Анатомия и физиология почек, мочевых путей и мужских половых органов

Раздел 1

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

Почки – это парный орган, который выполняет разнообразные функции. Главной их функцией является поддержка гомеостаза - постоянство внутренней среды организма: уровня азотных шлаков в крови, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия и др. Конечным продуктом их деятельности, направленным на поддержку стабильности внутренней среды, является моча. Эта функция осуществляется нефронами, благодаря процессам клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и канальцевой реабсорбции. Выделение из организма веществ почками осуществляется различными путями: фильтрацией в клубочках или выделением (секрецией) канальцевым эпителием. Процесс канальцевой реабсорбции, это процесс обратного всасывания, направленный на поддержку достаточно высокой концентрации мочи и сохранения воды в организме. В результате фильтрации крови почечными клубочками, в канальцы поступает первичная моча, подобная по своему составу плазме крови, с той лишь разницей, что в ней отсутствуют липиды, а белки находятся в очень незначительном количестве. Ее объем в 100 раз больше объема остаточной мочи. Благодаря обратному всасыванию воды в почечных канальцах, первичная моча превращается в пузырную или вторичную мочу. Моча по мочевым путям выводится из организма. Мочевые пути – это совокупность анатомических образований, в которых накапливается и по которым выводится моча. Среднее количество мочи за сутки (суточный диурез) у здоровых людей в обычных условиях составляет около 1,5 л.

Важной функцией почки является регуляция давления крови в организме. Эта функция осуществляется специальным – юкстагломерулярным аппаратом (ЮГА). При значительной кровопотере наступает ишемия почечной ткани, в том числе и клеток ЮГА, которые приводят к усилению выработки ими специального вещества – ренина, который превращается в ангиотензин, который повышает тонус сосудов. Это важный компенсаторный механизм, приостанавливающий падение артериального давления в случае сильной и быстрой кровопотери. Эндокринную функцию осуществляют калликреин-кининовая система почки, которая регулирует тонус сосудистой стенки и артериальное давление в организме и гормоны – простагландины. Еще одна важная функция почки – ее участие в процессе кроветворения. Эритропоэтин – вещество, вырабатываемое почками, стимулирующее продукцию эритроцитов тканью костного мозга.

Почка (ren)(рис.1-5) – парный, бобовидной формы орган, расположенный в забрюшинном пространстве по обеим сторонам позвоночника на уровне ХІІ грудного - ІІ поясничного позвонков.

 

 

Рис.1 Мочевые пути:

1-мочевой пузырь; 2-правый мочеточник; 3-правая почечная вена; 4-нижняя полая вена; 5-правая почка; 6-левый надпочечник; 7- левая почечная артерия; 8-аорта.

Рис.2. Забрюшинное пространство:

1 — m. iliacus; 2 — ureter (pars abdominalis); 3 — ren; 4 — a. i v. renales; 5 — a. suprarenalis inferior; 6 —glandula suprarenalis; 7 — v. cava inferior; 8 — diaphragma; 9 — vv. hepaticae; 10 — trimcus eoeliacus; 11 —oesophagus; 12 — v. suprarenalis sinistra; 13 — a. niesenterica superior; 14 — aorta abdominalis; 15 — v. ovarica sinistra i a. ovarica; 16 — m. psoas major; 17 —- tuba uterine; 18 — rectum; 19 — uterus; 20 — a. i v.iliacae externae.

 

Правая почка расположена несколько ниже левой, размеры обеих почек одинаковы: у взрослого длина почки составляет 12-15 см, ширина – 7-8 см и толщина – 4-5 см. Масса колеблется от 150 до 200 г. Почка покрыта собственной фиброзной капсулой, сверху которой размещен слой жировой клетчатки – жировая капсула почки (паранефрий). Верхними полюсами каждая почка контактирует с надпочечником, задней поверхностью – с мышцами спины, передней поверхностью - с париетальной брюшиной. Кроме того, правая почка контактирует спереди с внебрюшинной задней поверхностью двенадцатиперстной кишки, а левая – с ободочной нисходящей кишкой.

 

Рис. 3. Мужские мочеполовые органы (по Р.Д. Синельникову):

1 — testis; 2 — epididumis; 3 — dustus deferens; 4 — radix penis; 5 — m. bulbocavernosus; 6 — glandula bulbourethralis; 7 — pars membranacea urethrae; 8 — prostata; 9 — vesicula seminalis; 10 — ampulla ductus deferentis; 11 — fundus vesicae; 12 — pelvis renalis; 13 — cortex renis; 14 — ren dexter; 15 — pyramides renales; 16 — lulus renalis; 17 — v. renalis; 18 — a. renalis; 19 — ren sinister; 20 — ureter sinister; 21 — apex vesicae; 22 — lig. umbilicale medium, (urachus); 23 — corpus spongiosum penis; 24 — corpus cavernosum penis; 25 — pars spongiosa urethrae; 26 — glans penis; 27 — lobuli testis.

