Диагностика латентного пиелонефрита.

При подозрении на латентный пиелонефрит, в случае, когда отсутствует четкая симптоматика, можно использовать разнообразные провокации воспалительного процесса (введение преднизолона, кожная иммунизация стандартными бактериальными антигенами, и т.д.). Через 1-3 суток после проведения провокационной пробы проводится радиоизотопная ренография. Как правило, кратковременное обострение пиелонефрита сначала проявляется усилением очистительной функции почки, а на втором этапе функциональное состояние почек, пораженных пиелонефритом ухудшается.

Фармакоренографические пробы. С целью выявления функционального резерва почек, определение изменений почечного кровообращения, используются фармакоренографическая проба с введением препаратов, которые снижают периферическое сосудистое сопротивление и увеличивают почечное кровообращение (препараты группы теофилина). Проводят сравнения функциональных показателей до и после введение препарата.

Для определения причины обструкции мочевых путей используют фармакопробы с диуретиками (фуросемид и др.). Применение фармакоренографических проб является перспективным в диагностике заболеваний почек.

Радиоизотопная фалография. Данное исследование проводят с целью выявления степени нарушения эрекции при болезни Пейрони и других заболеваниях. Исследование проводят после внутривенного введения ^99m Тс или ¹³¹І -альбумина. Половой член при этом помещается в коллиматор детектора, самописцем регистрируется кривая радиоизотопной фалограммы. При достижении плато кривой необходимо провести зрительную сексуальную стимуляцию пациента и зарегистрировать изменения кривой.

Очень широко используется радиоиммунологический анализ, который основывается на антигенных свойствах протеолитических ферментов. Радиоиммунологическому анализу присуща высокая чувствительность, специфичность, простота и скорость выполнения. При данном исследовании используется радиометрическая техника двух типов. g -счетчики используются при работе с такими изотопами, как ¹²⁵І и ¹³¹І, и.т.д. b-счетчики применяются при работе с изотопами ³²Р, ¹⁴С и др. Данный метод используется для определения паратиреоидного гормона (норма - 0.3-0.65 нг/мл) и кальцитонина (норма - 50-150 нг/мл) при мочекаменной болезни.

Для определения участия ренин-ангиотензиновой системы в генезисе нефрогенной гипертензии применяют радиоиммунный метод. Количественное определение ренина основывается на изменении скорости образования ангиотензина І. Определение активности ренина плазмы используется при диагностике и дифференциальной диагностике нефрогенной гипертензии. Ренин-ангиотензинова система тесно взаимодействует с минералокортикоидными гормонами надпочечников. Определение концентрации альдостерона в сыворотке крови необходимо для диагностики первичного и вторичного гиперальдостеронизма. Нормальная концентрация альдостерона составляет 70-300 пг/мл.

С помощью радиоиммунного анализа возможно определение концентрации в крови гормонов гипофиза, андрогенов, эстрогенов и других гормонов. Это исследование чаще всего используется при заболеваниях предстательной железы, эректильной дисфункции и мужского бесплодия. Так, в норме у мужчин концентрация лютеинизирующего гормона (ЛГ) составляет 2,5±0,75 нг/мл, фоликулостимулирующего гормона (ФСГ) – 1,5±0,8 нг/мл, тестостерона – 4,0±1,2 нг/мл, соматотропного гормона 1,0±0,5 нг/мл.

 

Часть ІV

АНОМАЛИИ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Аномалии органов мочеполовой системы являются наиболее распространенными и составляют около 40% всех естественных пороков развития. По данным ВОЗ их частота не имеет тенденции к уменьшению. Большое количество видов и разновидностей аномалий органов мочеполовой системы предопределяет необходимость их детальной классификации. Наиболее полная классификация аномалий почек, которая отвечает современным требованиям, предложена Н.А.Лопаткиным и О.В. Люлько в 1987 году:

I. Аномалии почечных сосудов. Аномалии артериальных стволов.

1.Аномалии количества и расположения почечных артерий:

а) добавочная почечная артерия;

б) удвоенная почечная артерия;

в) множественные артерии;

2.Аномалии формы и структуры почечных артерий:

а) аневризмы;

б) фибромускулярный стеноз;

3. Врожденные артериовенозные фистулы;

4. Врожденные аномалии почечных вен;

а) аномалии правой почечной вены (добавочные и множественные вены, впадение вен яичка в правую почечную вену);

б) аномалии левой почечной вены: кольцевидная, ретроаортальная, экстракавальное впадение.

