Резюме относительно диагностических критериев и диагностической терминологии

 

Диагноз диабета основывается на выявлении, во-первых, гипер­гликемии натощак (уровень глюкозы в плазме превышает 1400 мг/л) более чем при однократном определении и, во-вторых, уровня глюкозы в плазме на 2-м часу перорального глюко­зотолерантного теста (плюс в один из предыдущих сроков) более 2000 мг/л. Цифра между 1400 и 2000 мг/л, полученная на 2-м ча­су перорального глюкозотолерантного теста, указывает на нару­шение толерантности к глюкозе. У больных с этим диагнозом следует ожидать развития явного диабета с частотой 1—5% в год, а без такого перехода они обычно не составляют группу повышенного риска в отношении развития микроангио­патии. Терминами «химический», «латентный» и «бессимптомный»,яли «субклинический» диабет, ранее применявшимися в отноше­нии больных с нарушенной толерантностью к глюкозе, пользо­ваться не следует. Термин «предиабет» можно использовать в отношении лиц с совершенно нормальной глюкозотолерантностью, у которых предопределено развитие явного диабета. Из-за сложности и неоднородности генетических и окружающих фак­торов, играющих роль в развитии диабета, состояние предиабета может быть с определенностью идентифицировано только ретро­спективно. Гестационным диабетом называют диабет или нарушение толерантности к глюкозе при беременности, часто исчезающий после родов. Подробнее этот вопрос рассматривается в разделе «Беременность и диабет».

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Распространенность диабета следует оценивать лишь с учетом от­носительной произвольности критериев, применяющихся при диа­гностике. Недавняя программа массового скрининга в Кливленде,. Огайо (США), в которой положительным в отношении диабета показателем считали уровень глюкозы в капиллярной крови на 2-м часу проведения теста, равный 140 мг/100 мл или выше, вы­явила общую распространенность диабета у 4,1 % населения [150]. Однако явный диабет встречается только у 2% населения. Распространенность инсулинозависимого диабета (I тип) состав­ляет приблизительно 0,5%.

Распространенность диабета широко варьирует в разных эт­нических группах. Он никогда не встречается у эскимосов и, на­против, достигает наибольшей частоты у индейцев Пима, у ко­торых, согласно общепринятой трактовке результатов перораль­ного глюкозотолерантного теста, диагноз диабета был установлен у 50% населения. Это не является специфической прерогативой индейцев, поскольку у индейцев другого племени (Кокона) час­тота диабета гораздо меньше, несмотря на примерно такую же распространенность у них ожирения. Как уже отмечалось, ин­дейцы Пима отличаются от других популяционных групп бимо­дальным распределением показателей глюкозотолерантного теста с четкой границей раздела между здоровыми и больными диабе­том лицами, проходящей между 2000 и 2500 мг/л [144].

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Цветущий диабет (т. е. диабетический кетоацидоз) может раз­виться и в отсутствие каких бы то ни было патогномоничных повреждений, обнаруживаемых при гистологическом исследова­нии. Это особенно справедливо в отношении больных, которые страдают диабетом в течение относительно короткого времени (несколько месяцев). Однако у большинства умерших от диабета наблюдаются гистологические изменения в островках Лангерган­са, а при длительно текущем диабете имеются патогномоничные повреждения в мелких кровеносных сосудах (микроангиопатия) и периферических нервах (нейропатия).

ОСТРОВКИ ЛАНГЕРГАНСА

Как уже отмечалось (см. раздел «Этиология»), у больных, умер­ших через несколько дней или недель после развития инсулино­зависимого диабета (I тип), часто наблюдается лимфоцитарная инфильтрация островков (инсулит). Эти данные упоминались в качестве доказательства аутоиммунной и/или вирусной этиологии диабета I типа (см. рис. 10—28). Помимо инфильтративных из­менений, иммуноцитохимические исследования обнаруживают уменьшением числа b-клеток, тогда как число a- и D-клеток не изменяется [151]. Если со времени установления диагноза диабе­та прошло 5 лет и более, то находят уменьшение количества островков, их размеров и числа b-клеток в них. По мере прогрес­сирования заболевания примерно у 40% больных в конце концов развивается гиалнновое перерождение, проявляющееся аморфны­ми отложениями (с характеристиками окрашивания, свойственны­ми амилоиду) вокруг кровеносных сосудов и между клетками. Эти отложения могут быть незначительными, но могут и пол­ностью замещать островок, так что остаются только аморфный материал и кровеносные сосуды. Гиалнновое перерождение у больных диабетом в возрасте старше 40 лет встречается чаще, чем у более молодых больных, и не менее, чем у половины больных, страдающих диабетом более 10 лет.

Примерно у 25% больных отмечается фиброз. Он начинается с утолщения капсулы и инвазии в островки фиброзной ткани, которая в конце концов полностью замещает функционирующие клетки. Процесс распространяется и за пределы островков, в зна­чительной мере захватывая иногда и внешнесекреторную ткань поджелудочной железы. Хотя гиалинизация и фиброз поврежда­ют как a-, так и b-клетки, последние страдают сильнее.