 

Рис. 4. Женские мочеполовые органы (по Р.Д. Синельникову):

1 — glandulae vestibulares majores; 2 — bulbus vestibuli; 3 — urethra; 4 — vagina; 5 — rugae vaginales; 6 —ostium uteri; 7 — canalis cervicalis; 8 — cervix uteri; 9 — orificium internum uteri; 10 — lig. teres uteri; 11 —corpus luteum; 12 — folliculus oophorus vesiculosus; 13 — appendix vesiculosa; 14 — epoophoron (ductuli transversi); 15 — epoophoron (ductuli longitudinalis); 16 — plicae ampullares; 17 — ren dexter; 18 — a. renalis;19 — v. renalis; 20 — ren sinister; 21 — ureter sinister; 22 — fundus uteri; 23 — cavum uteri; 24 — corpus uteri; 25 — mesosalpinx; 26 — ampulla tubae; 27 — fimbriae tubae; 28 — mesometrium; 29 — vesica urinaria; 30 — crus clitoridis; 31 — orificium urethrae externum; 32 — orificium vaginae.

 

Каждая почка имеет сосудистую ножку, в состав которой входят магистральные кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, нервы. Правая почка расположена ближе к нижней полой вене, а левая – к аорте, в связи с чем у правой почки длиннее является артерия, у левой – вена.

Ткань, выполняющая специфическую для почки функцию, является паренхима. В соединительнотканной строме заложены сосуды и нервы. Паренхима почки состоит из коркового вещества (содержит большое количество сосудистых клубочков – гломерул, по которым циркулирует кровь) и мозгового вещества (состоит из канальцев, по которым будет оттекать моча и в которых происходит обратное всасывание воды из "первичной" мочи с выделением продуктов обмена). Клубочек вместе с соответствующим ему канальцем называют нефроном. В нормальной почке содержится приблизительно 1 млн. нефронов (рис.6-9).

 

Рис.5 Поперечный разрез тела человека на уровне верхней части брюшной полости:

1-мышцы;2-задняя почечная фасция;3-паранефральная жировая клетчатка;4-капсула почки;5-почечная вена;6-нижняя полая вена;7-брюшная полость;8-брюшина;9-брюшная стенка;10-позвоночник;11-почка;12-жировая капсула(паранефральная жировая клетчатка);13-почечная артерия;14-передняя почечная фасция;15-брюшная аорта.

Нефрон (рис.7) – структурно-функциональная единица почечной ткани. Каждый нефрон состоит из сосудистого клубочка – гломерулы, капсулы клубочка и почечных канальцев.

Сосудистый клубочек (рис.7-10) - состоит приблизительно из 50 капиллярных петель и почти полностью окружен капсулой Шумлянского-Боумена так, что остается лишь небольшое отверстие – васкулярный полюс, через который проходят приносящая и уносящая артериолы. То, что они расположены рядом, создает своеобразные сифонные силы в капиллярных петлях, подобные тем, которые наблюдаются в сообщающихся сосудах. Это предотвращает гидростатические потери давления между приносящей и уносящей артериолами, делая их минимальными. Разница диаметров этих артериол является основой механизма саморегуляции, которая поддерживает фильтрационное давление в клубочке.

Капсула Шумлянского-Боумена (рис.8,9,15,16) состоит из висцерального листка, который тесно прилегает к капиллярным петлям сосудистого клубочка и париетального листка. Сосудистый клубочек вместе с капсулой функционирует как орган ультрафильтрации. Циркулирующая плазма в капиллярах клубочка отделена от полости капсулы Шумлянского-Боумена тремя слоями: эндотелием капилляров, базальной мембраной и эпителием висцерального листка капсулы. С помощью электронной микроскопии удалось выявить, что эндотелий капилляров клубочка пронизан многочисленными порами размером около 80 нм, эпителий капсулы состоит из особенных клеток – подоцитов, которые имеют сложную систему отростков – педикул, между которыми остаются щели шириной от 30 до 100 нм. Только базальная мембрана представляет собой непрерывный барьер между кровью и полостью капсулы Шумлянского-Боумена.

