Нервная и нейрогуморальная регуляция

Катехоламины — адреналин и норадреналин — тормозят глюкозозависимую секрецию инсулина за счет действия, опосредуемого a-рецепторами островковых клеток. На присутствие в этих клетках и b-рецепторов указывает стимулирующее действие изопротеренола (изадрин), которое, в свою очередь, ингибируется b-адреноблокатором пропранололом (анаприлин). Несмотря на двойную систему рецепторов в b-клетках, преобладает a-адренергический эффект адреналина, и «чистым» результатом его действия явля­ется торможение глюкозозависимой секреции инсулина, особенно в отношении остро высвобождаемого пула. Адренергические ре­цепторы островковых клеток опосредуют влияния на секрецию инсулина, по-видимому, путем изменения внутриклеточного уров­ня цАМФ [47].

Регуляторная роль автономной нервной системы и циркули­рующих катехоламинов в контроле за секрецией инсулина прояв­ляется физиологической гипоинсулинемией, сопровождающей фи­зическую нагрузку, а также в патологических условиях, например при стрессорной гипергликемии. При умеренной или тяжелой фи­зической нагрузке снижение уровня инсулина в плазме коррели­рует с повышением содержания в ней катехоламинов. При стрес­сорной гипергликемии (например, при тяжелых ожогах тела или сложных переломах) отсутствие повышения исходного уровня ин­сулина на фоне увеличения содержания глюкозы в крови явля­ется, по всей вероятности, следствием действия катехоламинов. Катехоламины принимают участие также в снижении инсулино­вой реакции, наблюдаемой у больных с феохромоцитомой. С дру­гой стороны, весьма умеренный прирост уровня адреналина в плазме (в 2—3 раза, что наблюдают, например, при легкопроте­кающих вирусных заболеваниях) приводит к нарушению толе­рантности к глюкозе за счет препятствия эффекту инсулина, а не угнетения его секреции [48] (см. далее).

В отличие от действия адреналина стимуляция парасимпати­ческой нервной системы (например, блуждающего нерва) приво­дит к увеличению секреции инсулина. Однако введение атропина слабо влияет на секрецию инсулина у человека.

Об участии ЦНС в регуляции секреции инсулина свидетель­ствуют реакции на стимуляцию или разрушение гипоталамиче­ских ядер. Стимуляция вентромедиальных ядер подавляет секре­цию инсулина. Этот эффект не проявляется в условиях адренал­эктомии, что свидетельствует о его/опосредовании катехоламинами мозгового слоя надпочечников. В отличие от этого разрушение вентромедиальных ядер приводит к гиперинсулинемии и гиперфа­гии [49].

К другим нейрогуморальным агентам, обнаруженным в ост­ровковой ткани и влияющим на секрецию инсулина, относятся серотонин и дофамин [50]. Реакция на серотонин видоспецифична: стимуляция или отсутствие влияния на секрецию инсулина у собаки и человека и угнетение ее у золотистого хомячка и кро­лика. В отношении дофамина показано, что он снижает высво­бождение инсулина in vitro.

У собаки и человека наблюдали ингибиторное действие про­стагландина А на секрецию инсулина. В недавно опубликован­ной работе сообщается, что снижение секреции инсулина при инсулинонезависимом диабете может отчасти быть опосредовано синтезом простагландинов f[51].

Соматостатин

Соматостатин представляет собой тетрадекапептид, выделенный впервые из гипоталамуса в качестве фактора, ингибирующего высвобождение гормона роста, а впоследствии идентифицированный с помощью иммунофлуоресцентных методов в островковых клет­ках поджелудочной железы, а также в желудочно-кишечном тракте: клетках привратника желудка и тощей кишки [52]. Поми­мо своего тормозящего влияния на высвобождение гормона роста, соматостатин является мощным ингибитором секреции как инсулина, так и глюкагона. Этот эффект соматостатина на островковые гормоны служит проявлением его прямого действия, что по­казано в опытах in vitro. В островках Лангерганса соматостатин локализуется в D-клетках (A₁-клетках), расположенных по пе­риферии островков. У крыс со стрептозотоциновым диабетом, а также при некоторых формах генетического диабета у экспе­риментальных животных наблюдали увеличение содержащих со­матостатин клеток.

