Распространенность и эволюция ожирения

Основные сведения о распространенности и эволюции ожирения среди населения получены с помощью одномоментных обследова­ний, в которых показателем ожирения служили результаты изме­рения массы тела по отношению к росту, возрасту и телосложе­нию. Учитывая уже сказанное, а также тот факт, что избыток массы тела и ожирение не всегда являются синонимами, резуль­таты таких обследований следует рассматривать больше как каче­ственные, чем количественные.

Современные оценки распространенности ожирения широко варьируют и его точная частота среди населения неизвестна. Тем не менее имеющиеся данные свидетельствуют о высокой распро­страненности лиц с избыточной массой тела и, вероятно, ожире­ния среди лиц любого возраста и обоего пола. Данные о массе тела, содержащиеся в отчете Исследования телосложения и артериаль­ного давления 1959 г., свидетельствуют о том, что в то время и в той конкретной популяции американцев частота избыточной мас­сы тела значительно увеличивалась с возрастом; чаще всего она отмечалась в возрасте 20—30 лет [9]. Степень, в которой распро­страненность ожирения увеличивалась в последующие годы жиз­ни, зависела от того, принималось ли во внимание ожидаемое с возрастом снижение тощей массы тела без жира. Если этот фактор учитывался и ожирение определялось, исходя из доли жира в общей массе тела, то частота ожирения, по-видимому, нарастала на протяжении всей жизни популяции. Избыточная масса тела чаще встречалась у женщин, чем у мужчин. На основании этих данных было рассчитано, что примерно у 6% мужчин и 11% женщин в возрасте 20—69 лет масса тела на 20% и более превышала сред­нюю или стандартную, а у 24% и 32% соответственно она на 20% и более превышала оптимальную, т. е. массу тела, которая по ста­тистике страхования была связана с наибольшей продолжительно­стью жизни [10]. Данные, содержащиеся в Обзоре национального амбулаторного медицинского обслуживания, указывают на то, что ожирение в 1975 г. занимало соответственно 10-е и 11-е места сре­ди главных причин обращаемости к семейным врачам и терапевтам [11, 12].

Сведения о распространенности избыточной массы тела и ожи­рения у новорожденных, детей и юношества весьма ограничены. Согласно имеющимся сообщениям, распространенность избыточ­ной массы тела у детей в США колеблется от 6 до 45% в зависи­мости от возраста, пола и других демографических характеристик обследованных популяций [13—15]. Таким образом, распространен­ность избыточной массы тела пугающе велика среди всех возраст­ных групп населения. Более того, самые последние данные, полу­ченные в ходе изучения здоровья и питания, проведенного в США Национальным центром медицинской статистики [16], отчетливо продемонстрировали, что средняя масса тела для данного роста у мужчин и женщин в 1971—1974 гг. оказалась существенно выше, чем зарегистрированная ранее в 1961—1962 гг. (рис. 12—1); это нельзя было отнести за счет соответствующего увеличения роста. С учетом описанных ограничений относительно степени, в которой повышенная масса тела отражает увеличенную массу жировой тка­ни, можно считать, что распространенность ожирения в США воз­растает.

По данным ряда исследований, ожирение у младенцев создает вероятность его сохранения у детей и взрослых [17, 18]. При обсле­довании одной из популяций, например, было выявлено, что у 80% детей с ожирением оно сохраняется и в зрелом возрасте и что у 50% очень тучных взрослых лиц ожирение отмечалось и в детском возрасте [17]. Имеются, однако, и противоположные данные. Так, обследование, проведенное в Великобритании, показало, что боль­шинство чрезмерно полных младенцев еще в детстве теряет избы­ток жира и что хотя ожирение у детей может оказывать некоторое

 

Рис. 12-1. Средняя масса тела у мужчин в соответствии с возрастом и ростом в США в 1960-62 гг. (прерывистая линия) и в 1971—1974 гг (сплошная линия). Показатели массы тела представляют собой цифры, рассчитанные по уравнениям регрессии для конкретных возрастных групп. влияние на ожирение в последующие годы жизни, это влияние невелико и является лишь одним из многих факторов, определяю­щих будущую массу тела [19, 20]. Хотя, по-видимому, прогноз у младенцев и детей с выраженным ожирением неблагоприятный и они, по всей вероятности, сохраняют тучность и в зрелом возрасте, все же остается неясным, насколько важным источником ожире­ния у взрослых служит ожирение в ранние годы жизни. Этот вопрос имеет существенное значение с позиций профилактики.

