Нарушение равновесия между субстратами и гормонами

Стрессорная гипергликемия

Гормональная реакция, характерная для острой потребности в энергетических субстратах (снижение уровня инсулина, повыше­ние уровня глюкагона, катехоламинов, кортизола и гормона рос­та), иногда наблюдается и в отсутствие голодания, физической нагрузки или гипогликемии. У больных с различными видами стресса (обширные ожоги тела, сложные переломы, сепсис и др.) часто отмечают повышение уровня контррегуляторных гормонов и низкую концентрацию инсулина в плазме. В отсутствие стиму­лов к утилизации глюкозы (например, работа) такие гормональ­ные нарушения обусловливают повышение уровня сахара в кро­ви («стрессорная гипергликемия»). Этот феномен определяется избыточной продукцией, а также снижением утилизации глюко­зы и является следствием синергического взаимодействия различ­ных контррегуляторных гормонов [95, 104]. Так, если глюкагон, адреналин или кортизол при изолированном повышении их уров­ня вызывают лишь небольшое повышение содержания глюкозы в крови, то эффект мультигормональной реакции значительно превышает сумму их изолированных воздействий (рис. 10—27). В основе синергизма лежит тот факт, что, хотя кортизол сам по себе слабо влияет на продукцию глюкозы, он превращает крат­ковременные печеночные эффекты повышенного уровня глюкаго­на и адреналина в стойкую гиперпродукцию глюкозы. Кроме того, адреналин, угнетая секрецию инсулина и обладая антагонистиче­скими свойствами по отношению к инсулину, увеличивает гипер­гликемическую реакцию путем торможения утилизации глюкозы. Если уровень инсулина уже снижен, что бывает при диабете, эффект такой мультигормональной реакции заключается в усу­гублении диабетического состояния.

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Вероятно, наиболее раннее упоминание о сахарном диабете [109] содержится в сочинениях, приписываемых древнему автору Hin­du Susruta (600 лет до н. э.): «Когда врач находит у больного сладкую мочу, он считает, что болезнь неизлечима». Более по-

 

Рис. 10—27. Синергические эффекты кортизола, глюкагона и адреналина в повышении уровня глюкозы в плазме, стимуляции продукции глюкозы и снижении ее клиренса. Гипергликемическая реакция на одновременную инфузию всех трех гормонов (1) намного превышает простую сумму реак­ций на эти гормоны, вводимые порознь, на любую комбинацию двух гормо­нов (2) или один гормон (3). Развитие «стрессорной гипергликемии» яв­ляется следствием гормонального синергизма, в котором участвует и гор­мон роста (по Eigler N. et al., J. Clin. Invest., 1979, 03, 114). дробное клиническое описание, включающее упоминание об «истаивании плоти в мочу», выраженной жажде и повышенном мо­чеотделении, содержится в трудах Aretaeus из Каппадокии (81— 138 гг. н. э.).

Что касается патогенеза диабета, то еще в 1682 г. Brunner отметил, что частичное удаление поджелудочной железы у собак приводит к тому, что животные начинают много пить и обильно мочиться. В 1877 г. Lancereaux на основании обследования двух больных предположил существование причинно-следственной свя­зи между повреждением поджелудочной железы и диабетом у человека. Однако только Минковский в 1889 г. показал, что уда­ление поджелудочной железы вызывает развитие диабета. Гисто­логические исследования Opie в 1901 г. позволили предположить, что повреждения поджелудочной железы, обусловливающие забо­левание диабетом у человека, локализуются в островках Лангер­ганса. В 1920 г. Moses Ваггоп предположил, что островки секре­тируют гормон, регулирующий углеводный обмен. Наконец, в де­кабре 1921 г. Banting и Best опубликовали свои данные о том, что инъекции экстракта поджелудочной железы, полученной через 6—8 нед после перевязки ее протока, приводят к исчезнове­нию гипергликемии и глюкозурии у животных с диабетом.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет представляет собой хроническое нарушение об­мена веществ, обусловленное абсолютной или относительной недо­статочностью инсулина, характеризующееся гипергликемией пос­ле еды и/или натощак и сопровождающееся при наиболее выра­женных формах кетозом и белковым истощением. При большой длительности заболевания оно осложняется поражением мелких сосудов (микроангиопатии), особенно сетчатки и почечных клу­бочков (нефропатия), и ускоренным развитием атеросклероза. Клинически сахарный диабет может варьировать от бессимп­томно текущего, выявляемого только на основании изменения со­держания глюкозы, до скоротечного, потенциально катастрофиче­ского состояния, при котором развивается шок и/или кома (на­пример, диабетический кетоацидоз).