Что касается механизма, с помощью которого соматостатин влияет на секрецию инсулина, то противоречивость имеющихся данных пока не позволяет решить, снижает ли соматостатин кон­центрацию цАМФ в b-клетках, изменяет ли он приток кальция или увеличивает a-адренергическую активность [52].

Соматостатин не только изменяет секрецию островковых кле­ток, но и угнетает высвобождение различных гормонов желудочно-кишечного тракта, в том числе гастрина, панкреозимина и сек­ретина [52]. Отмечалось также торможение всасывания глюкозы и белка, снижение кровотока в органах брюшной полости [53] и угнетение перистальтики кишечника. Кроме того, у больных с островковоклеточными опухолями, состоящими из содержащих со­матостатин клеток (соматостатинома), ведущим симптомом явля­ется стеаторея [54].

 

 

Рис. 10—18. Мультисистемные ингибиторные эффек­ты соматостатина, угнетаю­щего не только секрецию гормона роста, инсулина и глюкагона, но и различные функции желудочно-кишеч­ного тракта, в том числе секрецию желудочно-ки­шечных гормонов, кровоток в брюшной полости, пери­стальтику и всасывание глюкозы и аминокислот.

 

Главный нерешенный вопрос касается физиологической роли соматостатина в регуляции секреции инсулина и глюкагона, а так­же всасывания пищевых веществ. Результаты проведенных до сих пор исследований трудно интерпретировать из-за отсутствия специфического радиоиммунологического метода определения со­матостатина. Тем не менее сообщалось о повышении уровня со­матостатина после приема глюкозы и жира, что рассматривалось как механизм модуляции всасывания пищевых веществ [55]. Предполагается также, что соматостатин является регулятором секреции инсулина и глюкагона при выделении в интерстициаль­ное пространство b- и a-клеток. Этот феномен был назван паракринным эффектом [52]. Несомненно, что многочисленные инги­биторные эффекты соматостатина на эндокринную секрецию и функцию желудочно-кишечного тракта (секреция, всасывание и перистальтика), по крайней мере частично, имеют фармакологи­ческий характер (рис. 10—18).

Другие гормоны

У карликов с дефицитом гормона роста наблюдается снижение исходной, глюкозо- и аргининзависимой секреции инсулина. На­против, при акромегалии характерным признаком считают гипер­инсулинемию. На перфузируемой поджелудочной железе был продемонстрирован стимулирующий эффект глюкагона на секре­цию b-клеток. Однако небольшой прирост уровня инсулина в плаз- ме, наблюдаемый при инфузии физиологических доз глюкагон» in vivo, является, вероятно, результатом сопутствующего повы­шения содержания глюкозы в плазме.

Гиперинсулинемию наблюдали при экзогенном введении или эндогенном повышении уровня адренокортикостероидов, эстроге­нов, прогестинов и паратиреоидного гормона. Поскольку во всех этих случаях уровень глюкозы не снижался, можно полагать, что соответствующие гормональные нарушения сопровождаются резистентностью к инсулиновым эффектам. Не ясно поэтому, ока­зывают эти гормоны непосредственное влияние на секрецию ин­сулина или некий сигнал от инсулинорезистентных тканей по механизму обратной связи оказывается инсулинотропным стиму­лом для b-клеток. В отношении кортикостероидов, например, не удается показать прямого эффекта на ткань поджелудочной железы.

