Исследование биопсийного материала 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Исследование биопсийного материала



Как уже отмечалось, у больных диабетом утолщается базальная мембрана в коже и мышцах, а также в органах, в которых прояв­ляются осложнения диабета — почечных клубочках и сетчатке (см. рис. 10—38). Доступность мышечной ткани для игольчатой биопсии позволила исследовать базальную мембрану капилляров у здо­ровых людей, у лиц, предрасположенных к заболеванию диабетом, но имеющих нормальную толерантность к глюкозе, и у больных диабетом при различной продолжительности явной гиперглике­мии. С помощью такого подхода Sipperstein и соавт. [183] обна­ружили электронно-микроскопические признаки утолщения ба­зальной мембраны у потомства обоих больных диабетом родителей (т. е. у лиц с предиабетом), хотя у обследуемых не было выявле­но нарушений глюкозотолерантности. В отличие от этого William-son и соавт. [184] показали, что утолщение базальной мембраны капилляров в мышцах у лиц с явным диабетом зависит от про­должительности гипергликемии. Кроме того, при исследовании пары однояйцевых близнецов, дискордантных по диабету, базаль­ная мембрана оказалась утолщенной у больного близнеца, но не была изменена у здорового [152]. Результаты обследования индей­цев Пима также свидетельствуют в пользу той точки зрения, что утолщение базальной мембраны мышечных капилляров появля­ется после развития явного диабета, а не опережает его [185].

Хорошо известно, что независимо от состояния базальной мем­браны мышечных капилляров клинические признаки поражения капилляров сетчатки и почечных клубочков зависят от длитель­ности течения диабета. Изучение биоптатов показало также, что гистологические изменения в почках отсутствуют в течение не менее 2 лет после развития инсулинозависимого диабета [153, 161]. Важные данные в пользу «метаболической» гипотезы полу­чены и при обследовании больных вторичным диабетом (хрони­ческий панкреатит), а также больных первичным диабетом, кото­рым была пересажена почка здорового донора, У больных хрони­ческим панкреатитом и вторичным диабетом наблюдали узелковый и диффузный гломерулосклероз [186], а в здоровых почках, транс­плантированных больным диабетом, гиалиноз артериол развивает­ся чаще, чем в почках, трансплантированных лицам, не страдаю­щим диабетом [165]. Аргументы, выдвигаемые против этих на­блюдений, заключаются в том, что гломерулопатия при вторичном диабете встречается достаточно редко, чтобы ее можно было упо­доблять той, которая сопровождает первичный диабет [187], и что гиалиноз артериол в трансплантированных почках не иден­тичен диабетическому гломерулосклерозу.

ИЗУЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА

Вторым подходом к решению вопроса о патогенезе осложнений диабета является изучение метаболизма в пораженных тканях (базальной мембране, периферических нервах). Такие исследо­вания направлены на поиски метаболического звена, связываю­щего инсулиновую недостаточность и/или гипергликемию с ослож­нениями диабета [188]. Beisswenger и Spiro [189] сообщили о большем содержании оксилизина и оксипролина, а также глюкозы и галактозы в базальной мембране капилляров у больных диабе­том (аутопсийный материал) по сравнению с таковым у лиц, не страдающих этим заболеванием. Поскольку повышенное содержа­ние глюкозы в гликопротеинах может изменять их форму и ха-

Рис. 10—44. Схематиче­ское изображение пред­полагаемого механизма, с помощью которого гипергликемия приводит к развитию диабетической нейропатии. а — шванновская клетка при нормальном уровне глюкозы и миоинозитола в плазме: б — то же при ги­пергликемии, которая обус­ловливает высокий уровень глюкозы в клетке, в силу чего накапливаются сорби­тол и фруктоза. В ответ на осмотический эффект на­копления сорбитола в клет­ку поступает вода. что при­водит к ее набуханию. По­казано также предполагае­мое конкурентное ингиби­рование (гипергликемией) транспорта миоинозитола в шванновскую клетку, что.приводит к ее обеднению миоинозитолом (по Cle­ments R. С. «Гг., Diabetes, 1979, 28, 604).