II. Аномалии количества почек:

1.Аплазия;

2.Удвоение (полное и неполное);

3.Добавочная (третья) почка;

III.Аномалии величины почек: гипоплазия.

IV. Аномалии расположения и формы почек:

1.Дистопия почек:

а)односторонняя (торакальная, поясничная, подвздошная, тазовая);

б) перекрестная;

2.Сращение почек:

а) одностороннее (L-образная почка);

б) двостороннее (симметрично-подковообразная и галетообразная почка, асимметричная -L- и S-образная почка)

V. Аномалии структуры почек:

1.Дисплазия: рудиментарная, карликовая почка;

2.Мультикистозная почка;

3.Поликистоз:

а) поликистоз взрослых;

б) поликистоз детского возраста;

4.Парапельвикальная киста, чашечные кисты, лоханок.

5.Чашечно-медулярные аномалии:

а) мегакаликс, полимегакаликс;

б) губчатая почка;

VI. Сочетанные аномалии почек:

а) с пузырно-мочеточниковым рефлюксом;

б) с инфравезикальной обструкцией;

в) с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и инфравезикальной обструкцией;

г) с аномалиями других органов и систем – половой, костно-мышечной, сердечно-сосудистой, пищеварительной.

 

Раздел 13

АНОМАЛИИ ПОЧЕК

 

Аномалии развития почек относительно всех пороков органов мочеполовой системы составляют 8-11%. Аномалии почек можно разделить на аномалии количества, величины, расположения, взаимоотношения и структуры.

К аномалиям количества почек относятся односторонняя и двусторонняя агенезия и аплазия, удвоение почки, добавочная почка. Чаще (70%) всего наблюдается удвоение почечных лоханок и мочеточников (рис.45,46). Аплазией почки считают отсутствие ее как развитого органа. Агенезия – отсутствие даже зачатков почечной ткани. Клиническое значение обеих аномалий в принципе одинаково. Но при аплазии в отличие от агенезии, может быть мочеточник, который слепо заканчивается сверху. Наличие единственной почки, иногда несколько увеличенной, в функциональном отношении компенсирует отсутствие второго органа, потому такая аномалия не вызывает никаких симптомов и распознается лишь в случае появления заболевания единственной почки или другого органа мочевой системы. Полное отсутствие обеих почек встречается очень редко. Аплазия и агенезия одной почки наблюдается у 9% всех аномалий почек.

Отсутствие почки может быть доказано лишь комплексным обследованием, включающим почечную ангиографию, радиоизотопное сканирование или сцинтиграфию, эхографию. Еще более редкой аномалией является наличие на одной стороне двух отдельных почек, то есть третьей, добавочной почки, обычно небольшой, недоразвитой. Добавочная почка имеет отдельное кровоснабжение, собственную капсулу и мочеточник. Лечение необходимо лишь при наличии патологического процесса в добавочной почке. Эту аномалию не следует путать с удвоением почки, которая встречается значительно чаще.

Рис.45 Удвоение почки и мочеточника:

а-полное удвоение левой лоханки и мочеточника; б-удвоение левой лоханки с расщеплением мочеточника; в, г, д- двустороннее удвоение лоханок и мочеточников.

Рис.46 Наиболее распространенные виды удвоения почки и почечных лоханок.

Рис.47. Аномалии почек и мочеточников:

а -агенезия левой почки, мочеточник слева отсутствует; б- аплазия левой почки, мочеточник заканчивается слепо на уровне L₁ и L_2; в- мочеточники, которые идут от двух нормально расположенных почек, сливаются и открываются в мочевом пузыре одним устьем; г- перекрестная дистопия солитарной почки.

Рис.48.Аплазия левой почки.

Рис.49. Аплазия левой почки:

а-с отсутствием мочеточника; б - с сохранением рудиментарного мочеточника; в-перекрестная дистопия правой почки при аплазии левой.

Рис. 50 Расположение добавочной (третьей) почки.

Различают полное и неполное удвоение почки. При полном удвоении почка состоит из двух половин (верхней и нижней), разделенных бороздой, с имеющимися отдельными чашечно-лоханочными системами с мочеточником и магистральными сосудами.

