Резюме в отношении этиологических факторов

Как с этиологической, так и с клинической точки зрения диабет не является единой нозологической формой. При диабете I типа генетическая предрасположенность, связанная с системой HLA, имеет определенное значение, но может оказаться недостаточной для того, чтобы обусловить развитие заболевания. Большую роль играют, вероятно, приобретенные факторы, такие, как вирусная инфекция и/или аутоиммунные процессы. Однако эти факторы могут вызвать диабет только у генетически предрасположенных

 

 

Тис. 10—29. Этиологические факторы при диабете: а) I типа (инсулинозависимый) и б) II типа (инсулинонезависимый). При диабете I типа необ­ходимы генетическая предрасположенность (которая часто связана с си­стемой HLA) и некоторые приобретенные факторы внешней среды. Послед­ние могут быть представлены вирусной инфекцией, которая либо непосред­ственно, либо через аутоиммунную реакцию приводит к повреждению и гибели b-клеток. При диабете II типа генетические факторы имеют еще большее значение. Генетическая предрасположенность обусловливает секре­торную недостаточность b-клеток и/или резистентность к инсулину, которая усиливается при ожирении (развивающемся в 80% случаев) и приводит к абсолютному или относительному дефициту инсулина. лиц. Можно постулировать такую последовательность событий-у генетически предрасположенных лиц вирусная инфекция «за­пускает» аутоиммунный процесс, приводящий к повреждению b-клеток (рис. 10-29). При диабете II типа наследственность играет большую роль. В этом случае наиболее частой причиной клинического проявления недостаточности инсулина является ожирение, которое увеличивает потребность в его секреции генетически неполноценными b-клетками (см. рис. 10—29).

ПАТОГЕНЕЗ

Важнейшая роль недостаточности внутрисекреторной функции поджелудочной железы в патогенезе диабета была доказана еще исследованиями Минковского на панкреатэктомированных живот­ных и последующим открытием инсулина Бантингом и Бестом. Однако последующая демонстрация гипергликемических эффек­тов гормона роста и глюкокортикоидов и позднее интерес к глю­кагону позволили предположить участие и других гормонов. Кро­ме того, в развитии диабета II типа играют роль и изменения тканевой чувствительности к инсулину (инсулинорезистентность). Имеющиеся данные отчетливо указывают на недостаточность сек­реции инсулина как на основной патогенетический фактор при диабете I типа. Избыток глюкагона может усиливать эффекты недостаточности инсулина у таких больных. При диабете II типа секреция инсулина имеет неоднородный характер. Чаще всего встречается недостаточная секреция инсулина. Однако у неко­торых больных резистентность к инсулину может играть более важную роль, чем недостаточность его секреции.

СЕКРЕЦИЯ ИНСУЛИНА

Разработка радиоиммунологического метода определения уровня инсулина в плазме обеспечила возможность непосредственной оценки количества циркулирующего гормона при различных диа-

 

Рис. 10—30. Изменение иммунореактивности С-пептида (1) или лечении выраженной гипергликемии при диабете I типа (а) и в ответ на пероральную нагрузку глюкозой (2) в период ремиссии (б)

Прерывистая линия отражает нижнюю границу чувствительности метода определения С-пептида. Данные свидетельствуют об отсутствии эндогенной секреции инсулина у больных диабетом I типа с усмеренной или резко выраженной гипергликемией (а). В транзиторной фазе ремиссии наблюдается восстановление секреции инсулина (б).

 

Рис. 10—31. Реакция инсулина плазмы на «диабетический» уровень глюко­зы в крови (создаваемый внутривенным введением глюкозы) у здоровых лиц (а) без ожирения (1) и с ожирением (2) и у больных диабетом (б) без ожирения (1) и с ожирением (2) (по Perley M., Kipnis D. M., J. Clin. Invest. 1967,46, 1954). бетических состояниях. При диабете I типа, характеризующемся склонностью к кетозу, легко показать абсолютную недостаточность инсулина. Этот дефект секреции инсулина затрагивает как ран­нюю, так и позднюю фазы высвобождения гормона. У детей со свежевыявленным диабетом I типа часто наблюдается транзи­торная ремиссия заболевания — так называемая фаза медового месяца, связанная с восстановлением секреции инсулина [30] (рис. 10—30). В конце концов наступает необратимое прекраще­ние его секреции и возобновляется гипергликемия. Тем не менее дефект секреции инсулина при диабете I типа, как правило,, не означает полной недостаточности функции b-клеток. При ис­следованиях, в которых определяли уровень С-пептида, обнару­жили признаки остаточной секреции инсулина у получающих гормон больных с давно развившимся диабетом. На самом деле, сохраняющаяся эндогенная секреция инсулина может являться основным условием легкости, с которой гликемию удается регу­лировать путем экзогенного введения гормона [121].

При диабете II типа изменения секреции инсулина менее закономерны, но ее снижение никогда не достигает столь резкой степени, которая характерна для больных диабетом I типа. Первые сообщения о том, что концентрация инсулина при диабете II типа равнима с таковой у здоровых лиц, свидетельствовала о нарушении действия, а не секреции инсулина. Однако в этих исследованиях не учитывалось значение ожирения и гликемии [122]. При сравнении больных диабетом II типа (большинство из которых страдают ожирением) со здоровыми лицами с той же массой тела выявляют снижение секреции инсулина у боль­ных, особенно в ранней ее фазе (рис. 10—31). Кроме того, при воспроизведении у здоровых лиц гипергликемической сахарной кривой, характерной для таких больных, реакция инсулина у них явно превышает реакцию у больных. Таким образом, кажу­щаяся гиперинсулинемия у большинства больных диабетом II ти­па обусловлена либо ожирением, либо запаздыванием раннего выброса инсулина, что приводит к гипергликемии и вторичному повышению уровня инсулина на поздних стадиях глюкозотолерантного теста. Однако характер секреции инсулина у больных. диабетом II типа без ожирения неоднороден. У некоторых боль­ных без ожирения на фоне гипергликемии наблюдается значи­тельное увеличение инсулиновой реакции [110, 123] (рис. 10—32). У таких больных более важным патогенетическим фактором яв­ляется инсулинорезистентность (см. далее).