Ожирение

Ожирение — наиболее частое гиперинсулинемическое состояние у человека.. Повышенный уровень инсулина наблюдается как нато­щак, так и после приема пищи. О том, что гиперинсулинемия является следствием, а не причиной ожирения, свидетельствует тот факт, что уменьшение массы тела приводит к снижению уров­ня инсулина, тогда как увеличение ее сопровождается повыше­нием уровня инсулина в плазме. К факторам, определяющим ве­личину гиперинсулинемии при ожирении, относятся: 1) степень. ожирения; 2) калорическая ценность потребляемых пищевых про­дуктов и содержание углеводов в них; 3) степень физической активности. Между уровнем инсулина в плазме и массой тела наблюдается прямая корреляция, если только увеличение массы тела обусловлено ожирением, а не ростом мышечной ткани (на­пример, у спортсменов-тяжеловесов). С другой стороны, уменьше­ние содержания углеводов в потребляемой пище или общее огра­ничение ее калоража приводит к нормализации уровня инсулина задолго до достижения идеальной массы тела (табл. 10—3). Кро­ме того, физические упражнения могут способствовать снижению. инсулина независимо от уменьшения массы тела [56].

Таблица 10—3. Исходный уровень инсулина в плазме у тучных лиц до уменьшения массы тела и после

	Обследованные
Г. А.	М. М.	Ф. С.
Дата	10/70 1/71	9/70 12/70	10/71 1/72 12/72-
Масса тела, кг	119,5 92,3	177,3 129,5	104,5 91,4 101,8
инсулин плазмы, мкЕД/мл	70 20	58 22	56 19 37

 

 

Природа сигнала, определяющего гиперинсулинемию натощак и после еды при ожирении, точно не установлена. В качестве возможного механизма предполагали гипераминоацидемию [57]. Поскольку ожирение не сопровождается гипогликемией и, более того, связано с предрасположенностью к развитию диабета, оно, очевидно, представляет собой состояние инсулинорезистент­ности.

ДЕЙСТВИЕ ИНСУЛИНА

Инсулин представляет собой основной фактор, контролирующий накопление и метаболизм поступающих в организм энергетиче­ских субстратов. Секреция инсулина после еды облегчает погло­щение, утилизацию и накопление глюкозы, жира и аминокислот. Напротив, снижение циркулирующего инсулина приводит к мо­билизации эндогенных энергетических субстратов и снижает вса­сывание поступающих пищевых веществ. Действие инсулина за­трагивает все главные энергетические субстраты — углеводы, белки и жиры и реализуется в основном в печени, мышцах и жировой ткани. В каждой из них инсулин оказывает как антика­таболическое, так и анаболическое действие, усиливающее друг друга (табл. 10—4).

Таблица 10—4. Действие инсулина

 

 

Обмен углеводов

С количественной точки зрения, наиболее важным объектом дей­ствия инсулина в ликвидации гипергликемии, создаваемой перо-тральной нагрузкой глюкозой, является печень [58]. Поскольку глюкоза всасывается в воротной системе, постольку перифериче­ские ткани смогут поглотить только то ее количество, которое попадает из сосудов брюшной полости в системную циркуляцию. В течение 3 ч после приема 100 г глюкозы примерно 60 г ее поглощается печенью и используется на синтез гликогена и обра­зование триглицеридов. Общее количество глюкозы, не захвачен­ной за это время печенью (40 г), превышает исходную скорость выхода глюкозы из печени только на 15 г. Таким образом, общее количество глюкозы для инсулинозависимой утилизации на пе­риферии (т. е. вне печени) составляет лишь 15% от принятой дозы.

В условиях потребления смешанной пищи уровень глюкозы в крови у здорового человека колеблется в течение 24 ч не больше чем на 30—40 мг/100 мл (см. рис. 10—13). Столь «тонкая на­стройка» регуляции глюкозы в крови обусловлена крайней чув­ствительностью печени к небольшим изменениям секреции ин­сулина. При повышении уровня глюкозы в крови всего на 10— 15 мг/100 мл уровень инсулина на периферии повышается на 60—100%, что приводит к полному прекращению выхода глюко­зы из печени (т. е. экономии печеночного гликогена) без стиму­ляции утилизации глюкозы на периферии [33]. Таким образом,, по сравнению с печенью мышцы и жировая ткань играют отно­сительно небольшую роль в элиминации глюкозы при значитель­ных сахарных нагрузках и гораздо менее, чем печень, чувствительны к небольшим изменениям уровня инсулина в плазме. Од­нако при высокой периферической гиперинсулинемии поглощение глюкозы жировой и мышечной тканью способствует минимизации колебаний уровня глюкозы в системном кровотоке.