Рис.51. Дистопия почек:

1-тазовая;2-подвзошнаяя; 3-поясничная;4-торакальная;5-нормальное расположение почки.

Рис.52. Аномалии расположения почек:

а-гетеролатеральная дистопия;б-перекрестная дистопия единственнй почки;в-тазовая дистопия левой почки; г-перекрестная тазовая дистопия единственной правой почки.

При полном удвоении верхняя половина всегда меньше нижней, ее чашечно-лоханочная система недоразвита, а нижней половины – нормальная. При неполном удвоении почки в ней есть лишь две системы чашечно-лоханочная с мочеточником или удвоение лишь почечных сосудов при одной лоханке. На противоположной стороне почка может быть нормальной или также удвоенной, но чаще встречается односторонняя патология.

Лоханки в удвоенной почке располагаются одна над другой и между собой не соединяются. Мочеточник может быть удвоен на всем протяжении и заканчиваться в мочевом пузыре отдельными усьями (ureter duplex), или соединяться между собой (ureter fissus). В первом случае при цистоскопии на соответствующей стороне видны два устья мочеточника, причем нижнее из них принадлежит мочеточнику, что отходит от верхней лоханки, а во втором – лишь одно. Удвоение почки распознается при цистоскопии и рентгенологическом исследовании и само по себе лечения не требует.

Следует отметить, что удвоенная почка чаще поражается патологическим процессом. Установлена повышенная склонность удвоенной почки к следующим заболеваниям: пиелонефрит, нефротуберкулез, нефролитиаз. Это связано с нарушениями гемодинамики и уродинамики в аномально развитых почках. При заболевании удвоенной почки обычно поражается одна ее половина, чаще верхняя.

 

АНОМАЛИИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПОЧКИ

 

Различают следующие виды дистопии почки: тазовую, подвздошную, поясничную, перекрестную и грудную. Дистопия формируется вследствие нарушения онтогенеза. При этом почка останавливается на определенном этапе своего пути из полости малого таза в поясничную область и процесс ротации ее остается незавершенным. При первых двух формах дистопированная почка расположена низко, лоханка находится латерально или впереди от паренхимы, мочеточник укорочен в соответствии с положением почки. Дистопия почки одинаково часто встречается и справа, и слева, а может быть и двусторонней. Чаще встречается односторонняя дистопия(рис.51,52).

Очень редко встречается грудная дистопия почки, когда она расположена над диафрагмой. При поясничной дистопии высота расположения почки близка к нормальной, но повернута она неверно – лоханкой кпереди. Очень редко встречается перекрестная дистопия, при которой смещенная почка размещена на противоположной стороне ниже основной почки, а мочеточник ее впадает в мочевой пузырь в нормальном месте, перекрещивая позвоночник. Дистопированная почка может ничем не проявлять себя или обнаруживать тупые боли в животе в результате давления ее на нервные узлы, соседние органы или затрудненого оттока мочи из нее. Чаще дистопия почки обращает на себя внимание в связи с каким-либо ее заболеванием: пиелонефрит, гидронефроз, туберкулез, уролитиаз.

При подвздошной и тазовой дистопии почку часто удается пропальпировать через переднюю брюшную стенку, а также через влагалище и прямую кишку. Иногда ее принимают за опухоль в брюшной полости, что становится поводом для ошибочной операции. Потому при объемном образовании, которое пальпируется в животе, необходимо урологическое обследование. Наиболее тяжело диагностировать тазовую дистопию. У мужчин почка расположена между мочевым пузырем и прямой кишкой, а у женщин – между маткой и прямой кишкой. Потому при тазовой дистопии клинические проявления связаны со сдавливанием смежных органов и патологическим процессом в самой почке. Заключительный диагноз ставят на основе рентгенологического – экскреторная урография, почечная артериография; радиоизотопного и ультразвукового исследования.

Лечения заболеваний дистопированной почки выполняют так же, как и при обычно расположенной почке.

АНОМАЛИИ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПОЧЕК

К ним относят разные виды сращения почек, которое встречается у 16% всех аномалий почек. Сращение почек – это порок развития, когда обе почки срастаются. При этом образуется один орган. Количество мочеточников и почечных лоханок остается неизменным. Самым частым видом является подковообразная почка.

