Классификация гиперлипидемий

Классификация гиперлипидемий на основе характера липопротеи­нов плазмы, предложенная вначале Fredrickson, Levy и Lees [10], а впоследствии модифицированная ВОЗ [11], нашла наиболее широ­кое применение. Эта классификация будет использована и в дан­ной главе. Как показано в табл. 13—4, различают 6 типов повыше­ния уровня хиломикронов, ЛПОНП или ЛПНП в плазме. Хотя эта классификация резко облегчает отнесение повышения уровня ли­попротеинов определенного вида к той или иной категории, она не

Таблица 13—4. Классификация гиперлипидемий, основанная на концентрации липопротеинов

 

 

Примечание. По данным Fredrickson, Levy и Lees [10] и Комитета экспер­тов ВОЗ [11]. Н — в пределах нормы.

содержит никакой информации относительно этиологии имеющего­ся нарушения. Так, данный фенотип может служить отражением первичного генетического дефекта, но может возникать и вторич­но, будучи обусловленным различными сопутствующими состоя­ниями.

 

ВТОРИЧНЫЕ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

Пищевые

Из вторичных гиперлипидемий [12] (табл. 13—5) чаще всего встре­чаются связанные с диетой. Пищевой гиперхолестеринемией стра­дает более половины населения Америки; появляется она в ранние

Таблица 13—5. Первичные и вторичные гиперлипидемии

1. Первичные генетические

2. Вторичные диета — избыток холестерина, насыщенных жиров или калорий декомпенсированный диабет алкоголь гипотиреоз нефротический синдром гемодиализ и трансплантация почки закупорка желчных путей оральные контрацептивы дисглобулинемия; аутоиммунное заболевание гликогенозы порфирия

 

 

Рис. 13 — 4. Уровень холестерина в плазме как функция возраста у жи­телей США (1) и индейцев Тарахумара из Мехико (2).

периоды жизни, о чем свиде­тельствует гораздо более высо­кая концентрация холестерина в плазме американских детей по сравнению с практически здоро­выми детьми других этнических групп (например, индейцев пле­мени Тарахумара) (рис. 13—4). Этот вид гиперхолестеринемии сохраняется в течение всего детства и юности, а после завер­шения физического роста (в возрасте примерно 30 лет) при­обретает тенденцию к нараста­нию, достигая максимума у лил в возрасте 55—65 лет. У амери­канцев пищевая гипертригли­церидемия коррелирует с ожи­рением.

К факторам диеты, опреде­ляющим развитие данного вида вторичной гиперлипидемии, от­носятся содержание холестери­на в пище, общее потребление жира, насыщенных жиров и избыточная калорийность дие­ты. По разным причинам в раз­витии этого вида гиперлипидемии может играть роль и дефицит в продуктах питания нерафинированных углеводов, крахмала, во­локнистых компонентов и растительного белка. Связь каждого из этих компонентов пищи с уровнем холестерина в плазме будет проанализирована в разделе, посвященном диетическому ле­чению.

Диабет

Следующий по частоте вид вторичной гиперлипидемии встречается у больных диабетом. Гиперлипидемия у них может быть связана либо непосредственно с основным заболеванием, либо с предиабетическим состоянием; возможно также одновременное существова­ние у одного и того же больного двух независимых нарушений липидного и углеводного обмена. Больных диабетом с гиперлипи­демий можно объединить в следующие группы.

1. Диабет с кетоацидозом. В этом случае нарушается клиренс хиломикронов и ЛПОНП, что приводит к повышению уровня три­глицеридов и в меньшей степени холестерина в плазме, т. е. к фенотипу, характерному для гиперлипидемий IV или V типа. Лик­видация ацидоза с помощью инсулина быстро уменьшает степень гиперлипидемии и поскольку она преходяща, то не нуждается в долговременном лечении. Одной из причин гиперлипидемии при диабетическом ацидозе является снижение при недостаточности инсулина на клеточном уровне активности липопротеиновой липа­зы, обусловливающей клиренс триглицеридов из ЛПОНП и хило­микронов. При диабетическом ацидозе из-за чрезмерного повыше­ния уровня СЖК в крови, образующихся в процессе липолиза три­глицеридов жировой ткани, увеличивается также печеночная продукция ЛПОНП. При недостаточно компенсированном диабе­те концентрация СЖК всегда повышена (800—1600 мкэкв/л) и коррелирует с уровнем глюкозы в крови. Если из-за абсолютной или относительной недостаточности инсулина глюкоза не поступа­ет в клетки, то возникают эндокринные и биохимические наруше­ния, характерные для голодания. Триглицериды в клетках жиро­вой ткани подвергаются липолизу, и уровень СЖК в плазме резко повышается, что обеспечивает появление альтернативного источ­ника энергии для работающих клеток организма. Увеличение со­держания СЖК может способствовать повреждениям сосудов и агрегации тромбоцитов, хотя клиническое значение тенденции к тромбообразованию пока не ясно.