У небольшого процента больных обнаруживают гликогеноз островков, проявляющийся крупными вакуолизированными клет­ками. О таких изменениях, раньше называемых гидропической дегенерацией, в настоящее время известно, что они обычно яв­ляются своеобразным отражением тяжелой персистирующей гипергликемии.

У некоторых больных с инсулинонезависимым диабетом (II тип) гистологические изменения в островках минимальны или отсутствуют. Однако тщательное определение объема островков обнаруживает уменьшение массы островковых клеток практиче­ски у всех больных диабетом [151].

КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ

У больных диабетом артериосклероз встречается чаще и в более молодом возрасте, чем у лиц, не страдающих диабетом [1]. Одна­ко что касается поражений коронарных артерий и крупных пе­риферических сосудов (две основные сосудистые области, пато­логия которых обусловливает клинические проявления— инфаркт миокарда и гангрену), то их гистологический характер (образова­ние атероматозных бляшек) не отличается от того, что наблюда­ется в общей популяции.

Тем не менее диабет предрасполагает к развитию специфиче­ских сосудистых поражений, называемых микроангиопатией. Этот термин обусловлен тем, что раньше всего повреждения появля­ются в капиллярах и прекапиллярных артериолах. Характерным признаком ранней диабетической микроангиопатии является утолщение базальной мембраны капилляров, (рис. 10—38). При све­товой микроскопии это утолщение определяется накоплением ШИК-положительного материала, состоящего из гликопротеинов. Утолщение базальной мембраны может наблюдаться практически во всех тканях (включая кожу и мышцы), но приобретает особое значение при локализации в почечных клубочках (диабе-_ т и ческа я нефропатия) и в сетчатке (диабетическая, ретинопатия. Вопреки начальным утверждениям, утолщение базальной мембраны в мышечной ткани связано с продол­жительностью клинически явного диабета и отсутствует у здо­ровых однояйцевых близнецов, больных диабетом [152].

 

Рис. 10—38. Схематическое изображение базальной мембраны (БМ) капилляров почечных клубочков, кожи и мышц здорового человека и больного диабетом. Утолщение БМ является наиболее ранним признаком диабети­ческой микроангиопатии.

ЭНД — эндотелиальная клетка, ЭП — эпителиальная клетка, ЭР — эритроцит (по Siperstein M., Adv. Intern. Med., 1972, 18, 325).

 

ПОЧКИ

У больных со «свежим» диабетом I типа увеличены размеры по­чек (судя по результатам рентгенографии) и объем клубочковых петель, что обнаруживают при биопсии. Уже через несколько месяцев после начала инсулинотерапии наблюдается уменьшение размеров почек до нормы.

Утолщение базальной мембраны клубочков и присутствие ШИК-положительного материала (подобного веществу базальной мембраны) выявляются при электронно-микроскопическом ис­следовании почечных биоптатов, полученных через 2 года после клинического проявления диабета. Это утолщение может прогрессировать, так что в конпе концов весь клубочек замещается слоем аморфного вещества. В других случаях, которые впервые были описаны Kimmelstiel и Wilson, в клубочке собираются узелковые массы, что весьма характерно для сахарного диабета. Поврежде­ния при синдроме Киммельштиля—Вильсона заключаются в отло­жении ацидофильных и ШИК-положительных сферических гиа­лнновых масс внутри клубочковых петель (рис. 10—39). Анало­гичное утолщение базальной мембраны, но выраженное в меньшей степени в редких случаях обнаруживается и до разви­тия клинически явного диабета. Эти данные используют как до­казательство отсутствия причинно-следственной связи между на­рушением углеводного обмена и микрососудистыми повреждения­ми, но нельзя исключить возможность того, что у таких больных развитию указанных повреждений предшествовали легкие коле­бания толерантности к глюкозе. Кроме того, как уже отмечалось, даже при явном диабете ни с помощью светового, ни с помощью электронного микроскопа не выявляется утолщение базальной мембраны без того, чтобы метаболические нарушения (например, гипергликемия) продолжались по крайней мере в течение 2 лет.

 

Рис. 10—39. Срез почки больного диабетом I типа. Виден межкапиллярный гломерулосклероз (синдром Киммельштиля—Вильсона), характерный для диабетической нефропатии (предоставлено М. Kashgarian).