Ввиду проницаемости гепатоцитов для глюкозы поглощение сахара печенью не лимитирует скорость процесса. Первый по­тенциальный пункт контроля локализуется в начале метаболизма глюкозы, при ее фосфорилировании в глюкозо-6-фосфат. Как уже отмечалось, фосфорилирование в печени происходит под влия­нием двух ферментов — гексо- и глюкокиназы. Гексокиназа при нормальных физиологических концентрациях глюкозы уже в зна­чительной степени насыщена. С другой стороны, активность глю­кокиназы достигает всего половины насыщения при увеличении глюкозы в крови до 180 мг/100 мл. Поглощение глюкозы печенью может «подстраиваться» к меняющимся концентрациям сахара в крови за счет изменения глюкокиназной активности. Активность этого фермента зависит от присутствия инсулина и относительна высокоуглеводной диеты.

Второй важнейший этап гликолиза — это фосфорилирование фруктозо-6-фосфата фосфофруктокиназой. В отсутствие инсулина активность этого фермента снижается, что имеет значение не толь­ко для гликолиза, но и для глюконеогенеза. Снижение фосфо­фруктокиназной активности способствует направлению гликоли­тической последовательности реакций в обратном направлении с образованием фруктозо-1-фосфата и в конце концов глюкозы (см рис. 10—4).

Содержание гликогена в печени больных с диабетическим ацидозом значительно снижено и быстро восстанавливается пocле введения инсулина. Этот эффект инсулина обусловлен его спо­собностью активировать гликогенсинтетазу уже через несколько минут после введения. Накоплению гликогена способствует так­же торможение инсулином фосфорилазы — фермента, катализи­рующего ограничивающий скорость этап разрушения гликогена (см. рис. 10—3).

Инсулин тормозит выход глюкозы из печени не только за счет своего влияния на синтез и распад гликогена, но и за счет ингибиторного действия на глюконеогенез. Ключевой промежуточ­ный этап глюконеогенеза — превращение пирувата в фосфоенолпируват — зависит от пируваткарбоксилазы и фосфоенолпируваткарбоксикиназы (см. рис. 10—4). Последний фермент в? присутствии глюкозы и инсулина ингибируется. Активность пи­руваткарбоксилазы под действием инсулина также снижается, вероятно, вследствие торможения высвобождения и распада жир­ных кислот (см. далее), что ограничивает количество ацетил-СоА. аллостерического активатора пируваткарбоксилазы.

Уже давно предполагали, что влияние инсулина на глюконео­генез не ограничивается регуляцией содержания жирных кислот, а включает также снижение поступления аминокислотных пред­шественников. Более поздние исследования, однако, не сумели подтвердить эту гипотезу. Так, экзогенный инсулин не угнетает высвобождения аланина — главного аминокислотного предшест­венника глюконеогенеза из периферической мышечной ткани. По­добно этому при стимуляции секреции эндогенного инсулина уровень аланина в плазме также не обнаруживает закономерного снижения. Однако стимулируемая глюкозой секреция инсулина обусловливает снижение поглощения аланина печенью, несмотря на нормальный уровень этой аминокислоты в артериальной кро­ви. Таким образом, большинство данных позволяет заключить, что инсулин регулирует глюконеогенез путем влияния прежде всего на внутрипеченочные процессы, а не на снабжение предшествен­никами [58]. Для торможения глюконеогенеза нужны большие количества инсулина, чем для торможения гликогенолиза. Так, увеличение концентрации инсулина в сыворотке на 60—100% полностью подавляет гликогенолиз, тогда как поглощение алани­на, лактата и пирувата печенью и их превращение в глюкозу при таких небольших приростах уровня инсулина продолжается [33, 59].