Имеющиеся данные эпидемиологических обследований свиде­тельствуют о том, что распространенность ожирения у женщин несколько выше, чем у мужчин, наиболее высока у женщин из низших социально-экономических слоев общества, обратно пропор­циональна уровню образования, у женщин негроидной расы выше, чем у женщин европеоидной расы, у американцев восточноевро­пейского происхождения выше, чем у потомков выходцев из Запад­ной Европы [15, 21—24]. Хотя подобные эпидемиологические дан­ные указывают на значительную роль образа жизни в развитии ожирения и его течения, все же считается, что основными детерми­нантами этого состояния являются, вероятно, другие факторы — генетические, метаболические, гормональные и пищевые.

Развитие и сохранение тучности сопровождаются серьезными s широко распространенными вредными последствиями для здо­ровья. У тучных людей повышается риск многих заболеваний чаще отмечаются системные нарушения углеводного и жирового-обмена; среди других болезней, значительно влияющих на здоровье-и продолжительность жизни, увеличивается опасность развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертони­ческой болезни, холецистита и холелитиаза; кроме того, ожирение может создавать значительные социальные, психологические и эко­номические трудности. Вероятно, именно в этой области — обла­сти вредного воздействия ожирения на здоровье — недавно прове­денные исследования наиболее значительно пополнили наши зна­ния.

Последней характеристикой большинства видов ожирения у че­ловека служит то, что тучные люди, особенно с высокой степенью ожирения, оказываются устойчивыми к снижающим массу тела мероприятиям. Они либо вообще не худеют, либо быстро восста­навливают исходную массу тела даже при сильном стремлении похудеть. Это печальное обстоятельство составляет одну из наибо­лее сложных и внушающих уныние особенностей клинической эволюции ожирения.

Недавно проведенные исследования клеток жировой ткани у человека и лабораторных животных могут пролить свет на эту осо­бенность, равно, как и на другие аспекты ожирения [5, 6, 25]. В норме жировая ткань растет за счет увеличения размеров (со­держания липидов в клетке) и количества клеток; большинство клеток образуется еще во внутриутробном периоде и раннем дет­стве, когда происходит значительное разрастание жировой ткани. После первых лет жизни и до препубертатного периода рост этой ткани сильно замедляется, причем в основном увеличивается лишь размер существующих клеток; число их остается относительно постоянным. Второе увеличение числа жировых клеток происхо­дит в период пубертата и продолжается в юношеском возрасте. Исследования клеток жировой ткани у тучных людей показывают, что чрезмерное разрастание этой ткани может быть обусловлено увеличением как размеров составляющих ее клеток (гипертрофи­ческое ожирение с нормальным числом клеток), так и числа кле­ток (гиперцеллюлярно-гипертрофическое ожирение). Увеличение числа жировых клеток зависит, по-видимому, от двух факторов возраста начала ожирения и его степени. Гиперцеллюлярное ожи­рение чаще начинается до возраста 20 лет; позднее возникающее ожирение, как правило (хотя и не всегда), характеризуется увели­чением размера жировых клеток и нормальным их количеством. По-видимому, в детстве существуют два периода, в которые с наи­большей вероятностью может развиться гиперцеллюлярность жировой ткани: очень ранний (1-й—2-й год жизни) и поздний (период пубертата или близкий к нему период). Исследования тучных детей показали, что в отличие от нормального характера роста и клеточного развития жировой ткани у них имеется выра­женное разрастание жировых депо на протяжении всего периода детства, обусловленное как увеличением размера, так и пролифе­рацией клеток. Гиперцеллюлярность связана не только с перио­дом начала ожирения, но и с его степенью. В случаях, когда масса тела составляет примерно 170% от идеальной, жировые клетки достигают, по-видимому, максимальных размеров (1—1,2 мг липи­дов на клетку), а затем выявляется уже тесная корреляция между степенью ожирения и числом жировым клеток. Недавно проведен­ные исследования на лабораторных животных свидетельствуют о том, что важную роль в регуляции деления этих клеток могут играть факторы, связанные с их размерами [26]: когда бы ни дости­гался максимальный размер адипоцитов, это сопровождается их репликацией. Таким образом, гиперплазия жировых клеток опре­деляется как возрастом начала ожирения, так и его степенью. Хотя гиперцеллюлярность чаще всего обнаруживается у лиц при рано начавшемся ожирении, наблюдались и отдельные больные с уве­личением числа жировых клеток, у которых ожирение развилось, по-видимому, в зрелом возрасте [5]; эти люди страдали выражен­ным ожирением. С другой стороны, гиперцеллюлярность жировой ткани встречается не только у больных с высокой степенью ожире­ния [6]; увеличение числа клеток наблюдалось у некоторых лиц лишь с умеренным ожирением, начавшимся в детстве.

