Семейная гиперхолестеринемия

Определение

Это состояние (синонимы: семейная ксантоматозная гиперхо­лестеринемия, липопротеинемия IIа и IIб типа, гипер-бета-липопротеинемия) характеризуется увеличением содержания ЛПНП, или b-липопротеинов, которые служат главными носителями холесте­рина и его эфиров в плазме. Следовательно, концентрация холестерина в плазме всегда в той или иной степени повышена, тогда как уровень триглицеридов обычно остается в пределах нормы или даже снижается (тип IIа), но в отдельных случаях может и повышаться (тип IIб). Причина гиперхолестеринемии связана с дефицитом клеточных рецепторов ЛПНП, что приводит к нару­шению процесса элиминации ЛПНП из плазмы. Для семейной гиперхолестеринемии больше, чем для всех других видов гипер­липидемии, характерны клинические признаки преждевременного развития атеросклероза и ишемической болезни сердца, а также появление бугорчатых ксантом на коже и сухожилиях [17].

Клинические проявления

Семейная гиперхолестеринемия встречается в любом возрасте и у лиц обоего пола. В некоторых случаях ее удается диагностиро­вать во внутриутробном периоде [25], если речь идет о гомозиготах, или путем анализа проб крови пуповины у многих гетерозигот. Основным клиническим проявлением этого состояния являются ксантоматозные отложения на коже и сухожилиях и резкое ускорение развития атеросклероза. У многих больных ишемическая болезнь сердца появляется в возрасте до 40 лет, а у гомозигот — даже в детстве.

 

 

Рис. 13—7. Ксантелазма у больного с семейной гиперхолестеринемией.

 

Ксантоматозные поражения, по всей вероятности, служат проявлением инфильтрации кожи и сухожилий ЛПНП с высо­ким содержанием холестерина и его эфиров. Эти узелковые бо­гатые липидами отложения вызывают легкую воспали­тельную реакцию тканей и сопровождаются накопле­нием коллагена.

Чаще всего ксантомы появляются на верхних и нижних веках, имеют вид желтоватых плоских об­разований, называемых ксантелазмой (рис.13—7). Ксантомы часто поражают сухожилия разгибателей пальцев рук (рис. 13—8, 13—9), а также сухожи­лия, прикрепляющиеся к отростку локтевой кости и надколеннику и сухожи­лие пяточной кости (рис. 13—10). Утолщение и уз-

 

Рис. 13 —8. Ксантомы на сухожилиях при семейной гипер­холестеринемии.

 

Рис. 13—9. Видсухожильных ксантом перед их удалением у больного с семейной гиперхо­лестеринемией.

ловатость сухожилий можно обнаружить при пальпаторном обсле­довании. В пораженных сухожилиях пяточной кости иногда появляются боли или болезненность при надавливании, обуслов­ленные их воспалением.

Появление и выраженность ксантом непосредственно связаны с продолжительностью и интенсивностью гиперхолестеринемии. У гомозигот ксантомы встречаются уже в ранние периоды жизни и даже в момент родов, тогда как у гетерозигот пальпируемые ксантомы развиваются гораздо позднее: в возрасте 30, 40 и 50 лет. При выраженной гиперхолестеринемии появляются бугорчатые и плоские ксантомы (узелковые или уплощенные желтоватые об­разования на коже). Они могут локализоваться на ладонных по­верхностях кистей, веках, ягодицах, вокруг сухожилий коленного сустава и пяточного сухожилия. Еще одним внешним проявле­нием тяжелой семейной гиперхолестеринемии может быть роговичная дуга, развивающаяся в возрасте до 35 лет, но у многих больных этот признак отсутствует. В большинстве случаев, одна­ко, отмечается длительный латентный период, когда, кроме ги­перхолестеринемии, заболевание клинически ничем не прояв­ляется.

Другим важным клиническим проявлением служит тяжелая и ранняя ишемическая болезнь сердца (ИБС). Гомозиготы при уровне холестерина в плазме от 6000 до 10000 мг/л обычно уми­рают от ИБС, не прожив и 20 лет. У гетерозигот ИБС часто раз­вивается в возрасте до 40 лет. Женщины с семейной гиперхолесте­ринемией обычно утрачивают свойственные им в период сохране­ния менструальной функции преимущества перед мужчинами в отношении развития ИБС.

При семейной гиперхолестеринемии часто наблюдаются и другие проявления атеросклероза, такие, как инсульт и пораже­ние периферических сосудов. У гомозигот, а в тяжелых случаях и у гетерозигот, нередко появляются ксантоматозные поражения аортального и митрального клапанов [17]. В таких случаях могут развиваться стеноз аорты и недостаточность митрального клапана.

 

 

Рис. 13—10. Ксантомы ахиллова сухожилия у больного с семейной ги­перхолестеринемией.

Эта форма гиперлипидемии не связана с ожирением, но если оно имеется, то может обусловливать одновременно легкую ги­пертриглицеридемию 116 фенотипа.