рактер упаковки, было выдвинуто предположение, согласно кото­рому избыточное отложение глюкозы может также изменять про­ницаемость мембраны и играть роль в патогенезе протеинурии. Кроме того, известно, что отложение глюкозы в базальной мембра­не не зависит от инсулина, в силу чего можно было бы ожидать, что оно увеличивается по мере повышения уровня глюкозы в крови. Несмотря на привлекательность таких представлений, в ряде последующих работ не удалось подтвердить факт увеличения со­держания глюкозы или оксилизина в базальной мембране почеч­ных клубочков у больных диабетом [153]. Причина такого рас­хождения результатов неясна.

Изучали также химический состав и синтез миелина в ткани периферических нервов у животных с экспериментально вызван­ным диабетом. Gabby и соавт. [13] обнаружили повышенное со­держание сорбитола в нервной ткани крыс с диабетом. Сорбитол представляет собой полигидроксилированный спирт (полиол), образующийся из глюкозы под действием фермента альдозоредуктазы (см. выше раздел «Углеводный обмен»). Этот фермент присут­ствует в нервной ткани и его активность не зависит от инсулина и не насыщается при повышенной концентрации глюкозы в крови. Осмотическая теория, предложенная Gabbay и соавт., заключается в том, что накопление сорбитола приводит к набуханию леммоцитов, в силу чего клетки погибают и демиелинизируются (рис. 10—44). Эту гипотезу подтверждают данные, свидетельствующие о сни­жении содержания сорбитола в нервной ткани под действием инсулинотерапии, а также о том, что ингибиторы альдозоредуктазы могут предупреждать накопление полиолов, как и замедление нервной проводимости у крыс, которым скармливают галактозу.

Однако предположение о набухании леммоцитов не нашло под­тверждения при изучении содержания воды в цитоплазматических элементах нервной ткани [155].

В отличие от сорбитола, количество которого увеличивалось, содержание миоинозитола (полиоловое производное циклогексана) у крыс с экспериментальным диабетом снижалось (см. рис. 10— 44). Потенциальное значение этих данных определяется тем, что восстановление содержания миоинозитола путем его добавления к диете восстанавливало скорость проведения возбуждения по нервам у животных с тяжелым диабетом до нормы [190]. Однако при легкой форме диабета у животных содержание миоинозитола в нервах оставалось нормальным, а его добавка к корму не улуч­шала нервной проводимости. Кроме того, ограниченные данные в отношении человека не подтверждают ни уменьшения содержания миоинозитола в нервной ткани (материал аутопсии), ни законо­мерного клинического эффекта миоинозитола, получаемого с про­дуктами питания больными с нейропатией [155]. Интересно, что данные о повышении тканевого уровня миоинозитола привлека­лись для объяснения патогенеза и уремической нейропатии.

При диабете в нервах отмечались также изменения в содержа­нии и синтезе миелина. Хотя химический состав миелина остается неизмененным, его общее количество у животных с эксперимен­тальным диабетом снижено. Кроме того, уменьшается и включе­ние лейцина в белки миелина, причем при добавлении инсулина in vitro оно увеличивается [191].

К патогенезу осложнений диабета может иметь отношение и тот факт, что у больных диабетом увеличивается количество гли­козилированного гемоглобина (см. выше) [147]. Гликозилирован­ные гемоглобины (гемоглобины A, A1b и A1c) представляют со­бой отрицательно заряженные минорные компоненты гемоглобина. Они отличаются от гемоглобина А присутствием глюкозы или глюкозофосфата, присоединенных к валину на аминоконце b-цeпи так, что появляется основание Шиффа, которое подвергается пере­группировке Амадори с образованием более стабильной кетоаминной связи (Рис. 10—45). Реакция конденсации глюкозы с остатком валина протекает без участия ферментов и зависит от окружающей концентрации глюкозы. Так, при недостаточно компенсированном. диабете общее содержание гемоглобина A1 превышает 12%, тогда как у здоровых лиц и у больных диабетом с менее выраженной гипергликемией его урвень обычно не достигает 6% [148, 149].. Особого упоминания заслуживают данные, свидетельствующие о том, что гликозилирование гемоглобина не ограничивается аминоконцом b-цепи, а захватывает и эпсилон-аминогруппу нескольких лизиновых остатков как a-, так и b-цепи [149]. Кроме того, лизиновые остатки в хрусталике при инкубации его с повышенными концентрациями глюкозы или глюкозо-6-фосфата также подвергаются, неферментативному гликозилированию [192а]. Таким образом, от­носительная неспецифичность мест гликозилирования позволяет предположить существование более общего феномена, который заключается в том, что гипергликемия обусловливает постсинте-