2. Вторая причина гиперлипидемии при диабете заключается в относительно недостаточной компенсации состояния больного. Обычно это наблюдают у тучных больных диабетом, начавшемся в зрелом возрасте. В основе гиперлипидемии этого вида лежит как дефицит инсулина на клеточном уровне с нарушением действия липопротеиновой липазы и торможением клиренса триглицеридов ЛПОНП, так и повышением продукции триглицеридов, чему спо­собствует высокая концентрация СЖК в плазме и избыточное по­требление калорий. Недавно проведенные исследования свидетель­ствуют также о повышении в этих случаях синтеза холестерина и его накопления в составе ЛПНП [13].

3. Третьей причиной гиперлипидемии, обусловленной в основ­ном гиперхолестеринемией, является типичная диета с высоким содержанием жира, большим количеством насыщенных жиров и холестерина и относительно низким содержанием углеводов, кото­рую все еще продолжают применять некоторые больные диабетом. Хотя такая диета с первых дней заболевания диабетом вызывает сдержанное отношение, тенденция к ограничению углеводов в диете и предпочтению диеты с высоким содержанием животного жира сохраняется. Это может привести к увеличению продукции и повышению уровня ЛПНП. Таким образом, биохимическая осно­ва выраженных атеросклеротических осложнений диабета все еще недостаточно осознается.

4. Четвертой причиной гиперлипидемии у больных диабетом является независимое существование первичных наследственных нарушений липидного обмена, из которых чаще всего встречается семейная гиперхолестеринемия II типа и гиперлипидемия IV типа. Поскольку как диабет, так и семейная гиперхолестеринемия ши­роко распространены, их сочетание у одного и того же человека не является редкостью.

Таким образом, у больных диабетом могут встречаться четыре нарушения липопротеинового обмена, при которых повышается содержание в плазме хиломикронов, ЛПОНП, ЛПНП и СЖК.

Гипотиреоз

Кроме диабета, наиболее частым эндокринным расстройством, со­провождающимся вторичной гиперлипидемией, является гипотиреоз. При этом состоянии может наблюдаться гиперлипидемия лю­бого типа, но чаще всего встречается повышенное содержание холестерина в плазме (до 2500—6000 мг/л) с сопутствующим по­вышением уровня триглицеридов или без него, т. е. гиперлипиде­мия IIа и IIб типа. Реже развивается гиперлипидемия IV, III и V типа. Ее степень обнаруживает прямую корреляцию с тяжестью гипотиреоза, и как было показано в одном исследовании [14], гипер­липидемия встречается только у больных с уровнем ТТГ более 40 мкЕД/мл и содержанием Т4 менее 35 мкг/л. Гипотиреоз может также развиться у больных с семейной гиперлипидемией, причем в этих случаях концентрация липидов в плазме повышается осо­бенно заметно. Действительно, у молодых больных с гетерозигот­ной формой семейной гиперхолестеринемии и гипотиреозом содер­жание липидов и проявление ксантоматоза могут достигать уров­ня, характерного для гомозиготной семейной гиперхолестеринемии.

К механизмам, определяющим гиперлипидемию при гипотиреозе, относятся торможение распада ЛПНП, снижение экскреции хо­лестерина и желчных кислот с желчью и уменьшение активности липопротеиновой липазы. Эти эффекты намного перевешивают влияние одновременного снижения биосинтеза холестерина.

Заместительное лечение тиреоидными гормонами особенно бла­гоприятно влияет на состояние липидного обмена. Содержание холестерина в плазме часто нормализуется через 3—6 нед после начала лечения полными заместительными дозами тироксина, при­чем уровень его начинает снижаться уже с первых дней лечения. Автор в своей практике с помощью обычных методов обследует всех больных с гиперлипидемией на гипотиреоз и рекомендует та­кой подход для того, чтобы не просмотреть заболевание, лечение которого дает обнадеживающие в плане гиперлипидемии резуль­таты.

Почечные заболевания

Гиперлипидемия при поражениях почек встречается весьма часто и может проявляться различными нарушениями обмена липидов и липопротеинов. Можно выделить три категории заболевания по­чек, при которых у больных появляется гиперлипидемия: уремия, когда больные подвергаются лечению гемодиализом; состояние после пересадки почки, когда больные получают иммунодепрессив­ные препараты (кортикостероиды и азатиоприн); нефротический синдром. Для больных, подвергающихся лечению гемодиализом, характерна гипертриглицеридемия с повышением уровня ЛПОНП, т. е. гиперлипидемия IV типа. У них уменьшается скорость очи­щения плазмы от триглицеридов, по-видимому, из-за снижения активности липопротеиновой липазы. У больных, перенесших пере­садку почки, чаще всего обнаруживается повышение уровня ЛПНП с гиперхолестеринемией, т. е. гиперлипидемия На типа, но нередко наблюдается и повышение уровня ЛПОНП и триглицери­дов с фенотипом IV или IIб. Иногда после пересадки отмечается и гиперлипидемия V типа. Хотя механизм этих нарушений не выяс­нен, но они связаны, по-видимому, с повышением аппетита, увели­чением массы тела и применением стероидов.