Рис.53. Аномалии расположения и формы почек:

а-подковообразная почка; б- S-образная; в-L-образная.

Эта аномалия развития представляет собой двустороннюю дистопию почек со сращением их между собой обычно нижними, а реже (в 10%) верхними полюсами. Между сросшимися почками есть перешеек из фиброзной ткани или коркового слоя почечной паренхимы. Он расположен впереди аорты, нижней полой вены. Каждой из половин подковообразной почки принадлежат все перечисленные выше признаки дистопированной почки. Подковообразная почка либо не вызывает никаких расстройств, либо предопределяет боли внизу живота, запоры, диспепсию по тем же причинам, что и дистопированные почки. Порой удается пропальпировать подковообразную почку. Точный диагноз может быть поставлен лишь на основе рентгенологического: экскреторная урография, почечная артериография; радиоизотопного и ультразвукового исследования.

Лечение: если боль обусловлена давлением перешейка, его рассекают и обе почки фиксируют как можно ближе к месту нормального расположения. При заболеваниях подковообразной почки показано консервативное и оперативное лечение согласно обычным принципам.

Более редкие виды сращения почек – S-образная (рис.53б), L-образная (рис.53в), галетообразная (рис.54), палочкообразная почки. Галетообразная почка – это симметричное сращение середними отделами почек. При асимметричных сращениях почки срастаются разноименными полюсами. L-образная почка – сращение одной почки, которая расположена в обычном месте со второй почкой под прямым углом, поперек позвоночника. Сросшаяся почка, которая расположена с одной стороны от позвоночника, ворота направлены в разные стороны, называется S-образной почкой.

Рис.54.Галетообразная почка.

Клиника, диагностика, лечение при заболеваниях S-образной, L-образной, палочкообразной почки имеют те же особенности, которые характерны для симметрично сращенных почек.

АНОМАЛИИ ВЕЛИЧИНЫ ПОЧЕК.

Гипоплазия почки – это миниатюрная почка с нормальным морфологическим строением и нормальной функцией. Считается, что причиной этой аномалии является остановка развития почки в последние недели утробного периода. Диагноз устанавливается на основе данных ультразвукового исследования, экскреторной урографии. Иногда для дифференциальной диагностики целесообразно проведение ангиографических исследований. Лечение необходимо только при наличии осложнений: пиелонефрит, артериальная гипертензия.

АНОМАЛИИ СТРУКТУРЫ ПОЧЕК

Дисплазия почки – врожденные уменьшения размеров почки с нарушенным развитием паренхимы и снижением функции. Дисплазия почки встречается в двух формах. При одной из них, более частой, аномальная почка представляет собой миниатюрную форму и называется карликовой. Эта аномалия не дает симптомов, распознается на основе рентгенологического и радиоизотопного исследования. Функция карликовой почки снижена, а количество клубочков значительно снижено. При другой форме дисплазии почки уменьшения ее размеров связывается с неверным формированием клубочков и канальцев, резким уменьшением их количества, усиленным развитием соединительной ткани, малым размером самой почки (1-3 см.) и называется рудиментарной. Эта форма дисплазий может стать причиной почечной гипертензии, при которой лечение должно заключаться в нефрэктомии.

Поликистоз почек – аномалия, которая характеризуется наличием в паренхиме обеих почек множественных кист разного размера и количества, с серозным или желеобразным содержанием. Между кистами находятся тонкие прослойки почечной паренхимы и соединительной ткани. Встречается поликистоз часто – около 11% всех аномалий почек. Поликистоз почек развивается в результате неправильного соединения во внутриутробном периоде канальцев эмбрионной почечной паренхимы с собирающими трубочками, врастающими в нее из лоханки. Часть невросшихся канальцев остаются не использованными, а во вторых накапливается секрет их эпителия и моча из соответствующих клубочков, и они кистообразно растягиваются. По мере роста кисты вызывают атрофию почечной паренхимы и снижают функцию почки. Поликистоз почек – двусторонняя аномалия, однако патологический процесс может быть выраженным в правой и левой почках в разной мере. Поликистозные почки в большинстве случаев увеличены в размерах, поверхность их бугристая. На разрезе почки определяются многочисленные полости, тонкие прослойки паренхимы, сжатые и вытянутые лоханки и чашечки. Приблизительно в 20% случаев поликистоз почек протекает бессимптомно на протяжении всей жизни. В других случаях заболевания проявляет себя болями, гематурией, артериальной гипертензией, хронической почечной недостаточностью. Эта аномалия имеет семейный, наследственный характер.