Базальная мембрана исполняет роль полупроницаемого ультрафильтра, в то время как два других слоя не препятствуют прохождению плазмы, а только задерживают форменные элементы крови. Таким образом, состав клубочкового фильтрата определяется в первую очередь состоянием базальной мембраны.

 

Рис.6. Строение почки:

1-почечная капсула;2-жировая капсула;3-почечная фасция;4-корковое вещество;5-мозговое вещество;6-сосочек;7-большая чашечка;8-почечная артерия;9-почечная вена; 10-ворота;11-лоханка;12-мочеточник;13-отверстие мочеточника;14-малая чашечка;15-нефрон;16-почечный столб;17-почечная пирамида.

 

Почечные канальцы (рис.7-9,13,14) являются продолжением гломерулярной части нефрона и представляют собой длинные трубочки с однослойными стенками. Последовательно различают : проксимальный извитой каналец, переходящий в прямой, а затем в петлю Генле (состоит из тонкого нисходящего сегмента и толстого восходящего). Петля Генле переходит в дистальный извитой каналец. Дистальные извитые канальцы с помощью прямых участков сообщаются с системой собирательных трубочек, которые, сливаясь, образуют каналы (проливы) Белини, открывающиеся отверстиями на вершине сосочка.

Проксимальные канальцы выстланы высокими эпителиальными клетками, которые имеют внутриклеточные (интрацитоплазматические) мембраны, большое число параллельных митохондрий, а также щеточное обрамление на апикальной стенке. Клетки, из которых состоит стенка тонкого сегмента петли Генле, плоские. Длина этого сегмента небольшая в поверхностных нефронах и относительно большая в юкстамедулярных нефронах. Дистальный каналец входит в контакт с клубочком своего нефрона на уровне приносящей артериолы. Таким образом, создается уравновешивание сифонных сил, действующих в сосудах и которые соединяются в элементах нефрона, так же, как в клубочке. Это снижает к минимуму гидростатические потери давления транспортируемой мочи. Войдя в контакт с клубочком своего нефрона, каналец несколько раз извивается и открывается в систему собирательных трубочек, которые пронизывают всю толщину мозгового вещества почки у вершины пирамид. Клетки дистального канальца по своей структуре подобны кустьям проксимального канальца, но лишены щеточного обрамления.

Юкстамедулярные нефроны. Кроме приведенных выше нефронов, существуют и другие нефроны, которые почти полностью расположены в мозговой части почки. Их клубочки находятся на границе между корковым и мозговым веществом (в кортико-медулярной зоне), и петля Генле почти граничит с почечным сосочком. Эти нефроны называют юкстамедулярными (рис.2,7,16). Они принципиально отличаются от кортикальных не только местом расположения, но и характером кровоснабжения.

Юкстамедулярные нефроны имеют очень длинную петлю Генле, которая опускается вплоть до почечного сосочка. Длинные петли Генле сопровождаются vasa recta, калибр которых лишь ненамного меньше калибра эфферентных артериол. Сами же эфферентные артериолы юкстамедулярных клубочков в отличие от кортикальных, имеют такой же диаметр, как и афферентные. При определенных условиях, особенно при недостаточном притоке артериальной крови, vasa recta могут быть запасным обходным анастомозом.

Корковое и мозговое вещество почки. Гломерулы и извитые отделы проксимальных и дистальных канальцев вместе с нежной интерстициальной соединительной тканью, которая ее окружает, содержит кровеносные, лимфатические сосуды и нервы, которые образуют корковое вещество почки (рис.3,4,6,8). Мозговое вещество образовано петлями Генле, собирательными трубочками и проливами Беллини (рис.3,4,6,8).

 

Рис.7. Нефрон:

1-кортикальный нефрон;2-юкстамедулярный нефрон;3-корковое вещество;4-мозговое вещество;5-проксимальный извитой каналец;6-клубочек;7-артериолы;8-перитубулярные капилляры;10-дистальный извитой каналец;11-восходящий отдел;12-нисходящий отдел;13-к почечной вене;14-от почечной артерии;15-прямые сосуды; 16-вена;17-артерия;18-гломерулярная капсула (Шумлянского-Боумена);19-к почечной лоханке.

 

 

Рис.8. Внутреннее строение почки: почечная пирамида и кора:

1- приносящая артериола; 2-выносящая артериола; 3- почечная капсула;4-проксимальный извитой каналец; 5-гломерулярная(Шумлянского-Боумена)капсула:6-дистальный извитой каналец;7-междольковые артерия и вена;8-дуговая артерия и вена;9-прямые сосуды;10-прямые вены;11-собирательные трубочки;12-сосочковый канал;13-сосочек;14-отверстие сосочка.