Главный вопрос, касающийся общего контроля за метаболиз­мом глюкозы в печени, заключается в оценке относительного зна­чения гиперинсулинемии и гипергликемии в качестве регулятор­ных сигналов. Более 30 лет назад Soskin и Levine постулирова­ли, что основным стимулом, определяющим поглощение или высвобождение глюкозы печенью, является концентрация глюко­зы в крови. Позднее были получены данные в пользу этой гипотезы, свидетельствующие о том, что, во-первых, гликогенсинте­таза и фосфорилаза крайне чувствительны к концентрации глю­козы [4]; во-вторых, гипергликемия, даже в отсутствие изменений концентрации инсулина, тормозит выход глюкозы из перфузируе­мой печени [60], а также из печени человека in vivo [7]; в-треть­их, в отсутствие гипергликемии гиперинсулинемия не вызывает поглощения глюкозы печенью [5]. Другие данные подчеркивают значение именно инсулина в регуляции высвобождения глюкозы печени: 1) у больных с инсулинозависимым диабетом гипергликемия, вызываемая инфузией сахара, не угнетает выход глюкозы из печени [61]; 2) в перфузируемой печени инсулин активирует гликогенсинтетазу даже в отсутствие глюкозы в перфузате [62]; 3) для эффективного подавления продукции глюкозы в печени в условиях повышения уровня инсулина требуются гораздо мень­ший прирост концентрации глюкозы в крови (на 10— 15 мг/100 мл), чем в условиях поддержания концентрации инсу­лина на постоянном уровне (60 мг/100 мл). Позднее было пока­зано, что даже на фоне гипергликемии и гиперинсулинемии по­глощение глюкозы печенью относительно невелико (менее 15% от общей утилизации сахара в организме), если только глюкоза не принята внутрь [5]. Эти наблюдения поднимают вопрос о воз­можности опосредования действия инсулина на печень гормонами желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, все эти данные свидетельствуют о том, что в регуляции баланса глюкозы в печени принимают участие гипер­инсулинемия, гипергликемия и, возможно, сигналы из желудоч­но-кишечного тракта. Повышение уровня инсулина отчетливо увеличивает чувствительность печени к тормозящему влиянию глюкозы на ее печеночную продукцию. Подобно этому повыше­ние концентрации глюкозы облегчает стимуляцию инсулином по­глощения глюкозы печенью и, вероятно, играет существенную роль в этом эффекте. Преобладание поглощения глюкозы печенью становится еще более выраженным при приеме сахара внутрь, а не при внутривенном его введении [5].

В отличие от ситуации с гепатоцитами скорость поглощения глюкозы мышечными клетками при ее физиологических концентрациях в плазме наиболее медленная. Основной эффект инсулина на эту ткань заключается в регуляции транспорта глюкозы через клеточную мембрану. Кроме того, инсулин повышает активность фосфофруктокиназы, вероятно, вследствие своей спо­собности увеличивать образование АДФ и АМФ, стимулирующих этот фермент, и снижать уровень АТФ, угнетающего его. Главным конечным продуктом глюкозы, поглощаемой неработающей мышцей, является гликоген. Следует подчеркнуть, что поглоще­ние глюкозы работающей мышцей не зависит от увеличения секреции инсулина (см. далее).

Действие инсулина в жировой клетке также сводится прежде всего к стимуляции транспорта глюкозы через клеточную мембрану. Наблюдаются и эффекты в отношении гликогенсинте­тазы и фосфофруктокиназы. Главными конечными продуктами метаболизма глюкозы в жировой клетке являются жирные кис­лоты и a-глицерофосфат. Последний играет важную роль в на­коплении жира, так как обеспечивает присутствие молекулы гли­церина, необходимой для синтеза триглицеридов. Как будет от­мечено, у человека синтез жирных кислот из глюкозы происхо­дит в основном не в жировой -ткани, а в печени (см. рис. 10—6).