Хроническая почечная недостаточность при поликистозе неуклонно прогрессирует. Но развивается с разной скоростью: в одних случаях – более быстро, во вторых – медленнее, что зависит, очевидно, от степени аномалии и количества канальцев, которые срослись неверно. Чаще всего заболевание проявляется после 35 лет. Течение хронической почечной недостаточности осложняется нефрогенной гипертензией, хроническим пиелонефритом, который практически всегда развивается в остатках почечной паренхимы, сжатой между кистами. Возможны обострения хронического пиелонефрита, а также нагноения кист. Диагноз основан на пальпации с обеих сторон увеличенных, плотных, бугристых почек, явлениях хронической почечной недостаточности, гематурии, артериальной гипертензии. Рентгенологические исследования: экскреторная урография, ретроградная пиелография дает картину избыточной разветвленности чашечек, сжатия лоханок обеих почек. Характерную картину множественных полостей в почках дает радиоизотопное и ультразвуковое сканирование.

В лечении поликистоза почек чаще всего придерживаются консервативной тактики, которая заключается в профилактике и устранении осложнений. Рекомендуют рациональное питание, антибактериальные средства, препараты, которые снижают давление крови. Для декомпрессии почек и улучшение их функции можно осуществлять чрезкожную пункцию наибольших по размерам кист под ультразвуковым контролем. Когда консервативным путем не удается ликвидировать высокую артериальную гипертензию, быстро прогрессирующую почечную недостаточность, септические явления при нагноении кист, приходится применять оперативное вмешательство – декомпрессию почки, вскрытие, пункцию или иссечение стенок больших кист. Нефрэктомия при поликистозе почек допустима лишь как крайняя мера при угрожающем кровотечении или нагноении кист с септическими явлениями, которые не поддаются никаким другим средствам лечения. Нефрэктомия показана и при опухоли поликистозной почки. При терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) в молодом и среднем возрасте выполняют удаление обеих почек и пересадку почки. Такое лечение совмещают с гемодиализом в пред- и послеоперационном периоде. Гемодиализ может быть и самостоятельным методом лечения терминальной ХПН на почве поликистоза почек.

Вторым вариантом множественного кистозного поражения почки, который встречается значительно реже, является мультикистоз почки. Встречается эта аномалия редко – 1-2% всех аномалий почек. При этой аномалии паренхима одной из почек полностью замещена большими кистами, мочеточник заканчивается слепо, почка не функционирует. В отличие от поликистоза данная аномалия односторонняя. Двусторонний мультикистоз почек несовместим с жизнью. Распознавание базируется на данных рентгенологических исследований, радиоизотопного и ультразвукового сканирования, в том числе при необходимости – кистография и аортография. Лечение оперативное – нефроуретерэктомия.

Солитарная киста почки – это развитие в паренхиме почки большой полости, наполненной жидкостью. При кисте почки характерными являются тупые боли в поясничной области и подреберье, может быть гематурия. При больших размерах кисты почка начинает пропальпироваться. Кисту следует дифференцировать от опухоли почки. Наиболее точными методами исследования является ультразвуковое сканирование, сцинтиграфия, почечная артериография. Картина на рентгенограммах - деформация чашечно-лоханочной системы и радиоизотопных сцинтиграммах – дефект изображения при кисте и опухоли почки может быть одинаковым. Ультразвуковое исследование позволяет определить характер в обнаруженном патологическом очаге. Можно использовать артериографию, чрезкожную кистографию.

Если выявляется киста, ее вскрывают и иссекают внешнюю утонченную стенку. Часто можно ограничиться чрезкожной пункцией кисты с отсасыванием ее содержания и введением в ее полость склерозирующих веществ. За последние годы при кистах почки все чаще вместо открытой операции применяют чрезкожную пункцию под ультразвуковым наведением, которая менее травматична, легче переносится больным и сокращает его пребывание в стационаре.