Интерстициальная ткань почки – строма паренхиматозного органа, постоянная часть коркового и мозгового вещества, а не только соединительнотканная основа. Интерстициальная ткань почки является зоной, где происходит большинство функциональных процессов, которые обеспечивают ионообмен, реабсорбцию воды, электролитов и транспорт мочи.

Наличие в почке двух расположенных последовательно капиллярных сетей (клубочковой и околоканальцевой) позволяет процессам фильтрации и реабсорбции находиться в тесном согласовании и постоянном взаимодействии.

Рис.9. Строение нефрона:

1-клубочек;2-капсула Шумлянского-Боумена;3-тонкий нисходящий сегмент петли Генле;4-толстый восходящий сегмент петли Генлде;5-дистальный извитой каналец;6-собирательная трубочка;7-эпителиальные клетки различных отделов нефрона.

В то же время существование в мозговом слое почки vasa recta тесно связано с механизмом системы противотока и концентрации, которые способствуют поддержке кортико-медулярного осмотического градиента почки.

Пирамиды. Мозговое вещество почки образовано пирамидами (рис.3,6). В них расположены петли Генле и параллельные собирательные трубочки. Ближе к центру каждой из пирамид собирательные трубочки (при своем слиянии) образуют выводные протоки Белини, открывающиеся порами на вершине каждого сосочка.

Рис.10. Клубочковая фильтрация:

1-выносящая артериола; 2-онкотическое гломерулярное кровяное давление(30 мм рт.ст.); 3-гломерулярное гидростатическое давление(75 мм. рт.ст.);4-канальцевое давление(10 мм рт.ст.);5-эффективное фильтрационное давление(75-30-10-10 мм рт.ст.); 6-интерстициальное давление(10мм рт.ст.);7-гломерулярная капсула;8-гломерула;9-приносящая артериола.

При взаимодействии с почечной чашей мышечные элементы каждого сосочка обеспечивают адекватное поступление мочи из почечной паренхимы в чашечку.

Почечные чашечки. В почке человека их, как правило 8-9 (рис.3,4,6). Каждая чашечка охватывает один-два, реже три почечных сосочка. Различают собственно чашечку(небольшая трубка, которая открывается в лоханку), свод – форникс (проксимальная часть чашечки, охватывающая возле основания конусообразный сосочек), шейку чашечки (ее небольшой сегмент в том месте, где чашечка открывается в лоханку). Диаметр шейки чашечки более узкий, чем остальная ее часть.

Количество сосочков в почке может быть больше, нежели количество чашечек, так как одна чаша может иметь двойной или тройной сосочек. Каждый сосочек окружен сводом чашечки, с округлым или овальным сводом. Если сосочки располагаются очень близко друг к другу и являются окончанием сложной пирамиды, они содержат отдельные для каждого сосочка форниксы, либо в комбинации соединенных друг с другом. Такие сложные чашечки имеют большие размеры и элипсовидную форму, что обычно характерно для верхней чашечки.

Форма, количество и расположение почечных чашечек по отношению к лоханке чрезвычайно разнообразно. М.Г. Привес предлагает различать три формы строения чашечек по отношению к почечной лоханке: эмбриональную, когда наблюдается широкая, мешкообразная лоханка, в которую непосредственно открываются неразделенные на группы малые чашечки; фетальную, когда чашечкии, объединяясь в определенные группы, древовидно сливаются в очень небольших размеров лоханку, сразу переходящую в мочеточник и зрелую, когда относительно небольшое количество малых чашечек, часть из которых объединена в большие (2-3 маленьких), переходят в лоханку и мочеточник.

Чашечки изнутри выстланы многослойным переходным эпителием, который при растягивании способен превращаться в однослойный, значительно увеличивая при этом свою проницаемость. Под эпителием находится выраженная tunica propria, в которой содержится плотная сеть кровеносных капилляров. Дальше находится толстый слой соединительной ткани – субуротелий, в котором много эластичных волокон. В субуротелий проникают гладкомышечные волокна в виде отдельных пучков из расположенной извне мышечной оболочки. Гладкая мускулатура чашек представляет собой сплетение из мышечных пучков различной толщины, которые идут спиралеобразно.

Мышечную оболочку покрывает адвентиций, в котором располагаются венулы и лимфатические капилляры расположенные в виде сети, которая широко анастомозирует с подобными образованиями мышечного слоя и уротелия. Свод каждой чашечки снаружи тесно прикасается к медулярному веществу пирамиды, окруженному слоем функционально активной жировой клетчаткой почечного синуса. К нему тесно прилегают кровеносные, лимфатические сосуды и нервы.