Значение наблюдений в отношении клеточного состава жировой ткани для клинической эволюции ожирения становится очевидным при учете того обстоятельства, что, как было показано до сих пор, уменьшение массы тела и жировой ткани у всех взрослых тучных людей и большинства детей с ожирением независимо от возраста его начала и степени сопровождается изменением только размеров жировых клеток [4, 5]; количество клеток остается постоянным даже в условиях резкого похудания. Таким образом, гиперцеллю­лярность жировой ткани, по-видимому, представляет собой посто­янное, необратимое, отклонение от нормы у лиц, страдающих ожи­рением этого типа.

Такие морфологические феномены определяют многие стороны развития и течения ожирения у человека, особенно хорошо извест­ное и безнадежное клиническое течение и эволюцию этого рас­стройства у лиц с резко выраженным ожирением, которое практи­чески не поддается лечению.

ЭТИОЛОГИЯ ОЖИРЕНИЯ

Изучение ожирения у лабораторных животных давало и продолжа­ет давать весьма ценные сведения, касающиеся факторов, прини­мающих участие в развитии и сохранении ожирения у человека [27, 28]. У лабораторных животных ожирение может быть след­ствием генетических факторов, повреждения гипоталамуса, эндо­кринных или метаболических нарушений, изменения пищевого режима, гиподинамии и эмоциональных воздействий. В то же вре­мя показано, что каждый из этих факторов может приводить к развитию ожирения и у человека. К сожалению, однако, у боль­шинства тучных людей не удается усмотреть этиологической роли ни тех, ни других факторов; вероятно лишь в 5% случаев или даже-меньше можно обнаружить одну из специфических причин ожи­рения [29].

В самом простом смысле ожирение представляет собой нару­шение энергетического баланса: поступление энергии в организм в виде калорий, содержащихся в продуктах питания, превышает энергетические расходы организма на поддержание жизненно важ­ных физиологических функций в состоянии покоя (основной обмен) и на выполнение физической работы (физическая актив­ность). Если энергии (калорий) поступает больше, чем затрачи­вается, их избыток в виде триглицеридов откладывается в главном органе хранения энергии — жировой ткани, вследствие чего увели­чиваются жировые депо организма и масса тела. У большинства людей с ожирением невозможно выявить факторы, лежащие в ос­нове этого нарушения энергетического баланса. В большинство случаев основной причиной ожирения служит избыточное поступ­ление в организм калорий или переедание. Снижение энергетиче­ских затрат может играть роль в поддержании ожирения, но лишь в редких случаях становится его причиной. В любом случае у боль­шинства тучных людей факторы, определяющие нарушение регу­ляции энергопотребления или энергозатрат и обусловливающие положительный энергетический баланс и избыточное накопление калорий в жировой ткани в виде жира, остаются неизвестными. Возможными детерминантами ожирения у человека считают гене­тические, нервные, гормональные, метаболические, пищевые, пси­хологические и социально-экономические факторы, действующие порознь или в сочетании друг с другом.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Хотя генетические факторы несомненно играют этиологическую роль при некоторых видах ожирения у человека, характер их учас­тия остается неясным. Эпидемиологические данные отчетливо сви­детельствуют о том, что ожирение часто встречается в целых семьях [21, 23]. Однако конкретную роль генетических факторов в этом феномене определить весьма трудно из-за невозможности строгого разграничения врожденных и средовых эффектов. У туч­ных родителей часто рождаются тучные дети, а у тучного ребенка братья и сестры часто также страдают ожирением; в одном из исследований было показано, что если потомство двух родителей с нормальной массой тела имеет лишь 10% вероятность ожирения, то вероятность ожирения у потомства одного или обоих тучных родителей составляет соответственно 50 и 80% [30]. Однако имеет­ся также сообщение о том, что для приемных детей тучных лиц и генетически чужих приемных сиблингов тучного ребенка характер­ны точно такие же тенденции изменения массы тела, что и для родного потомства [31]. Эти наблюдения свидетельствуют в пользу того, что равные условия существования играют, вероятно, не мень­шую, если не большую, роль, чем наследственные факторы.