Полимегакаликс – врожденные множественные слоеобразные чашечки почки, которые приобретают такой вид за счет недоразвития почечных пирамид, врожденного отсутствия почечных сосочков. При этой аномалии нет уростаза, увеличено количество расширенных чашечек, размеры почки нормальные. Аномалия чаще односторонняя и протекает бессимптомно, но может осложняться пиелонефритом, нефролитиазом. Распознавание основано на характерной рентгенологической картине и ультразвуковом исследовании. Лечение проводят при появлении осложнений по общим принципам.

Губчатая почка – наличие в паренхиме почки множественных мелких полостей, которые делают ее подобной губке. Это является диффузным расширением прямых частей канальцев нефрона с образованием мелких кист, которые расположены в пирамидах. Данная аномалия является двусторонней, но функция почек при этом существенно не нарушается. Внутри полостей часто образуются конкременты или песок, которые образуют на обзорной урограмме множественные мелкие тени в проекции мозгового вещества почки. На экскреторных урограммах рентгенконтрастное вещество заполняет многочисленные мелкие полости, которые не соединены с чашечно-лоханочной системой. Для диагностики необходимо использовать ультразвуковое исследование, компьютерную томографию. Лечение проводится лишь при заболеваниях губчатой почки.

СОЧЕТАННЫЕ АНОМАЛИИ ПОЧЕК

Наибольшее клиническое значение в этой группе имеют сочетания аномалий почек с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и инфравезикальной обструкцией. Такие сочетания встречаются в 30-40% аномалий почек. Очень важной является своевременная диагностика сочетанных аномалий. С этой целью показано комплексное урологическое обследование: экскреторная урография, микционная цистоуретрография, ультразвуковое исследование, радиоизотопные методы обследования, почечная ангиография.

При выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса и отсутствия эффекта от консервативного лечения показано выполнение реконструктивной пластической операции с целью коррекции рефлюкса. Это предупреждает прогресс пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. При наличии инфравезикальной обструкции необходимо проведение лечения с целью восстановления нормального акта мочеиспускания.

 

Раздел 14

АНОМАЛИИ ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ

 

Аномалии почечных сосудов, как правило, сопровождают аномалии развития почек, но иногда могут встречаться как самостоятельная аномалия. Врожденные изменения могут касаться и артерий, и вен почки. Наиболее частой причиной возникновения аномалий почечных сосудов является сохранение эмбрионной васкуляризации почки.

АНОМАЛИИ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ

Выделяют аномалии количества: добавочная почечная артерия, двойная почечная артерия, множественные почечные артерии и структуры: аневризма и стеноз почечной артерии, врожденные артериовенозные фистулы. Из этой группы аномалий чаще всего встречается добавочная почечная артерия. Добавочных почечных артерий может быть от 1 до 6 и больше. Клиническое значение приведенных аномалий заключается в том, что они могут быть причиной повышения артериального давления, почечных кровотечений, нарушения оттока мочи из почек. Лечение оперативное, применяется при наличии клинических проявлений и осложнений.

АНОМАЛИИ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ

Чаще всего встречаются слева в результате особенностей эмбриогенеза. Могут наблюдаться множественные почечные вены, кольцевидная левая почечная вена, ретроаортальное ее расположение, необычное впадение левой почечной вены. Аномалии почечной вены могут быть причиной нарушений венозной гемодинамики в почке.Диагностика аномалий почечных сосудов осуществляется с помощью ангиографических исследований. Лечение оперативное, применяется при наличии клинических проявлений и осложнений.

 

Раздел 15

 

АНОМАЛИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

ГИДРОНЕФРОЗ

Гидронефроз – заболевание почки, которое характеризуется прогрессирующим расширением чашечно-лоханочной системы почки, в связи с нарушением оттока мочи, атрофией паренхимы почки с нарушением ее функции (рис.56). Причиной первичного гидронефроза, что представляет собой аномалию, чаще всего является врожденное сужение сегмента между лоханкой и мочеточником, высокое отхождение мочеточника, перекрещивание и пережим его добавочными сосудами нижнего сегмента почки, эмбрионными спайками и тяжами. Вторичный гидронефроз предопределен закупоркой мочеточника камнем, сжатием его опухолью или воспалительным инфильтратом. Нарушение оттока мочи приводит к постепенному расширению лоханки и чашечки и атрофии паренхимы почки, которая иногда достигает больших размеров, вмещая до нескольких литров мочи, пальпируется, а изредка оказывается при осмотре в виде выбухания в подреберье. Первичный гидронефроз, как и другие аномалии, чаще встречается у детей, а среди взрослых – чаще у женщин.