Почечный сосочек (рис.3,4,6-8) имеет ряд своеобразных анатомических особенностей кровоснабжения. Почечный сосочек получает артериальную кровь не только от vasa recta spuria, отходящих от эфферентных артериол юкстамедулярных клубочков, но и от спиральных артерий, расположенных в стенке чашечек и свода. Эти спиральные артерии являются ветвями междольковых и дугообразных артерий. Прочность каждогопочечного сосочка и чашечки при функциональных нагрузках, в большой степени зависит от какого участка артериального дерева почки отходят спиральные артерии.

Форникальный аппарат почки (рис.6) – сложное анатомо-функциональное образование. Он состоит из свода чашечки с эпителиальным покровом (уротелий), форникального мышечного сфинктера (сфинктер свода), мышцы, поднимающей свод (леватор), клетчатки почечного синуса, сети эластичных волокон с обилием нервных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов и интерстициальной соединительной ткани. Этот аппарат, расположенный в проксимальний части чашки включает соответствующий сосочек, а также форникальное венозное сплетение, расположенное в непосредственной близости от форникса по его краям.

Рис. 11. Кровеносные сосуды почки (по Киш-Сентоготаю):

. 1 — ureter; 2 — v. renaiis; 3 — a. renaiis; 4 — v.arcuata; 5 — a. arcuata; 6 — pyramis renaiis; 7 — v.stellata; 8 — calux renaiis.

 

Особенности строения соединительнотканной системы почки, ее фиброзной капсулыи почечного синуса позволяют понять процессы транспора мочи в почечной паренхиме.

Паренхима почки вместе с лоханкой покрыта плотной соединительнотканной оболочкой – фиброзной капсулой, которая отделяет почку от забрюшинного пространства. Вместе с тем сама почечная паренхима на всем протяжении пронизана соединительнотканными элементами, которые выполняют большую функциональную роль. Соединительнотканная система внутри почки образует так называемые пространственные щели, где осуществляется обмен веществ между капиллярами и почечными канальцами. Под капсулой расположены звездчатые вены коркового вещества почки, которые, сообщаются с дугообразными. Это поддерживает связь пространственных щелей с периваскулярными пространствами всей почки. Таким образом, система интерстициальных пространств почки связана с паренхимой не только с помощью междольковых сосудов, выходящих из почечного синуса и поверхностных вен, но и субкапсулярными щелевыми пространствами почечной капсулы (рис.6,11-13).

Интерстиций почки имеет непосредственную связь с внутрипочечной лимфатической сетью. Лимфатические капилляры интерстициальной ткани, начинаясь возле каждого клубочка, подходят непосредственно к афферентным артериолам и междольковым артериям, которые, собираясь в области ворот почки, образуют большие сосуды. Отдельно начинаются и проходят вдоль прямых сосудов, лимфатические пути мозгового слоя.

Функционально-анатомическое понятие renculus объединяет совокупность нефронов, которые относятся к одному сосочку почечной чашки или одной почечной пирамиды. В обычных условиях лишь 50-80% почечных клубочков находится в активном состоянии. Количество "активных" клубочков во всей почке, так и в каждом renculus непостоянно. Оно меняется под воздействием различных процессов в организме, связанных с изменениями водно-электролитного баланса, рН, поступления вазопрессорных веществ. Наличие артериовенозных анастомозов в почке позволяет как в целом органе, так и в пределах renculus, в зависимости от потребностей, включать в систему мочеобразования необходимое количество клубочков. Кроме того, артериовенозные анастомозы регулируют распределение крови, что обеспечивает баланс внеклеточной жидкости.

В юкстамедулярной зоне почки располагаются внеклубочковые артериовенозные анастомозы. Через них кровь непосредственно поступает в дугообразные вены. Внеклубочковые артериовенозные анастомозы благодаря значительной иннервации и наличию клапанного аппарата в междольковых артериях при определенных условиях могут стать дополнительными путями внеклубочкового почечного кровообращения.

Это своеобразный механизм регуляции почечной гемодинамики и процессов мочеобразования, в конечном итоге – регулятор транспорта мочи в почечной паренхиме. В норме 85-90% крови, которая поступает в почку, циркулирует через клубочки и только 10-15% - через артериовенозные анастомозы.

 

Рис.12 Морфологические особенности нефрона (сверху вниз):

1- дистальный извитой каналец;2- проксимальный извитой каналец;3,4-клубочек и юкстагломерулярный аппарат;5-часть нефрона(толстая восходящая часть); 6-часть нефрона (тонкая нисходящая часть);7-собирательная трубочка.