Уже давно, исходя из специфических клинических особенно­стей заболевания (возраст начала, инсулинозависимость), диабет разделяли на два основных типа: ювенильный и диабет взрослых.

Значительное перекрывание возрастов начала заболевания у инсулинозависимых и инсулинонезависимых больных диабетом ука­зывает на то, что эти описательные термины, хотя и освящены временем, но часто неточны. Кроме того, традиционная точка зрения, согласно которой различные клинические формы спон­танного диабета представляют собой просто градации единого па­тологического процесса, по-видимому, не верна. Более поздние исследования, особенно те, в которых изучалась роль генетиче­ских и приобретенных факторов в этиологии диабета, свидетель­ствуют о том, что первичный диабет не является единым заболе­ванием, а представляет собой синдром, гетерогенный как в плане этиологии, так и в плане патогенеза. Эти данные свиде­тельствуют о необходимости учитывать при классификации потен­циальные этиологические факторы, такие, как присутствие анти­тел к островковым клеткам и специфические гаплотипы HLA (гистосовместимость) (см. далее). В соответствии с этим в июле 1979 г. Национальный институт здоровья (США) рекомендовал новую классификацию. Она включает пять основных разновид­ностей диагноза: спонтанный диабет, который может быть инсулинозависимым или инсулинонезависимым, вторичный диабет, на­рушение толерантности к глюкозе и диабет беременных (табл. 10—9).

Таблица 10—9. Классификация сахарного диабета

Спонтанный сахарный диабет

Тип I, или инсулинозависимый диабет (ранее называвшийся ювенильным)

Тип II, или инсулинонезависимый диабет (ранее называвшийся диа­бетом взрослых)

Вторичный диабет

Заболевания поджелудочной железы (панкреопривный диабет, напри­мер, панкреатэктомия, недостаточность функции железы, гемохро­матоз)

Гормональные нарушения: избыточная секреция контринсулярных гормонов (например, акромегалия, синдром Кушинга, феохромо­цитома)

Лекарственный (например, выводящие калий диуретики, контринсулярные гормоны, психотропные вещества, дифенилгидантоин)

Связанный со сложными генетическими синдромами (например, атаксия-телеангиэктазия, синдром Лоренса — Муна — Бидля, мио­тоническая дистрофия, атаксия Фридрейха)

3. Нарушение толерантности к глюкозе (ранее называвшееся химическим, бессимптомным, латентным и субклиническим диабетом): нормальный уровень глюкозы в крови натощак, а через 2 ч после приема глюкозы

>1400 мг/л, но <2000 мг/л 4. Диабет беременных: нарушение толерантности к глюкозе, начавшееся при беременности

 

Примечание. Источник: National Diabetes Data Group. — Diabetes, 1970, 28, 1039.

Более чем в 90% случаев диабет является спонтанным забо­леванием, которое не удается отнести к какому-либо другому бо­лее раннему патологическому процессу. Известны два главных. типа спонтанного диабета::тип I, или инсулинозависимый диабет, (раньше называвшийся ювенильным), и тип II, или инсулино­независимый диабет (раньше называвшийся диабетом взрослых). Клинические, генетические и иммунологические особенности этих двух типов диабета суммированы в табл. 10—10. Инсулинозави-