У лабораторных животных генетическое ожирение является на­дежно установленным фактом, причем оно отражает независимые эффекты разных одиночных генов [27, 28]. У мышей ожирение сопровождает мутацию в четырех локусах—ожирения (ов), диа­бета (db), дикой окраски (А^VY) и жира (жир), тогда как у крыс ожирение вызывает одна мутация — жирная (fa). У мышей линии NZO ожирение, по-видимому, имеет полигенную природу. Подроб­ное изучение генных мутаций позволило глубже понять механиз­мы ожирения у этих животных. Главный дефект у мышей db/db локализуется, очевидно, в гипоталамическом центре сытости, в си­лу чего животное лишено способности воспринимать сигналы насы­щения [32]. В отличие от этого у мышей ob/ob имеется, по-видимо­му, какой-то дефект количественной или качественной продукции факторов насыщения, поэтому они не могут прекратить есть [33]. Другие первичные дефекты могли бы локализоваться в самих жи­ровых клетках, например более эффективная утилизация калорий для производства жира, что наблюдается у ожиревших новозеланд­ских мышей NZO и крыс линии Zucker [28], или качественные и количественные нарушения пролиферации адипоцитов, вызываю­щие гиперцеллюлярность жировой ткани, что наблюдают у мышей ob/ob и тех же ожиревших крыс линии Zucker [34, 35]. Применимы ли эти экспериментальные модели к патологии человека и в какой степени — остается неизвестным.

Иногда ожирение у человека явно связано с генетическим де­фектом. Однако это очень редкая причина ожирения у человека. Описано несколько редких синдромов у человека, в состав которых входит ожирение. Синдром Прадера— Вилли характеризуется ги­перфагией, ожирением, сахарным диабетом, гипотонией и умст­венной отсталостью [36]. Синдром Лоренса—Муна—Барде—Бидля наследуется как рецессивный генетический признак и характери­зуется гиперфагией, ожирением, умственной отсталостью, гипого­надизмом, пигментным ретинитом и полидактилией [37]. Ни ана­томическая, ни биохимическая основа этих видов ожирения не вы­яснена, хотя предполагается заинтересованность гипоталамуса или высших нервных центров.

Описанные наблюдения у лабораторных животных и человека убедительно свидетельствуют о том, что генетические факторы могут выступать в роли первичных детерминант, по крайней мере некоторых видов ожирения неясной этиологии. Эти генетические факторы могут влиять на любые процессы, регулирующие энерге­тический баланс и массу тела, в том числе пищевое поведение и/или энергетические затраты. Остается необходимым, однако, чет­ко разграничить эффекты генетических факторов от влияния фак­торов окружающей среды и определить их взаимодействие в разви­тии и сохранении ожирения у человека.

ЦЕНТРАЛЬНО-НЕРВНЫЕ ФАКТОРЫ

Основные механизмы регуляции энергопотребления, или потребле­ния пищи, локализованы в ЦНС на различных уровнях головного мозга [38, 40]. Очевидно, кроме того, что ЦНС играет ключевую роль и в регуляции энергетического обмена на периферии путем влияния на секрецию и действие гормонов (например, инсулин) и на кругооборот пищевых субстратов (например, глюкоза и жир­ные кислоты) [41]. Хотя точный характер центрального регулятор­ного процесса изучен недостаточно, ясно, что он включает широ­кую высоко централизованную систему контроля, обладающую функциональными ячейками, способными ощущать и анализиро­вать изменения в метаболическом и энергетическом состоянии внутренней среды и реагировать на эти изменения путем продук­ции соответствущих эффектов, индуцирующих или ингибирующих потребление пищи, секрецию гормонов и поток субстратов.