 

Рис. 13. Морфологические особенности нефрона

1-афферентная артериола;2-эндотелий;3-юкстагломерулярные клетки;4-эфферентная артериола;5-полость капсулы;6-клубочек;7-базальная мембрана;8-проксимальный извитой каналец;9-гломерулярная капсула (париэтальный слой);10-капилярные клубочки;11-подоциты(висцеральный слой капсулы клубочка);12-гладкие мышцы.

Рис. 14. Схема кровоснабжения коркового и мозгового нефронов:

І- корковый нефрон; ІІ- мозговой нефрон; стрелками обозначено направление движения крови.1-междолевой сосуд;2-междолевая вена;3-дуговая артерия;4-дуговая вена;5- междольковая артерия;6- междольковая вена;7-приносящая артериола;8-уносящая артериола;9сосудистый клубочек;10-кровеносные капилляры;11-ложная прямая артериола;12-прямая венула.

 

 

Рис.15.Схема строения юкстамедуллярного (а) и суперфициального нефронов (б):

а и б: І - корковое вещество; ІІ – наружная и ІІІ – внутренняя зона мозгового вещества. 1 – клубочек; 2 – извитая и 3 – прямая часть проксимального сегмента; 4 – нисходящее тонкое колено петли Генле; 5 – тонкое восходящее колено петли Генле; 6 – толстое восходящее колено петли Генле; 7 – дистальный извитой каналец; 8 – связующий отдел; 9 – собирательная трубка; 10 – беллиниева трубка.

 

Рис.16. Схема основных процессов мочеобразования:

а — схема нефрона; б — клетки стенки канальца; 1—гломерулярная филь­трация; 2 — реабсорбция; 3 — секреция вещества, образовавшегося в клетке, в просвет канальца или в кровь; 4 —секреция из крови в просвет канальца; 5—натриевый канал; 6—натриевый насос; 7 —диффузия через зону кле­точного контакта в просвет канальца и в межклеточную жидкость; 8— ка­нал или переносчик для секреции вещества из клетки в просвет канальца; 9 —насос для транспорта из внеклеточной жидкости в клетку.

 

 

Рис.17. Расположение и строение подоцита:

1- подоциты; 2-цитотрабекулы подоцитов;3-цитоподии подоцитов;4-окончатая цитоплазма эндотелиальных клеток капилляров;5-сплошная базальная мембрана;6-ядро;7-полость капсулы.

Раздел 2

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Мочевой тракт человека состоит из ряда последовательно расположенных отделов – почечных чашечек и лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Чашечная система лоханки и мочеточник – парные органы и принадлежат к верхним мочевым путям. Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал составляют нижние мочевые пути.

Рис.18. Динамические единицы мочевых путей:

1-клубочек;2-капсула Шумлянского-Боумена;3-проксимальный извитой каналец;4-петля Генле; 5-дистальный извитой каналец; 6-собирательные трубочки и выводные каналы Беллини; 7-лоханка;8-мочеточник;9-мочевой пузырь;10-мочеиспускательный канал.

Чашечки разделяются на большие и малые. Малая чашечка охватывает сосочек на вершине почечной пирамиды, в ней различают свод, полость чашечки и шейку, две-три малые чашечки обычно впадают в одну большую. Больших чашечек в почке человека, как правило, три (верхняя, средняя, нижняя), изредка две. Детально строение чашечек приведено выше. Следующим отделом мочевого тракта является лоханка.

Почечная лоханка (рис.1,3,4,6) – часть верхних мочевых путей, собирающих мочу, которая выделяется почкой и поступает из чашечек для последующей транспортировки по мочеточнику в мочевой пузырь. По форме почечные лоханки могут быть разными. Для оценки уродинамики очень важно, каким образом почечная лоханка расположена по отношению к воротам почки и почечного синуса. Принято различать внутри- и внепочечный типы лоханок (рис.1-4,6,19).

Внутрипочечный тип характеризуется тем, что вся лоханка, или 2/3 ее расположены непосредственно в почечном синусе и практически с пяти сторон окружены не только прилоханочной клетчаткой, но и почечной тканью, спереди и сзади - это почечные губы. Внепочечный тип лоханки имеет другое расположение: 2/3 и больше лоханки расположены вне почки, в толщине жировой клетчатки.