 

Рис. 10—45. Химические реакции, приводящие к неферментативному пре­вращению гемоглобина А (НbА) в гликозилированный HbA1c. В первой реакции аминоконцевая (валин) аминогруппа b-цепи НbА конденсируется с глюкозой, образуя основание Шиффа. Затем оно подвергается перегруп­пировке Амадори с образованием более стабильного кетоамина HbA. тическую модификацию различных белков, включающих, возможно, белки базальной мембраны и миелина периферических нервов.

Против этих многочисленныхданных, свидетельствующих о химических изменениях в инсулинонезависимых тканях, говорит отсутствие прямых доказательств причинно-следственной связи между этими нарушениями и развитием микроангиопатии или нейропатии [182].

Еще одним метаболическим механизмом, с помощью которого дефицит инсулина мог бы обусловливать развитие осложнений диабета, является нарушение секреции гормона роста. У больных при недостаточной компенсации диабета в покое и даже при сред­ней степени компенсации при физической нагрузке наблюдается гиперсекреция гормона роста. При нормализации гомеостаза глю­козы с помощью инсулина эти изменения исчезают [130]. Merimee [192b] обнаружил, что у карликов с дефицитом гормона роста и сосуществующим диабетом не развивается ни микроангиопатия,. ни нейропатия, несмотря на гипергликемию. Учитывая, однако, этиологическую гетерогенность диабета [110—112], неясно, сам ли по себе дефицит гормона роста или какие-либо другие генети­ческие факторы оказывают у больных диабетом карликов защит­ное действие в отношении хронических осложнений этого забо­левания.

ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Главный вывод из «метаболической» гипотезы заключается в том, что лечение диабета, приводящее к нормализации содержания глюкозы в крови, должно предотвращать сосудистые и неврологи­ческие осложнения. К сожалению, данные, полученные при обсле­довании больных диабетом, недостаточно четки. Обзор ретроспек­тивных исследований зависимости между «контролем» гликемии и осложнениями диабета не сумел выявить четкого положительного эффекта «жесткого контроля» [193]. Более позднее проспективное исследование, имеющее целью показать положительный эффект дробных инъекций суточной дозы инсулина в отношении профи­лактики ретинопатии, не успело завершиться, как уже было под­вергнуто критике со стороны других исследователей [194].

Однако невозможность обнаружить постоянный положитель­ный эффект «жесткого контроля» гликемии в отношении профи­лактики осложнений диабета еще не обязательно говорит против существования причинно-следственной связи между гиперглике­мией и этими осложнениями. В настоящее время известно, что уровень глюкозы в плазме здоровых лиц крайне жестко регули­руемый параметр, колебания которого в течение суток редко выхо­дят за пределы 700—1200 мг/л [195]. В то же время даже в са­мых лучших условиях обычное или даже дробное введение инсу­лина не снижает среднюю суточную концентрацию глюкозы в плазме или ее колебания до нормальных значений [196, 197]. В связи с этим невозможность предупредить развитие осложне­ний при диабете может отражать неадекватность принятого в на­стоящее время лечения, а не неотвратимость прогрессирования генетически обусловленных нарушений в кровеносных сосудах и нервах.

При изучении влияния инсулинотерапии на осложнения у эк­спериментальных животных с диабетом получают более постоян­ные результаты, но соответствие этих осложнений микроангиопа­тии и нейропатии у человека не доказано. У собак с аллоксановым диабетом инсулинотерапия уменьшает частоту ретинопатии [198]. Кроме того, поражения почечных клубочков у крыс со стрептозотоциновым диабетом подвергаются обратному развитию после трансплантации островковых клеток [199]. Однако исходные из­менения (до трансплантации) заключаются главным образом в отложении иммуноглобулинов, а не в специфическом утолщении базальной мембраны, наблюдаемом при диабетической нефропа­тии у человека. После инсулинотерапии у животных с диабетом улучшается и нервная проводимость [155]. Однако поскольку у таких животных отсутствуют неврологические нарушения, сравни­мые с диабетической полинейропатией у человека, значение этих данных остается неясным.