Наиболее изученной и понятной из структур ЦНС, регулирую­щих потребление пищи, является гипоталамус. Давно известно, что повреждение гипоталамуса может привести к ожирению [38, 40]. Электролитическое или химическое разрушение вентромедиально­го ядра гипоталамуса вызывает у различных лабораторных живот­ных гиперфагию, гиперинсулинемию и ожирение, тогда как элек­трическая стимуляция этого так называемого центра сытости при­водит к прекращению потребления пищи. У человека опухоль, воспаление и повреждение при операции этой области гипоталамуса также могут привести к ожирению [42]; однако это крайне редкие причины ожирения. Остается выяснить, не могут ли более тонкие анатомические или функциональные нарушения в гипоталамусе, будь то наследственные или приобретенные, обусловливать у чело­века некоторые виды ожирения неясной этиологии.

Хотя гипоталамус играет ключевую роль в процессе регуляции потребления пищи и может в действительности быть местом лока- лизации этих контрольных механизмов, он выполняет свою функ­цию не изолированно. На функцию гипоталамуса и пищевое пове­дение могут влиять как вышележащие, так и нижележащие центры головного мозга [38—40]. Показано, что разрушение раз­личных зон лимбической системы, например лобных и височных долей, и различных участков сетчатой формации и ствола мозга влияет на потребление пищи у животных нескольких видов. По­вреждение этих областей мозга, вызванное хирургическим вмеша­тельством, опухолью или травмой, сопровождается ожирением и у человека, хотя и редко. Информация из этих высших центров пере­дается специализированным нервно-рецепторным клеткам гипота­ламуса нервным и гуморальным путями. Вентромедиальные и ла­теральные гипоталамические ядра имеют множество афферентных нервных связей с этими высшими структурами мозга. Связь между клетками высших центров и гипоталамуса осуществляется также гуморально с помощью таких нейротрансмиттеров, как норадрена­лин, серотонин, 5-окситриптамин и дофамин [40, 41]. Недавно полу­ченные данные свидетельствуют о том, что изменение метаболиз­ма триптофана и серотонина в мозге крыс может сопровождаться изменением пищевого поведения и массы тела [43]. Аналогичные изменения обмена этих или других нейротрансмиттеров могут быть связаны с нарушением регуляции пищевого поведения и ожирени­ем у человека.

На центральную систему регуляции пищевого поведения оказывают влияние разнообразные нервные, химические и другие факторы внутренней и внешней среды. Информация о поглоще­нии, утилизации и откладывании энергии непрерывно поступает в ЦНС, что обеспечивает возможность интеграции контроля за потреблением пищи и его «подстройки» к энергетическим потреб­ностям организма. Нервные и гуморальные сигналы поступают в ги­поталамические регуляторные центры из желудочно-кишечного тракта во время приема и переваривания пищи [39]. Всасывание пищи и ее последующий метаболизм вызывают дополнительные химические изменения во внутренней метаболической среде, на­пример изменения концентрации глюкозы, аминокислот, различ­ных липидных и других питательных веществ, а также гормонов, таких, как инсулин и глюкагон, которые передаются с кровью в центры мозга, регулирующие пищевое поведение. Считается, что такой хемостатический механизм, работающий как система с об­ратной связью между мозгом и периферическими тканями, может играть важную роль в кратковременной регуляции аппетита после еды или в промежутках между приемами пищи [40, 44]. Наруше­ния в любом звене этого процесса, будь то в основном в центральной воспринимающей системе или в периферическом мета­болизме и генерируемых тем самым химических или нервных сиг­налах, могли бы играть роль в развитии ожирения у человека. Гипоталамус, по-видимому, получает информацию и о состоянии энергетических запасов в организме [40, 44]. Полагают, что такая информация дает возможность регуляторной системе «исправлять» ошибки, «допущенные» в процессе кратковременной регуляции и тем самым сохранять постоянную массу тела и энергетические запасы в течение длительного периода времени. Природа этих дол­говременных сигналов, будь то глюкоза, метаболиты из жировой ткани или другие факторы, остается невыясненной. Поскольку главной задачей процесса регуляции потребления пищи является, по-видимому, регуляция энергетических запасов в организме и по­скольку основным местом запасания энергии в нем служит жиро­вая ткань, не удивительно, что эту ткань считают важным компо­нентом долговременного механизма контроля, обеспечивающего сохранение энергетического баланса [45]. Действительно, принято считать, что центральная регуляторная система не только контро­лирует состояние жировой ткани, но и сама испытывает регулиру­ющие влияния со стороны последней. Так называемая липостатическая теория исходит из того, что медиаторами в обладающей об­ратной связью системе контроля за потреблением пищи является какой-то содержащийся в крови аналог энергетических запасов в жировой ткани. Хотя такой фактор ищут, он пока не найден. На этой основе, однако, частично покоится обсуждаемая ниже адипозоклеточная теория ожирения [46]. В долговременной регуляции потребления пищи и патогенезе ожирения не меньшее, если не большее, значение, чем жировая ткань, могут иметь и другие сиг­налы и другие ткани, особенно печень [47].