Нормальная почечная лоханка имеет различные варианты строения. Объем лоханки в нормальных условиях составляет от 3 до 12 мл (в среднем – около 6 мл). В стенке лоханки, как и чашечек, различают три слоя: внешний тонкий слой соединительной ткани – адвентициальный, средний - мышечный, который состоит из мышечных переплетенных между собой с разным направлением волокон, и внутренний – слизистая оболочка, устланная переходным эпителием (уротелием). Этот эпителий, который состоит из базальных, промежуточных и поверхностных клеток, выстилает все отделы мочевого тракта. Достаточно выраженный подслизистый слой лоханки создает условия для хорошей подвижности слизистой.

Средний слой стенки лоханки - мышечный. Он является непосредственным продолжением гладкомышечных волокон мускулатуры чашечек, которая в свою очередь переходит в мочеточник. Мышечный слой стенки лоханки (так же, как и других отделов мочевых путей) размещен между двумя большими сосудистыми сплетениями, расположенными субмукозно (субэпителиально) и субадвентиционнально. Оба этих сплетения связаны между собой системой питающих артерий, которые имеют своеобразную форму закрученных спиралей (рис.16).

Адвентициальный слой почечной лоханки. В окололоханочной клетчатке проходят кровеносные сосуды и нервы. Она является дистальным продолжением клетчатки почечного синуса, которая переходит в паранефральную клетчатку, окружает почку и мочеточник. Окололоханочная клетчатка – один из коллекторов реабсорбции воды при повышении гидростатического давления в верхних мочевых путях.

Мочеточник (рис.1-6,18,19) – длинный, узкий трубчатый орган, соединяющий лоханку с мочевым пузырем расположенный в забрюшинном пространстве по обе стороны позвоночника. Верхняя и средняя части мочеточника расположены параллельно позвоночнику, а нижняя его треть описывает дугу, выпяченную кнаружи – тазовая кривизна мочеточника. Длина мочеточника у взрослого 25-30 см (варьирует в зависимости от роста), диаметр просвета 4-5 мм. Просвет мочеточника несколько сужен в следующих местах: отхождение от лоханки (лоханочно–мочеточниковый сегмент), перекресток мочеточника с подвздошными сосудами (приблизительно на границе средней и нижней его трети) и прохождение его в толщине стенки мочевого пузыря в косом направлении (интрамуральный отдел мочеточника).

 

Рис.19. Типы почечных лоханок: а-внутрипочечная; б-внепочечная

Нижнее сужение наиболее выражено: диаметр мочеточника составляет 0,25-0,35 см. Сужения мочеточника чередуются с веретенообразными расширениями, выраженность которых различная.

Строение стенки мочеточника. Стенка мочеточника состоит из слизистой оболочки, выстланной многослойным переходным эпителием (уротелием), подслизистого, мышечного и внешнего адвентиционального слоев. Слизистая мочеточника образует большое количество продольно-спиральных складок.

Кровообращение мочеточника. Артериальное кровоснабжение верхнего отдела осуществляется от мочеточниковых ветвей почечной артерии, средней трети – от веточек яичниковой артерии и поперечных сосудов, которые подходят к мочеточнику непосредственно от брюшной аорты и поясничных артерий. Тазовый отдел мочеточника кровоснабжается от веточек внешней и внутренней подвздошных артерий и верхней и нижней пузырных артерий (у женщин – ветвей артерии матки). Интрамуральный отдел мочеточника кровоснабжается за счет сосудистых сплетений стенки мочевого пузыря. Два продольных экстраорганных ствола проходят по сторонам вдоль мочеточника. Сосуды, которые отходят от этих стволов, сопровождают артерии и несут кровь вверх в почечную вену и вены жировой капсулы. От средней трети мочеточника они открываются во внутреннею семенную (яичниковую) и непосредственно в нижнюю полую вены. Яичниковая вена и мочеточник находятся в едином соединительно-тканном футляре.

Венозные сосуды нижней трети мочеточника впадают в подвздошные вены, венозные сплетения таза и мочевого пузыря. Тазовый отдел мочеточника у женщин окружен влагалищно-маточным венозным сплетением. Скопление лимфоидной ткани главным образом локализовано в стенке тазового отдела мочеточника.

Лимфоотток от мочеточника осуществляется в верхние аортальные, парааортальные лимфоузлы, а также лимфоузлы, расположенные по ходу общих подвздошных, внешних и внутренних подвздошных артерий.

Иннервация мочеточника. Мочеточник иннервируется симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Кроме того, он имеет автономную интрамуральную иннервацию.