 

Рис.56. Гидронефроз

 

В течении гидронефроза распознают 3 стадии: начальная, ранняя, терминальная. І стадия морфологически отвечает пиелоэктазии с незначительным нарушением функции почки, ІІ стадия – предгидронефрозу (пиелокаликоэктазия со значительным нарушением функции почки), ІІІ стадия гидронефроза (атония почечной лоханки, атрофия паренхимы).

Гидронефроз проявляет себя тупыми болями в области соответствующей почки, а в некоторых случаях – периодическими почечными коликами. В диагностике основную роль играет ультразвуковая диагностика и экскреторная урография, с помощью которой получают изображение расширенных чашечек и лоханки почки. Часто для получения такого изображения приходится делать поздние снимки: через 1, 1,5, 2 и 3 часа после введения рентгенконтрастного вещества, из-за того, что функция почки резко снижена и выделение ее паренхимой замедлено. В связи с этим вводят двойное или даже тройное количество рентгенконтрастного вещества или применяют инфузионную методику урографии. Для уточнения причины гидронефроза, а именно для выявления добавочного сосуда и количества жизнеспособной паренхимы почки выполняют почечную артериографию. Ретроградную уретеропиелографию при необходимости выполняют непосредственно перед оперативным вмешательством, во избежание развития в почке воспалительных осложнений.

Лечение гидронефроза только оперативное. Выбор метода оперативного лечения является очень ответственным заданием. Если сохранена функция почки, необходимо ликвидировать причину нарушения оттока мочи, а именно провести реконструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента. При добавочных сосудах нижнего сегмента почки, пересекающих лоханочно-мочеточникового сегмент спереди, выполняют операцию, которая заключается в резекции лоханки или лоханочно-мочеточникового сегмента и восстановлению мочевого тракта впереди сосудов.

Иногда с целью ликвидации внешнего сжатия достаточно проведения уретеролиза. Прогноз при своевременно проведенной операции благоприятный. При отсутствии почечной паренхимы необходимо провести нефрэктомию.

Развитие эндоскопических методов исследования и лечения сделало возможным внедрение в урологическую практику новых методов лечения. К ним относятся эндоуретеральные рассечения стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, баллонную дилятацию стриктуры, бужирования стриктуры. Операцию заканчивают интубацией стриктуры стентом или интубирующую нефростомию. Наиболее эффективным и обоснованным эндоскопическим методом лечения является эндоуретеральное рассечение стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента.

Удвоение лоханок и мочеточников, при удвоенных почки, всегда бывает сопутствующей аномалией. Самостоятельная аномалия удвоения верхних мочевых путей бывает в тех случаях, когда настоящего удвоения почки нет (одна почечная артерия), но в одной почке есть две лоханки, от которой отходят два мочеточника.

 

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МОЧЕТОЧНИКА

 

Аномалии развития мочеточника встречается относительно часто – около 20% пороков развития мочевой системы(рис.57). Чаще всего эти аномалии диагностируются в возрасте до 10 лет. Они могут быть разделены на аномалии количества, структуры, расположения и формы. На ІІ Всесоюзном съезде урологов (1978) было принято следующую классификацию:

І. Аномалии количества (аплазия, удвоение, утроение и т.д., полное и неполное).

ІІ.Аномалии структуры: (гипоплазия, нейро-мышечная дисплазия, в том числе ахалазия, мегауретер, гидроуретеронефроз, клапаны, дивертикул, уретероцеле).

ІІІ. Аномалии расположения: (ретрокавальный, ретроилеальный, эктопия устья мочеточника).

IV. Аномалии формы: (кольцевидный, штопорообразный).

 

Рис.57 Аномалии развития мочеточников:

а-удвоение правой почки с расщеплением мочеточника;б-слева дополнительный мочеточник заканчивается слепо;в-дивертикул левого мочеточника;г-мочеточник левой половины удвоенной левой почки заканчивается слепо в интрамуральном отделе.