У больных с нефротическим синдромов часто выявляется сме­шанная форма гиперлипидемии с повышением уровня как холесте­рина, так и триглицеридов в плазме (чаще всего IIб типа). Гипер­липидемия обнаруживает некоторую связь с гипоальбуминемией, характерной для этого синдрома. Ремиссия нефроза всегда сопро­вождается нормализацией липидемии.

За последнее десятилетие в связи с широким применением гемодиализа и осуществлением программ трансплантации почек, а также увеличением продолжительности жизни больных с по­следними стадиями почечной патологии резко увеличилось число больных с почечной гиперлипидемией. Такие больные умирают в основном от ишемической болезни сердца. Часто обнаружива­ется также атеросклероз сонных артерий и аортоилеофеморальный атеросклероз, что придает особое значение проблеме лечения гиперлипидемии в этих случаях. Наши предварительные наблю­дения позволяют рекомендовать стандартные принципы диетиче­ского лечения больным с вторичной почечной гиперлипидемией, особенно перенесшим пересадку почки. Лекарственная терапия пока не вышла за пределы экспериментов.

Закупорка желчного протока

Нарушение оттока желчи постоянно сопровождается гиперлипи­демией, являющейся непременным спутником цирроза и атрезии желчных ходов, когда уровень холестерина в плазме нередко пре­вышает 15000 мг/л. Вследствие столь выраженной гиперлипиде­мии часто появляются ксантоматозные высыпания и бляшки. Менее выраженная гиперлипидемия может сопровождать и не­проходимость желчных путей другой этиологии, например обст­рукцию общего желчного протока камнем или опухолью.

Для желчной непроходимости характерно появление липопро­теинов X. Эти частицы обладают электрофоретической подвижно­стью b-липопротеинов, но отличаются от них тем, что содержат в своем составе в основном свободный холестерин и резко умень­шенное количество его эфиров. Хотя это и не определяют при обычном обследовании, но уровень фосфолипидов в плазме также значительно повышается, тогда как содержание триглицеридов увеличивается умеренно. Липопротеин Х может быть охаракте­ризован с помощью иммунологических методов, и его выявление служит указанием на непроходимость желчных путей.

Развитие этого вида гиперлипидемии связано с нарушением выведения желчных кислот и, вероятно, холестерина с желчью. Уровень желчных кислот в сыворотке повышается, а превраще­ние холестерина в желчные кислоты в печени тормозится. Актив­ность фермента ЛХАТ также снижается, что, вероятно, играет роль в снижении уровня эфиров холестерина в плазме. Появля­ются видоизмененные частицы ЛПВП, которые под электронным микроскопом имеют дискообразную, а не сферическую форму; считается, что такое изменение формы обусловлено сниженным содержанием эфиров холестерина. Хотя для облегчения зуда, ко­торым страдают больные, и снижения уровня липидов в плазме можно применять холестирамин, основные терапевтические уси­лия должны быть направлены на основную печеночную патоло­гию или непроходимость желчных путей.

Алкоголь

Частой причиной гиперлипидемий в западных странах служит чрезмерное потребление алкоголя [12]. Как будет видно из даль­нейшего, существуют значительные индивидуальные колебания реакции липидов плазмы на алкоголь, причем гиперлипидемия обычно IV типа развивается всего у 10% лиц, привычных к боль­шим дозам алкоголя. Встречается также сочетанное повышение содержания в плазме холестерина и триглицеридов (тип 116), равно как и более выраженная гипертриглицеридемия и V фено­тип гиперлипидемий. Последний чаще отмечается у больных хро­ническим алкоголизмом в периоды высокого потребления жира, что может вызывать панкреатит.

Механизм алкогольной гиперлипидемии сложен и отчасти свя­зан с калорийностью спирта. При приеме алкоголя во время еды степень и длительность алиментарной липемии увеличиваются, что обусловлено повышенной секрецией ЛПОНП, происходящей одно­временно с гиперхиломикронемией после еды и замедляющей кли­ренс частиц обоего вида. Будучи принятым натощак, алкоголь повышает синтез и секрецию ЛПОНП печенью, что определяет развитие гиперлипидемии IV типа. В основе таких нарушений лежит увеличение уровня НАД•Н, образующегося при метаболиз­ме этанола под действием алкогольдегидрогеназы, который угне­тает окисление СЖК и приводит к усилению синтеза триглице­ридов и ЛПОНП. Алкоголь может способствовать индукции микросомных ферментов печени, оказывая независимый стимулирую­щий эффект на синтез липопротеинов.