 

 

Рис. 10—32. Гетерогенность инсулиновой реакции на пероральную нагрузку глюкозой у больных инсулинонезависимым (тип II) диабетом.

Слева: 1—уровень глюкозы в плазме у больных диабетом в возрасте 18—25 лет (в среднем 22 года); 2 — у здоровых лиц в возрасте 18—25 лет (в среднем 22,3 го­да); справа: два типа реакции: гипер- (1) и гипоинсулинемическая (3) у больных после нагрузки глюкозой (по Fajans S. S., Diabetes, 1978, 27, 1112).

 

Что касается механизма снижения секреции инсулина, на­блюдаемого у большинства больных диабетом II типа, то пред­полагается нарушение распознавания и/или метаболизма глюкозы. без иных дефектов секреторного процесса в b-клетках. Указания ни подобное нарушение получены в исследованиях, обнаружив­ших исчезновение ранней острой фазы секреции инсулина в от­вет на стимуляцию глюкозой, несмотря на сохранение нормаль­ного секреторного ответа на изопротеренол (изадрин), секретин и аргинин [124]. Снижение глюкозозависимой секреции инсулина может опосредоваться адренергической нервной системой, о чем свидетельствует благоприятный эффект a-адренергической бло­кады и введения индометацина — ингибитора синтеза простаглан­динов [51]. Хотя гормоны желудочно-кишечного тракта, особенно ЖИП, могут служить секретогонами инсулина, у больных диабе­том II типа наблюдалось повышение, а не снижение их уровня [44].

 

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ИНСУЛИНУ

Одновременное существование гипер- или нормогликемии и повышенного уровня инсулина в плазме свидетельствует о сниже­нии чувствительности к инсулину, или инсулинорезистентности. Более прямым доказательством инсулинорезистентности является? снижение эффективности экзогенного инсулина в отношении сти­муляции поглощения глюкозы различными тканями-мишенями in vivo [72]. По этим критериям ожирение наверняка чаще всего встречается у человека с инсулинорезистентным состоянием. Его сочетание с диабетом II типа в 80% случаев и более подчерки­вает значение ожирения в проявлении метаболических послед­ствий врожденной недостаточности функции b-клеток (см.. рис. 10-29).

У некоторых больных диабетом II типа гиперинсулинемия на фоне гипергликемии реггистрируется даже в отсутствие ожирения [123]. Дальнейшее доказательство инсулинорезистентности у таких больных было получено в исследованиях, в которых опре­деляли реакцию на экзогенный инсулин. Reaven и соавт. [123] разработали методику сравнения влияний гиперинсулинемии на поглощение глюкозы у здоровых лиц и у больных диабетом II ти­па. Согласно методике этих авторов, эндогенная секреция инсу­лина подавляется путем сочетанной инфузии адреналина и про­пранолола (анаприлин). Инсулин вводят со скоростью 80 мЕД/мин, а глюкозу — со скоростью 6 мг/кг в 1 мин. После

 

Рис. 10—33. Гетерогенность тканевой чувствительности к инсулину при инсулинонезависимом (тип II) диа­бете взрослых (ДВ). Чувствитель­ность к инсулину определяли по скорости опосредованного инсули­ном метаболизма глюкозы в услови­ях физиологической гиперинсулине­мии, создаваемой с помощью мето­дики фиксированного введения инсу­лина. Примерно у половины боль­ных диабетом обнаружено сниже­ние чувствительности к инсулину по сравнению со здоровыми лицами (по DeFronzo R. et al.. J. Clin. Invest., 1979, 63, 939). установления близких постоянных концентраций инсулина в плаз­ме постоянный уровень глюкозы в плазме служит показателем инсулинорезистентности: чем он выше, тем больше инсулиноре­зистентность. У здоровых лиц эти исследователи обнаружили по­стоянный уровень глюкозы в плазме, равный приблизительно 1250 мг/л, тогда как у больных диабетом II типа (инсулинонеза­висимым) он колебался от 2000 до 3500 мг/л. Альтернативным подходом, позволяющим избежать необходимости инфузии адре­налина и пропранолола (анаприлин) (агенты, которые сами по себе могут менять чувствительность к инсулину), служит мето­дика «фиксированного введения инсулина». По этой методике осуществляют инфузию инсулина в физиологических дозах, а эугликемию поддерживают с помощью инфузии глюкозы с раз­ной скоростью. Поскольку вся вводимая глюкоза должна мета­болизироваться, скорость ее инфузии является показателем опо­средованного инсулином поглощения глюкозы. С помощью этой методики DeFronzo и соавт. [125] обнаружили 30—40% снижение чувствительности к инсулину при диабете II типа. Однако ана­лиз индивидуальных реакций выявил гетерогенность чувствитель­ности к инсулину при этом заболевании. Тканевая реактивность до отношению к инсулину снижена примерно у половины боль­ных, тогда как у остальных она остается в пределах нормы (рис. 10-33).