Изменения чувствительности к инсулину, вызываемые физической нагрузкой

У спортсменов (бегуны на длинные дистанции) реакция инсулина плазмы на внутривенную нагрузку глюкозой снижена, несмотря на нормальную толерантность к глюкозе. Это свидетельствует о повышении чувствительности организма к инсулину. Более пря­мое доказательство повышения чувствительности к инсулину было получено при исследовании с помощью методики фиксированного введения инсулина. Применение этого метода показало, что опос­редованное инсулином поглощение глюкозы у ранее нетренирован­ных здоровых лиц после 6-месячной тренировки увеличивается на 30%. Такое изменение чувствительности к инсулину происходит в отсутствие изменения массы тела и может объясняться увеличени­ем числа инсулиновых рецепторов [224].

Вопреки этим данным, клинически положительный эффект фи­зической тренировки на тканевую чувствительность к инсулину у больных диабетом показать нелегко. Отмечалось, что у больных с инсулинонезависимым диабетом 6—12-месячная тренировочная программа, проводимая в течение 6—12 мес, повышала толерант­ность к глюкозе, вводимой внутривенно, но не внутрь [225]. С дру­гой стороны, у больных с инсулинозависимым диабетом физиче­ская тренировка позволяла снизить дозу инсулина на 10— 18 ЕД/сут. Одновременно уменьшались гипергликемия и глюкозу­рия [226]. Вообще говоря, имеющиеся данные указывают на воз­можность повышения чувствительности организма к инсулину при повторных физических нагрузках, что обусловливает повышение глюкозотолерантности при диабете II типа и снижение потреб­ности в инсулине у больных инсулинозависимым диабетом (I тип).

Резюме

Эффекты физической нагрузки при диабете сложны и заключают­ся в остром влиянии на уровень глюкозы в крови и более длитель­ном действии на тканевую чувствительность к инсулину. Рабочая гипогликемия определяется подавлением инсулином продукции глюкозы печенью. Это осложнение можно исключить путем: 1) увеличения потребления углеводов перед физической нагруз­кой; 2) введения инсулина в неработающие участки тела; 3) в случае необходимости — снижения дозы инсулина. У больных с недостаточно компенсированным диабетом, находящихся в со­стоянии покоя, острая нагрузка может повышать, а не снижать уровень глюкозы в крови и кетогенез. Повторные нагрузки (физи­ческая тренировка) могут обусловливать увеличение тканевой чув­ствительности к инсулину, что выявляется, когда обследуемый находится в состоянии покоя. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что физическая нагрузка является полез­ным дополнением, а не заменителем правиль­ной компенсации уровня глюкозы в крови инсу­лином. Физическую нагрузку следует рассматривать как сред­ство снижения потребности в инсулине и улучшения гомеостаза глюкозы в условиях отсутствие противопоказаний со стороны сер­дечно-сосудистой системы. Современное состояние знаний, однако, не позволяет точно охарактеризовать физическую нагрузку в ка­честве компонента лечения больных диабетом.

ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ

Как уже было отмечено, даже в оптимальных условиях не удается достичь полной нормализации уровня глюкозы в крови обычными методами введения экзогенного инсулина. Понимание неадекват­ности существующих схем лечения в отношении ликвидации мета­болических нарушений и, что более важно, невозможности с их помощью предотвратить сосудистые и неврологические осложне­ния диабета обусловило поиски новых подходов к лечению. В на­стоящее время проводятся интенсивные исследования в трех на­правлениях: 1) трансплантация целой поджелудочной железы или островковых клеток; 2) разработка искусственных приспособлений, обеспечивающих автономное поступление инсулина в организм («искусственная поджелудочная: железа»); 3) применение агента, подавляющего секрецию глюкагона (соматостатин).

Трансплантация поджелудочной железы и островковых клеток

Пересадка целой поджелудочной железы осуществлена у сравни­тельно малого числа больных. Как правило, эта операция произво­дится в сочетании с трансплантацией почки, что позволяет обой­тись без дополнительного применения антидепрессантов. Помимо отторжения, главная проблема заключается в расхождении анас­томоза между трансплантированной петлей двенадцатиперстной кишки (которая необходима для дренирования экзокринных вы­делений) и кишечником реципиента. При альтернативном подходе накладывают анастомоз между петлей двенадцатиперстной кишки и мочеточником. Значение этого подхода ограничивается расхож­дением хирургического анастомоза, инфекцией и отторжением трансплантата.

Преимущество трансплантации островковых клеток заключа­ется в том, что отпадает необходимость дренирования экзокрин­ных выделений поджелудочной железы. Эффективность пересадки островков при различных формах экспериментального диабета бы­ла подтверждена опытами с изогенной трансплантацией. После успешной трансплантации у крыс наблюдалось также исчезнове­ние гистопатологических изменений в почечных клубочках [199]. Главной проблемой при этой форме лечения остается иммунологи­ческое отторжение трансплантата, что препятствует ее примене­нию в настоящее время при диабете у человека. Недавно прове­денные опыты показали, что инкубация островков в течение 1 нед при комнатной температуре может существенно уменьшить веро­ятность отторжения [227].