Мочевой пузырь (рис.1-4,18).Мочеточник, достигнув задней стенки мочевого пузыря, пронизывает ее косо сверху вниз и медиально, образовывая в этом месте межмочеточниковую складку, на концах которой расположены мочевыводящие устья (расстояние между ними 2-3 см). Несколько спереди от дна пузыря находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Между устьями обоих мочеточников и внутренним отверстием уретры образуется равносторонний треугольник Льето, вершиной направленной вниз. В транспорте мочи из мочеточника в мочевой пузырь важная роль отводится мочеточниково-пузырному сегменту.

Мочеточниково-пузырный сегмент. Он состоит из юкставезикального участка мочеточника (3-4 см его терминального отдела), стенки мочевого пузыря с мочеточником, который проходит в его толщине (интрамуральный и подслизистой отделы) и заканчивается мочеточниковым устьем. Кроме того, в состав мочеточниково-пузырного сегмента входят: треугольник мочевого пузыря и задняя уретра (рис.1,3,4). Снаружи тазовый отдел мочеточника покрыт адвентициальной оболочкой. Она представляет собой фиброзно-эластичную соединительнотканную пластинку. В месте входа мочеточника в стенку мочевого пузыря соединительно-тканная структурыадвентиции пузыря и пучка поверхностных слоев мышечных элементов (детрузора) в виде спиралей поднимается кверху, как муфтой охватывая мочеточник.

Анатомически в мочевом пузыре принято различать среднюю часть, или тело, верхушку, дно и шейку, которая переходит в мочеиспускательный канал.

Строение мочевого пузыря. У взрослого наполненный мочевой пузырь имеет яйцеобразную форму, при сильном наполнении он становится шаровидным и поднимается выше симфиза. Средняя емкость мочевого пузыря 200-250 мл. Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой, устланной уротелием; подслизистого слоя; мышечного слоя (который образует мышцу мочевого пузыря – детрузор) и внешнего адвентициального.

Слизистая мочевого пузыря по своему строению во многом напоминает слизистую мочеточника. Выраженный подслизистый слой делает ее подвижной по отношении к детрузору. Благодаря этому в пустом мочевом пузыре образуются складки, которые по мере наполнения разравниваются. При этом многослойный переходный эпителий становится однослойным. Переплетенные в трех направлениях мышечные волокна мочевого пузыря образуют прочную мышцу (детрузор), которая выталкивает из него мочу. Верхушка мочевого пузыря покрыта париетальной брюшиной и при его наполнении вдается в брюшную полость.

Запирающий аппарат мочевого пузыря. Это образование сформировано из гладкомышечных волокон детрузора, которые непосредственно переходят и сливаются с мускулатурой задней уретры. Волокна в области заднего сегмента шейки пузыря образуют утолщение, которое условно называется sphinkter trigonalis.

Кровоснабжение мочевого пузыря. Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется пупочной и внутренней подвздошной артериями. Верхние пузырные артерии, которые отходят от необлитерированой части пупочной артерии, поставляют кровь в верхнюю часть мочевого пузыря и его верхушку. Нижние пузырные артерии, которые отходят 2-3 ветвями от внутренней подвздошной артерии, подходят к дну пузыря и оттуда идут к нижней части тела пузыря.

Вены мочевого пузыря образуют три сплетения: пузырное, срамное и прямокишечное. Венозный отток происходит во внутреннюю подвздошную вену, а через верхнюю прямокишечную вену, вены мочевого пузыря связаны (нижняя мезентериальная) с системой воротной вены. Лимфоотток мочевого пузыря осуществляется сетью лимфатических сосудов, расположенных в участках по ходу больших кровеносных сосудов.

Иннервация мочевого пузыря. Мочевой пузырь иннервируется ветвями нижних забрюшинных сплетений, которые содержат симпатические волокна, а также парасимпатические волокна тазовых нервов. В месте впадения мочеточника в мочевой пузырь образуется пузырное сплетение (plexus vesicalis), которое содержит чувствительные и вегетативные нервные волокна.

 

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

 

У мужчин мочеиспускательный канал представляет собой трубку длиной 18-21 см, которая начинается от мочевого пузыря и заканчивается внешним отверстием на головке полового члена. Через уретру выводится не только моча, но через нее проходит и сперма, которая поступает в мочеиспускательный канал через ductus ejaculatorius.

Строение мужской уретры. Мочеиспускательный канал разделяют на три части: простатическую, перепончатую (мембранозную) и спонгиозную (кавернозную). Внешний сфинктер (уретральный) расположен ниже уровня мочеполовой диафрагмы (мышцы тазового дна) и состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Внешний сфинктер разделяет мужской мочеиспускательный канал на две части: переднюю и заднюю. Задняя часть начинается с п