РЕЗЮМЕ

Подводя итог, можно считать, что микрососудистые изменения в сетчатке и почках развиваются после (по меньшей мере, через 2 года), а не до развития явного сахарного диабета. Аналогичные изменения появляются при вторичном диабете и, возможно, в нор­мальных почках, пересаженных больным диабетом. Разнообразные биохимические изменения, в том числе неферментативное глико­зилирование и изменение обмена полиолов, могут являться мета­болическим звеном, связывающим инсулиновую недостаточность и/или гипергликемию, с одной стороны, и вторичное развитие осложнений диабета, с другой. Тем не менее окончательное доказа­тельство роли именно метаболических, а не генетических факто­ров в патогенезе осложнений диабета отсутствует. Действительно, обе гипотезы, вероятно, не исключают друг друга. При инсулинозависимом диабете (I тип), продолжающемся в течение 25— 30 лет, Knowles [200] обнаружил прогрессивное увеличение числа случаев микроангиопатии, достигающее максимума распростра­ненности в 80%. Те 20% больных, у которых это осложнение от­сутствовало, не отличались от остальных по степени компенсации диабета, но могли отличаться от них по гаплотипу HLA [110, 114]. У этих больных, вероятно, отсутствует какой-то генетический ком­понент, необходимый для развития осложнений, или, наоборот, присутствует какой-то генетический компонент, обусловливающий «защиту» от этих осложнений. У остальных же 80% больных ме­таболические изменения, такие, как гипергликемия и/или другие последствия инсулиновой недостаточности, могут играть роль не­обходимого 1-го этапа клинической экспрессии их генетической предрасположенности к развитию микроангиопатии и нейропатии. К сожалению, нельзя заранее определить больных, обладающих «защитой» от осложнений. В свете современных знаний позиция в отношении лечения должна заключаться в стремлении к макси­мально возможному восстановлению нормальной метаболической среды без риска развития гипогликемии или нарушения психосо­циальной адаптации.

СМЕРТНОСТЬ

За последние 50—60 лет произошло резкое изменение ожидаемой продолжительности жизни, а также причин смерти у больных диабетом. В доинсулиновую эру больные с инсулинозависимым диабетом редко жили больше нескольких месяцев или лет после установления диагноза, а смерть более чем в 40% случаев насту­пала от диабетического кетоацидоза. В настоящее время на долю кетоацидоза и гиперосмолярной комы приходится только 1 % случаев смерти больных диабетом. Главной причиной смерти является почечная недостаточность (особенно при инсулинозависимом диабете I типа) и. поражение коронарных артерий (особенно при инсулинонезависимом диабете II типа).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных диабетом имеет целью: 1) нормализовать угле­водный, жировой и белковый обмен; 2) профилактику хроничес­ких осложнений (например, микроангиопатии, нейропатии); 3) обеспечить нормальную психосоциальную адаптацию больного; 4) исключить гипогликемию или другие осложнения лечения. Не­смотря на то что опыт применения инсулинотерапии насчитывает 60 лет, эти цели в своем полном объеме остаются недостижимыми и в настоящее время. Тем не менее правильное применение инсу­лина, диеты, физической нагрузки и, когда необходимо, сульфонилмочевинных препаратов может облегчить симптоматику и зна­чительно улучшать метаболическую среду у большинства больных.

В основе всех видов лечения диабета лежит представление о нарушении равновесия между содержанием эндогенного инсулина (т. е. секрецией b-клеток) и количеством инсулина, которое не­обходимо тканям-мишеням для поддержания нормальной утили­зации и мобилизации глюкозы, жира и белка. Нормализация этих метаболических процессов требует приведения в соответствие-«предложения и спроса» инсулина. У больных с инсулинонезависимым диабетом (II тип), из которых у 80% (или более) отмеча­ются ожирение и инсулинорезистентность, потребность в инсулине-увеличивается на фоне сниженной (но неисчерпанной) секре­торной способности b-клеток. Лечение в этих случаях направлено-на снижение потребности в инсулине путем назначения низкока­лорийной диеты для уменьшения массы тела. Если диетические-мероприятия не приводят к успеху или недостаточны, в ограничен­ном числе случаев может оказаться полезной стимуляция эндо­генной секреции инсулина с помощью препаратов сульфонилмочевины. В отличие от этого у больных с инсулинозависимым,. склонным к кетозу, диабетом I типа без ожирения отмечается аб­солютная недостаточность инсулина, не поддающаяся коррекции при введении сульфонилмочевины или существенно не смягчаю щаяся диетическими мероприятиями. У таких больных крае­угольным камнем лечения служит инсулинотерапия.