Обмен аминокислот и белков

Инсулин увеличивает поглощение большинства аминокислот мышцей. Этот эффект отражает сочетанное стимулирующее действие на транспортные механизмы и синтез белка и тормозящее дейст­вие на катаболизм белка в мышце [63]. Инфузия физиологических количеств инсулина в плечевую артерию человека приводит к уменьшению выхода аминокислот из глубоких тканей предплечья. Этот эффект особенно выражен в отношении аминокислот с раз­ветвленной цепью: лейцина и изолейцина, а также тирозина в фенилаланина. Влияние инсулина на обмен аминокислот в мыш­це, вероятно, лежит в основе его способности снижать уровень аминокислот в системной циркуляции. В отсутствие нужных ко­личеств инсулина, например у больных диабетом с кетоацидозом наблюдают повышенное содержание в плазме валина, лейцина и изолейцина. Кроме того, в отсутствие адекватных количеств-инсулина снижается поглощение этих аминокислот мышцами пос­ле приема белковой пищи [24, 63]. Таким образом, стимулирую­щий эффект принятого с пищей белка на секрецию инсулина способствует поглощению и анаболической утилизации составля­ющих этот белок аминокислот.

Помимо влияния на синтез белка общий анаболический эф­фект инсулина определяется его способностью тормозить катабо­лизм белка. Инсулин угнетает также окисление аминокислот с разветвленной цепью в мышечной ткани, которое ускоряется при диабете. Таким образом, инсулин увеличивает белковые запасы организма, по меньшей мере, с помощью следующих механизмов 1) увеличивая поглощение аминокислот тканями; 2) стимулируя; синтез белка; 3) тормозя распад белка; 4) снижая окисление-аминокислот.

Обмен жиров

Повышение уровня инсулина в плазме стимулирует синтез жирных кислот в печени. Это действие складывается из нескольких эффектов инсулина: I) увеличение потока субстратов по пу­ти гликолиза в цикл ТКК повышает уровень цитрата и изоцитрата, стимулирующих липосинтетические пути, особенно активность ацетил-СоА-карбоксилазы; 2) уменьшение доставки СЖК снима­ет тормозное действие их на этот фермент; 3) поскольку инсулин стимулирует утилизацию глюкозы по пентозному пути. увеличи­вается количество восстановленного НАДФ, который служит необ­ходимым донором водорода для многих стадий синтеза жирных кислот; 4) инсулин может оказывать непосредственное стимули­рующее действие на ацетил-СоА-карбоксилазу. Общая способность инсулина стимулировать синтез жирных кислот подчеркивается тем обстоятельством, что у человека липогенез происходит глав­ным образом в печени, а не в жировой ткани. Жирные кислоты, синтезированные в печени, транспортируются затем (в составе

ЛПОНП) в жировую ткань, где они накапливаются в виде три­глицеридов (см. рис. 10—6).

Инсулин ускоряет поглощение жировой тканью циркулирую­щих в крови триглицеридов, образующихся из экзогенных или эндогенных источников, стимулируя липопротеиновую липазу. Кроме того, инсулин является мощным ингибитором гормончув­ствительной липазы в жировых клетках, которая катализирует гидролиз накопленных триглицеридов и высвобождение жирных кислот. Это антилиполитическое действие инсулин оказывает в концентрациях, которые ниже необходимых для влияния на транспорт глюкозы. Кроме того, большая часть глюкозы, поглощаемой жировыми клетками под влиянием инсулина, использу­ется на образование a-глицерофосфата, необходимого для эстери­фикации жирных кислот с синтезом триглицеридов. На синтез жирных кислот in situ расходуется меньшая часть глюкозы, по­глощаемой жировой тканью под влиянием инсулина. «Чистым» результатом антилиполитического, стимулирующего синтез жира и глицерогенного эффектов инсулина является увеличение общего запаса жира в организме.