Таким образом, ясно, что нервная регуляция пищевого поведе­ния и энергетического баланса требует интегрального функциони­рования широкой сети процессов, локализованных в различных час­тях организма и регулирующих не только потребление пищи, но и обмен веществ и энергетические затраты. На эффекты этой внутрен­ней регуляторной системы накладываются модулирующие влияния факторов внешней среды, опосредованные, вероятно, их действи­ем на высшие мозговые центры. Нарушение в любом из звеньев данного регуляторного процесса могло бы привести к увеличению потребления энергии по отношению к энергетическим затратам и развитию ожирения.

Двумя важнейшими факторами развития гипоталамического ожирения у лабораторных животных являются гиперфагия и ги­перинсулинемия [27]. Который из них первичен — неизвестно; по­скольку они столь тесно взаимосвязаны, каждый из этих факторов, вероятно, обусловливает как появление второго, так и развитие ожирения. Однако накапливаются данные, свидетельствующие о первичной роли именно гиперинсулинемии в развитии ожирения у таких животных. Недавно проведенные исследования показали, что гиперинсулинемия является необходимым звеном развития ожирения у животных с повреждением вентромедиальных ядер гипоталамуса [48]. Разрушение вентромедиальных ядер у крыс может вызывать гиперинсулинемию и повышать синтез липидов в жировой ткани даже в отсутствие гиперфагии. Эти данные в сово­купности с наблюдениями о том, что на большинстве, если не на всех, изученных до сих нор экспериментальных моделях ожирения у животных гиперинсулинемия предшествует гиперфагии и ожире­нию, вновь возбудили интерес к возможной роли чрезмерной сек­реции и усиленного действия инсулина (вследствие либо первич­ного гипоталамического, либо панкреатического дефекта) в каче­стве основной причины некоторых видов ожирения у человека.

 

ЭНДОКРИННЫЕ ФАКТОРЫ

Возможное объяснение некоторых видов ожирения заключается в определенных первичных эндокринных нарушениях, которые, влияя на пищевое поведение и/или энергозатраты, приводят к по­ложительному энергетическому балансу и, следовательно, к избы­точному откладыванию жира. Действительно, у многих тучных больных наблюдаются изменения ряда эндокринных функций; в большинстве случаев, однако, эти изменения являются следствием, а не причиной ожирения [49, 50].

У тучных лиц увеличивается скорость секреции кортизола и суточная экскреция с мочой 17-оксикортикостероидов; однако по­сле снижения массы тела эти показатели нормализуются. Кроме того, у них сохраняется нормальная реакция на угнетение функ­ции коры надпочечников дексаметазоном. Синдром Кушинга явля­ется причиной лишь редких случаев ожирения, причем в этих слу­чаях ожирение достигает небольшой степени и полностью исчеза­ет после ликвидации основной причины гиперкортицизма. Конечно, возможно сосуществование синдрома Кушинга и ожирения другой этиологии, когда после ликвидации гиперкортицизма ожирение со­храняется.

У большинства тучных лиц функция щитовидной железы оста­ется неизмененной по крайней мере на столько, на сколько это позволяют оценить стандартные пробы [51]. Недавно проведенные исследования, в которых оценивали более чувствительные показа­тели функции щитовидной железы, показали, что переедание и недоедание у лиц, не страдающих ожирением, может все же вызы­вать незначительные изменения этих показателей [52]. Например, в процессе адаптации к ограничению потребления пищи у грызу­нов, а также у человека снижается уровень трийодтиронина [Т3] в сыворотке и усиливается превращение тироксина [Т4] в неактив­ный реверсивный Т3 (рТ3). Напротив, при переедании уровень Т3 в сыворотке повышается, а рТ3 снижается. Остается выяснить, су­ществуют ли различия между содержанием тиреоидных гормонов у лиц, не страдающих ожирением, и страдающих определенными видами ожирения, первичны они или являются следствием ожи­рения и влияют ли они на энергетический баланс. В любом случае следовало бы ожидать, что изменения в метаболизме Т3, сопровож­дающие переедание, увеличивают, а не уменьшают расходование калорий.