Лечение различных осложнений диабета (например, фотокоа­гуляция при ретинопатии, гемодиализ при почечной недостаточ­ности) рассматривалось выше.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Из всех больных диабетом только 15—25% нуждаются в инсули­нотерапии. К этой категории относятся: 1) больные инсулиноза­висимым, склонным к кетозу, диабетом (I тип) независимо от возраста начала заболевания; 2) больные инсулинонезависимым диабетом взрослых (II тип) с гипергликемией, не поддающейся коррекции при соблюдении диеты и/или при введении препаратов сульфонилмочевины; 3) больные инсулинонезависимым диабетом в периоды интеркуррентных «стрессов» (например, хирургическое вмешательство, острые воспалительные заболевания и др.), при которых наблюдается транзиторное снижение метаболизма. Пра­вильное лечение всех этих больных требует детального знания имеющихся препаратов инсулина, а также индивидуального под­хода, соответствующего метаболическим, психическим и социаль­ным нуждам больного.

Препараты инсулина

Наиболее широко применяющимися препаратами инсулина явля­ются препараты промежуточного срока действия — изофан (NPH) и инсулин-ленте, а также быстродействующие — обычный

Таблица 10—16. Препараты инсулина

Препарат инсулина Действие Макси­мум актив­ности, ч Дли­тель­ность дейст­вия, ч Буфер Белок
Обычный (ней­тральный) Быстрое 1—3 5—7
Семиленте То же 3—4 10—16 Ацетатный
NPH Промежуточное 6—14 18—28 Фосфатный Протамин
Ленте То же 6—14 18—28 Ацетатный
Ультраленте Пролонгирован­ное 18—24 30—4С То же    

 

и семиленте (табл. 10—16). Кроме того, для продления эффекта инсулина-ленте иногда применяют длительно действующий пре­парат — ультраленте. Эти препараты инсулина, применяемые по­рознь или в комбинации, обычно обеспечивают нужды практически всех больных инсулинозависимым диабетом. Протамин-цинк-ин­сулин и глобин-инсулин, которые все еще имеются в продаже, в современной клинической практике используются реже. Каждый из этих препаратов инсулина представляет собой смесь свиного и бычьего инсулина, хотя для применения в определенных слу­чаях (см. ниже, разделы «Аллергия к инсулину», «Инсулиноре­зистентность») имеются также инсулины одного биологического вида (например, чистый свиной или чистый бычий инсулин).

Совершенствование промышленного производства инсулина за последние 10 лет увеличило чистоту различных его препаратов [201]. «Монопиковым» инсулином называют инсулин, который при гель-хроматографии дает в основном один пик. Такой инсулин имеет 98% чистоту и содержит меньшее количество макромолеку­лярных соединений (например, проинсулин), чем препараты, по­ступавшие в продажу раньше. В настоящее время достигается еще большая степень чистоты препаратов инсулина, имеющихся в продаже. Монокомпонентный инсулин — это инсулин, подверг­шийся дальнейшей очистке с помощью хроматографии на DEAE-целлюлозе, обеспечивающей удаление всех, за исключением лишь мельчайших, количеств макромолекулярного материала, что по­зволяет достичь 99% чистоты и более. Преимущества монокомпо­нентного инсулина проявляются обычно только у больных с аллергией к инсулину или липоатрофией (см. ниже).