Помимо своего действия на метаболизм жирных кислот, ин­сулин оказывает выраженное действие на снижение уровня ке­тоновых тел в крови. Образование и накопление кетокислот (бета-оксибутирата и ацетоацетата) является следствием трех раз­ных метаболических процессов: 1) доставки жирных кислот из жировой ткани; 2) окисления в печени СЖК до ацетил-СоА, превращающегося в кетоновые тела (кетогенная способность); 3) снижения утилизации кетоновых тел периферическими тканями. Как уже отмечалось, инсулин — мощный антилиполитический гормон. Кроме того, он снижает способность печени окислять жирные кислоты независимо от их количества. Это антикетогенное действие инсулина тесно связано, во-первых, с его регули­рующим влиянием на уровень карнитина в печени и, во-вторых, его стимулирующим влиянием на синтез жирных кислот [15]. Окисление жирных кислот в печени усиливается при повышении уровня карнитина, необходимого для переноса жирных кислот через митохондриальную мембрану (с помощью ацилкарнитинтрансферазы) к месту локализации ферментов b-окисления (см. рис. 10—8).

Однако карнитинтрансфераза угнетается малонил-СоА — пер­вым промежуточным продуктом в процессе синтеза жирных кислот из ацетил-СоА. Эффект инсулина заключается в снижении уровня в печени карнитина с одновременным увеличе­нием (в силу стимуляции синтеза жира) уровня малонил-СоА. Конечным результатом служит уменьшение кетогенной способно­сти печени.

Эти эффекты инсулина на мобилизацию и окисление жира сопровождаются его влиянием на утилизацию кетоновых тел. В присутствии инсулина поглощение и окисление кетокислот мышечной тканью ускоряется [64].

Разнообразные влияния инсулина на метаболизм энергетиче­ских веществ в организме усиливают друг друга (см. табл. 10—4). Так, торможение глюконеогенеза сберегает аминокислоты для синтеза белка. Подобно этому угнетение липолиза снижает уро­вень ацетил-СоА, необходимого для стимуляции ферментов глю­конеогенеза. Повышение синтеза жира увеличивает содержание малонил-СоА, который препятствует окислению жирных кислот. Окисление жирных кислот тормозится, кроме того, и антилипо­литическим действием инсулина.

Обмен калия и натрия

Введение инсулина извне или стимуляция секреции эндогенного Инсулина приводит к снижению уровня калия в сыворотке. Этот гипокалиемический эффект инсулина является следствием стиму­ляции поглощения калия мышечной и печеночной тканью, что может происходить независимо от изменений метаболизма глю­козы. Регуляторная роль инсулина в обмене калия наглядно про­является изменениями концентрации калия в сыворотке, сопро­вождающими снижение исходного уровня инсулина. При 50% снижении уровня инсулина натощак, вызываемом введением со­матостатина, концентрация калия в сыворотке увеличивается на 0,5—1,0 мэкв/л [65]. Гиперкалиемический эффект инсулинопении не является следствием изменения обмена калия в почках. Чув­ствительность гомеостаза калия в организме к небольшим коле­баниям секреции инсулина может отчасти объяснять наклонность у больных диабетом к развитию гиперкалиемии в отсутствие уре­мии или ацидоза [66].

Инсулин влияет и на обмен натрия, хотя этот эффект (в от­личие от влияния на калиевый гомеостаз) является следствием изменения секреции катиона в почках. На фоне физиологического повышения уровня инсулина в плазме экскреция натрия с мочой уменьшается в отсутствие изменений скорости клубочковой фильтрации и экскреции альдостерона. Наоборот, угнетение ис­ходной секреции инсулина соматостатином сопровождается 50% увеличением экскреции натрия с мочой [65]. Антинатрийурети­ческий эффект инсулина может лежать в основе отеков, которые иногда появляются у больных диабетом с гипергликемией, при нормализации уровня глюкозы в крови с помощью инсулиноте­рапии. Подобно этому отеки, наблюдаемые при восстановлении питания у голодающих или недоедающих лиц, а также диурез, сопровождающий голодание, отчасти могут быть опосредованы изменением секреции инсулина.