В тех редких случаях, когда причиной ожирения является ги­потиреоз, ожирение выражено обычно незначительно, и ликвидация гормональной дисфункции сопровождается восстановлением нор­мальной массы тела. Как и при синдроме Кушинга, гипотиреоз мо­жет сосуществовать с ожирением другой этиологии, и в этих слу­чаях ожирение сохраняется после ликвидации гипотиреоза.

У лиц с ожирением заметно снижается секреция гормона роста в ответ на введение глюкозы и аргинина, но уменьшение массы тела сопровождается восстановлением нормальной реакции и концен­трации в плазме этого гормона, что свидетельствует о том, что это гормональное нарушение является следствием, а не причиной ожи­рения [53]. Роль и характер изменения секреции при ожирение таких потенциально важных гормонов, как половые стероиды а гормоны желудочно-кишечного происхождения, изучены недоста­точно; такие кишечные факторы, как холецистокинин, снижают потребление пищи у животных некоторых видов [54].

Все большее внимание уделяется возможной этиологической. роли гиперинсулинемии при ожирении. В настоящее время надеж­но установлено, что гиперинсулинемия встречается почти у всех экспериментальных животных с ожирением [27]; повышение кон­центрации инсулина в плазме обычно, но не всегда наблюдается та. при ожирении у человека [55, 56 а]. Больше того, гиперинсулине­мия, по-видимому, предшествует развитию ожирения у грызунов независимо от того, обусловлено оно генетическими факторами или повреждениями гипоталамуса [27]. Повышение концентрации ин­сулина в сыворотке наблюдалось и у человека в течение первых нескольких дней после повреждения гипоталамуса [42]; для других видов ожирения у человека такая временная последовательность пока не доказана. Считается, что гиперинсулинемия может обусло­вить гиперфагию и, следовательно, ожирение. В настоящее время основные механизмы, определяющие гиперсекрецию инсулина у животных и человека с ожирением, расшифрованы недостаточно. Ведутся исследования, направленные на выяснение факторов, «за­пускающих» гиперсекрецию инсулина, а также их локализации (внутри или вне поджелудочной железы).

Недавние опыты позволили также поставить вопрос о возможной роли природного опиата b-эндорфина в патогенезе некоторые форм ожирения. У мышей (ob/ob) и крыс (линия Zucker) с генетическим ожирением была обнаружена повышенная концентрация b-эндорфина в гипофизе и плазме крови. Кроме того, антагонист опиатов налоксон препятствует перееданию у таких животных (56Ь). У мышей линии ob/ob наблюдали также снижение содержа­ния холецистокинина в мозге (56с). Являются ли b-эндорфин и/или холецистокинин нормальными физиологическими регулято­рами аппетита и являются ли изменения в концентрации этих пеп­тидов у животных с генетическими формами ожирения причиной или следствием его — остается неизвестным.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Метаболическую основу ожирения у человека ищут уже очень дав­но, но пока ее удается обнаруживать только в крайне редких слу­чаях. Первичные метаболические нарушения могли бы обусловли- вать повышенное запасание калорий в жировой ткани и вызывать ожирение несколькими путями: 1) преимущественным шунтиро­ванием энергии, содержащейся в питательных веществах, на про­цессы образования липидов и, следовательно, увеличения синте­за и отложения триглицеридов; 2) повышением эффективности извлечения энергии из питательных веществ и отложением избыт­ка калорий в виде триглицеридов в жировой ткани; 3) повышени­ем эффективности как физиологической, так и физической работы, что может снижать потребность в калориях и высвобождать до­полнительные количества энергии для превращения в откладывае­мые в жировой ткани триглицериды; 4) угнетением мобилизации энергии триглицеридов из жировой ткани. Некоторые из этих нару­шений действительно наблюдались при ожирении у лабораторных животных. Например, у крыс линии Zucker и новозеландских мы­шей NZO с ожирением обнаружено первичное нарушение мета­болизма, обусловливающее преимущественное шунтирование поступающих в организм калорий на образование триглицеридов в жировой ткани [27, 42]; это нарушение наряду с гиперфагией мо­жет играть роль в развитии ожирения у них. У мышей линии ob/ob отсутствует зависимая от тиреоидных гормонов Na⁺,К⁺-АТФаза в адипоцитах и других клетках, что приводит к повышению эффек­тивности утилизации энергии АТФ и снижению потребности этих клеток в АТФ [57]. Хотя возможны и многие другие метаболиче­ские нарушения, которые могли бы изменять потребность тканей в АТФ и эффективность извлечения и/или утилизации энергии [52, 58], у экспериментальных животных с ожирением они не найдены.