Приблизительные данные о проявлении активности применяе­мых в настоящее время препаратов инсулина приведены в табл. 10—16. Хотя эти данные характерны для большинства боль­ных диабетом, у некоторых из них нередко отмечаются более мед­ленное начало и большая продолжительность действия того или иного препарата, чем следовало бы ожидать. Отчасти это объяс­няется появлением антител к инсулину. Таким образом, показате­ли активности отдельного препарата во времени следует оценивать индивидуально. Кроме того, продолжительность действия инсули­на должна зависеть от вводимой дозы. Чем большие количества инсулина вводят, тем длительнее поддерживается его критический уровень, необходимый для стимуляции метаболизма глюкозы в об­ласти рецепторов.

Быстродействующую форму инсулина — обычный инсулин (кристаллы цинк-инсулина в прозрачном растворе) до недавнего времени готовили в виде кислого раствора (рН 2,8—3,5), обеспе­чивающего стабильность гормона. Однако усовершенствование технологии производства позволило получить нейтральный обыч­ный инсулин (обычный инсулин без буфера с нейтральным рН), обладающий повышенной стабильностью и обеспечивающий боль­шую гибкость применения смесей с инсулинами промежуточного срока действия. После подкожной инъекции нейтрального обыч­ного инсулина максимальный гипогликемический эффект (и мак­симальный уровень иммунореактивного инсулина в сыворотке) наблюдают через 1—3 ч, а возраст уровня глюкозы в крови к ис­ходному—через 5—7 ч. Динамика активности инсулина-семиленте сходна с таковой обычного инсулина, хотя срок наступления его максимального действия (через 3—4 ч) и продолжительность действия несколько больше. Инсулин-семиленте состоит из мик­рокристаллов цинк-инсулина в ацетатном буфере. Именно микро­кристаллическая структура определяет быстрое всасывание этого препарата. Поскольку поддержание компенсации метаболизма при применении только инсулина короткого действия требует частых инъекций в течение суток, инсулинотерапию почти всегда прово­дят с использованием препаратов более длительного действия.

Потребность в практических равномерно поступающих в орга­низм препаратах инсулина привела Хагедорна к созданию смесей обычного и протамин-цинк-инсулина в стехиометрических соот­ношениях, что обеспечивает присутствие инсулина в крови но только в течение дня, но и достаточную его концентрацию ночью, т. е. профилактику развития тяжелой гипергликемии натощак в ранние утренние часы. Этот препарат — NPH-инсулин обнару­живает максимальную активность через 6—14 ч после введения. В отличие от протамин-цинк-инсулина его можно смешивать с обычным инсулином без замедления эффекта последнего.

Общей особенностью препаратов группы ленте служит то, что их готовят на ацетатном (а не фосфатном) буфере. Инсулин-ленте обладает точно такой же временной динамикой действия, что и NPH-инсулин, и аналогичными преимуществами в плане возмож­ности смешивания с быстро действующим инсулином. Инсулин-ленте представляет собой смесь быстродействующего инсулина-семиленте (30%) и длительно действующего инсулина-ультраленте (70%). Замедленное всасывание и действие инсулина-ультраленте определяются его крупнокристаллической природой, обус­ловленной тщательной «подгонкой» рН при изготовлении. Реакцию на инсулин-ленте можно сделать более длительной, добавив к нему препарат ультраленте; можно также усилить его ранний эффект, добавив обычный инсулин или инсулин-семиленте. Хотя инсулин-ленте теоретически обладает преимуществом, поскольку не содер­жит чужеродного белка (протамин), практическое значение этого не доказано.

Хотя инсулины промежуточного срока действия обычно могут предотвращать выраженную гипергликемию на протяжении боль-щей части дня, максимум их активности не совпадает с увеличе­нием содержания глюкозы в крови, наступающим после еды, и тем самым у большинства больных они не обеспечивают полной ликвидации гипергликемии после еды. У некоторых больных ре­гуляцию уровня глюкозы в крови можно улучшить с помощью.смесей инсулинов (быстродействующий инсулин с инсулином промежуточного срока действия) или дробления доз комбиниро­ванных препаратов (утренняя и вечерняя дозы, каждая из кото­рых содержит смесь инсулинов промежуточного и быстрого дей­ствия). Несмотря на все эти возможные комбинации, достичь нор­мализации уровня глюкозы в крови на всем протяжении суток удается редко, разве только у больных с минимальными прояв­лениями диабета.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; просмотров: 131; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.90.236.179 (0.031 с.)