 

ОРГАН ЗРЕНИЯ [154]

Наиболее ранними гистологическими изменениями при диабети­ческой ретинопатии являются микроаневризмы: круглые или ве­ретенообразные выпячивания стенок капилляров. Эти поврежде­ния часто сопровождаются исчезновением перицитов (пристеноч­ные клетки, в норме окружающие эндотелиальные клетки) и по­явлением по соседству участков закупорки капилляров. Является ли закупорка причиной или следствием микроаневризм — неиз­вестно. Желтые экссудаты, выявляемые при исследовании глазного дна, состоят из очаговых экстравазатов жира и белка в глубоких слоях сетчатки. В глубоких слоях наблюдаются и кро­воизлияния (имеющие круглую форму). Пролиферативная ретинопатия характеризуется неоваскуляризацией, т. е. об­разованием новых сосудов, которые вновь подвергаются регрес­сии и рубцеванию, приводя к появлению фиброзно-сосудистой ткани, образующей сращения со стекловидным телом. Сокраще­ние рубцовой ткани вызывает кровоизлияния из нежных сосудов, стекловидного тела или отслойку сетчатки, которые являются дву­мя основными причинами слепоты при диабетической ретинопатии. Слепота может развиться и в тех случаях, когда кровоиз­лияния в сетчатке захватывают область зрительного пятна.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

У больных с диабетической периферической полинейропатией от­мечаются сегментарная демиелинизация, пролиферация леммоцитов и разрастание соединительнотканных элементов, тогда как vasa nervorum сохраняют свою функцию и не обнаруживают зна­чительных изменений. В отличие от этого морфологической осно­вой парезов черепных нервов и сложной мононейропатии, связанных с диабетом, являются ишемические повреждения, обусловленные патологией питающих сосудов. [155].

ПРОЧИЕ ТКАНИ

У больных некомпенсированным диабетом часто наблюдается ге­патомегалия вследствие жировой инфильтрации печени. Если она сочетается с гиперхолестеринемией и (в редких случаях) при­знаками воротной гипертензии, говорят о синдроме Мориака [156].

При диабете находили остеопению [157]. Однако механизм уменьшения костной массы не выяснен.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Симптомы и признаки диабета можно разделить на три группы: 1) непосредственно связанные с повышением уровня глюкозы в плазме (например, полидипсия и полиурия); 2) обусловленные специфическими отдаленными проявлениями диабета [например, микроангиопатия (особенно в глазах и почках) и нейропатия]; 3) связанные с ускорением развития или повышенной предрас­положенностью к патологическим процессам, встречающимся в общей популяции (например, атеросклероз, а также кожные и мочевые инфекции). Кроме того, диабетический синдром может протекать клинически скрыто; выявить его можно при обнару­жении гипергликемии или глюкозурии в ходе обычного медицин­ского обследования или в процессе каких-либо иных патологи­ческих процессов. Иногда существование диабета заставляет пред­положить преждевременное развитие инфаркта миокарда ил» поражений периферических сосудов. В редких случаях первыми клиническими проявлениями диабета служит ретинопатия или нефропатия.

СИМПТОМЫ ГИПЕРГЛИКЕМИИ

Если гипергликемия выражена настолько, что приводит к посто­янной глюкозурии (обычно выше 1800 мг/л на протяжении всего-дня или ночи), то должны появиться характерные «поли»-признаки диабета: полидипсия, полиурия и полифагия. Несмотря на повышенное потребление пищи, больные худеют из-за бесполез­ной потери калорий (глюкоза) с. мочой. У больных с высоким почечным порогом в отношении глюкозы (вследствие диабетиче­ской нефропатии или других форм почечной патологии, сопро­вождающейся уменьшением скорости клубочковой фильтрации) может быть постоянная и достаточно выраженная гипергликемия,. не приводящая, однако, к глюкозурии. В таких условиях незави­симо от уровня глюкозы в крови масса тела перестает быть кри­терием компенсации диабета. Повышение уровня глюкозы в крови после еды определяет сонливость, на которую часто жалуются. больные недостаточно компенсированным диабетом.

Усиление глюконеогенеза, играющее роль в развитии гипергликемии натощак, приводит к белковому истощению и увеличе­нию потери азота с мочой. Эти изменения в белковом обмене обусловливают отставание в росте, наблюдающееся у детей с нелеченым или недостаточно компенсированным инсулинзависимым диабетом. Белковое истощение может определять и мышечную слабость, а также играет роль в плохом заживлении ран.

Резкие колебания концентрации глюкозы в крови могут, вызывать затуманивание зрения. Это обусловливается изменениями содержания воды в хрусталике в ответ на изменения осмоляльности плазмы. После начала инсулинотерапии симптомы со сторо­ны зрения могут причинять особое беспокойство. Больного сле­дует успокоить, объяснив ему, что зрительные нарушения в дан­ном случае транзиторны и не обусловлены ретинопатией. Кроме того, пока не стабилизируется уровень глюкозы в крови, не сле­дует подбирать очки.

Хроническая глюкозурия у женщин часто сопровождается вульвовагинитом, который проявляется зудом и зловонными вы­делениями из влагалища. Привлекать внимание к возможной гипергликемии могут также рецидивирующие или тяжёлые кожные инфекции (фурункулез) и целлюлит.

Клинические проявления диабетического кетоацидоза и ги­перосмолярной комы, не сопровождающейся кетозом, рассматри­ваются далее.