Конечно, у лиц, страдающими и не страдающими ожирением, существуют различия метаболизма, но этиологическая роль соот­ветствующих нарушений остается невыясненной. В большинстве случаев эти различия отражают, по-видимому, метаболическую адаптацию к ожирению, а не являются причинами, лежащими в основе его развития. Основной обмен у лиц с ожирением и без него не обнаруживает значительных различий [59]. Отсутствуют также данные о существовании каких-либо существенных различий меж­ду этими лицами и в отношении эффективности основного обмена на биохимическом уровне, будь то эффективность, с которой посту­пающая в организм энергия улавливается в форме АТФ, эффектив­ность, с которой совершаются эндэргонические реакции, такие, как биосинтезы, транспортные процессы и мышечное сокращение, или эффективность регуляции этих процессов гормональными фактора­ми, такими, как тиреоидные гормоны. Вероятно, наиболее убеди­тельные данные о том, что люди могут различаться друг от друга эффективностью утилизации энергии пищевых веществ в доста­точной степени, чтобы это повлияло на увеличение массы тела и содержание жира в организме, были получены в Вермонте при обследовании лиц, не страдающих ожирением. Для того чтобы вы­звать у них ожирение, они в течение нескольких месяцев получали диету с избыточным содержанием калорий [50]. Один из наиболее интересных результатов этого исследования заключался в том, что не у всех из них увеличилась масса тела настолько, насколько это-предполагали; у одних масса тела увеличивалась легче, чем у дру­гих. Еще одно наблюдение, сделанное в процессе вермонтского ис­следования, заключалось в том, что у лиц, ставших тучными вслед­ствие переедания, энергетические потребности для поддержания массы тела и содержания жира в организме были значительно большими, чем у лиц со спонтанным ожирением (1800 и 1200 ккал/м² соответственно). Эти результаты трактовались в поль­зу того, что лица со спонтанным ожирением эффективнее утилизи­руют энергию пищевых веществ, чем лица с экспериментальным ожирением. Однако нет уверенности в том, что физическая актив­ность обследуемых обеих групп всегда была одинаковой, и поэтому нельзя с определенностью оценить роль эффективности метаболиз­ма в происхождении указанных различий. Больше того, неясно,, можно ли сравнивать ожирение, индуцированное в течение не­скольких месяцев, с тем, которое развивается и существует в тече­ние нескольких лет; метаболическая адаптация к «острому» пере­еданию может в достаточной мере отличаться от таковой к хрони­ческому и избыточному содержанию жира в организме, что снижает значимость этих сравнений. Хотя существование некото­рых различий между людьми в отношении эффективности метабо­лизма, по-видимому, не вызывает сомнений, остается показать, что эти различия могут быть первичными детерминантами ожирения у человека.

Некоторые случаи ожирения у человека теоретически могли бы определяться дефектом липолитической функции жировых клеток (мобилизация отложенной в виде триглицеридов энергии). Дейст­вительно, описан случай, когда трое членов семьи, страдающих ожирением, являлись, по-видимому, носителями дефекта липолиза,, о чем судили по снижению мобилизации глицерина из их жировой ткани in vitro [60]. Наблюдалось отсутствие активации триглицеридлипазы в жировых клетках под действием цАМФ, и дефект локализовался, по-видимому, на уровне зависимого от протеинки­назы фосфорилирования и активации неактивной триглицеридлипазы. Хотя у этих лиц именно данный дефект, вероятно, обуслов­ливал ожирение, у большинства обследованных тучных людей в жировой ткани не найдено ни аналогичного нарушения, ни какого-либо другого нарушения липолиза. Наоборот, в адипоцитах лиц с ожирением обычно наблюдается повышенная липолитическая ак­тивность по сравнению с клетками, полученными от лиц без ожире­ния, что опять-таки отражает, по-видимому, адаптацию к ожире­нию [61].