Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и.

Эпителиальные опухоли. Среди доброкачественных опухолей полового члена наиболее частыми являются вирусные папилломы, так называемые остроконечные кондиломы. Остроконечные кондиломы представляют собой ворсистые, бородавчатые разрастания на головке полового члена, крайней плоти, у ладьевидной ямке мочеиспускательного канала.

Это единственный достоверно доказанный пример вирусных опухолей у человека. Вирусные папилломы полового члена распространяются половым путем, при длительном существовании и рецидивировании могут преобразоваться в рак.

Лечение должно быть радикальным – электроэксцизия, а при множественном поражении крайней плоти - ее круговое иссечение. При незначительных разрастаниях применяется местное лечение производными подофилина. Необходимо проводить гистологическое исследование материала.

Невирусная папиллома встречается редко. Возможна малигнизация. Невирусная папиллома, как правило, поражает внутренний листок крайней плоти.

Лечение должно быть радикальным – электроэксцизия, иногда проводится круговое иссечение крайней плоти с последующим гистологическим исследованием материала.

Неэпителиальные опухоли. Доброкачественные неэпителиальные опухоли встречаются очень редко. По гистологическому строению они являются: фибромами, гемангиомами, лимфангиомами и т. п. В отличие от эпителиальных опухолей процесс локализируется на стволовой части полового члена. Лечение хирургическое. Необходимым является постоянное наблюдение уролога.

Эритроплазия полового члена (эритрпоплазия Кейра) встречается редко и является предраковым состоянием. При этом заболевании наблюдается появление на головке полового члена ярко-красных бляшек с четкими краями. Диагноз базируется на данных осмотра больного и биопсии.

Основным методом лечения является лучевая терапия. При ее неэффективности проводится электроэксцизия пораженной области с последующей лучевой терапией. При фимозе необходимо проведение кругового иссечения крайней плоти.

Гиперкератозы полового члена относятся к предраковым состояниям. При осмотре обнаруживают значительную ороговелость эпителия. На месте отпавшего, образования может появиться язва. Лечение хирургическое и состоит у высекании образования в пределах здоровых тканей.

Лейкоплакия полового члена является предраковым состоянием. При осмотре обнаруживают значительноя ороговелость многослойного плоского эпителия белесого цвета. Процесс локализируется, как правило, в области головки полового члена.

Лечение хирургическое и состоит в проведении кругового иссечения крайней плоти. При необходимости используют электроэксцизию, криодеструкцию.

Злокачественные опухоли полового члена делят на эпителиальные и неэпителиальные. К неэпителиальным опухолям относятся саркомы (фибросаркома, ангиосаркома, нейросаркома, миосаркома) и пигментные опухоли (меланома, меланосаркома). Диагноз базируется на данных анамнеза, осмотра больного, пальпации, общего обследования и биопсии. При пигментных опухолях биопсию проводить не рекомендуют. Лечение состоит в ампутации или экстирпации полового члена с двухсторонней лимфадэнектомией.

Рак полового члена относится к эпителиальным злокачественным опухолям и в нашей стране составляет 0,5-1% всех раковых заболеваний у мужчин, однако в ряде стран Азии и Африки встречается намного чаще. Чаще всего рак полового члена отмечается в возрасте 20-50 лет.

Излюбленная локализация рака – головка или внутренний листок крайней плоти. Уже эта локализация указывает на этиологическую роль содержания препуциального мешка. С этим связана высокая частота данного заболевания в тех странах, где недостаточная гигиена препуциальной полости или часто встречающийся фимоз. Фимоз предшествует раку в 60-80% больных. Канцерогенные свойства застойной смегмы доказаны в опытах на животных.

Необходимо использовать Международную клиническую классификацию рака полового члена (TNM):

Т – первичная опухоль

Т_х –первичная опухоль не может быть диагностирована;

Т₀ – признаков первичной опухоли нет;

Т_is –карцинома in situ;

Т_a –неинвазивная, бородавчатая карцинома;

Т₁ – опухоль распространяется на подэпителиальную соединительную ткань;

Т₂ –опухоль распространяется на пещеристые тела или спонгиозное тело мочеточника;

Т₃ –опухоль распространяется на предстательную железу или мочеточник;

Т₄ - опухоль распространяется на другие соседние структуры;

N –лимфатические узлы

N_х –недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N₀ – при обследовании нет изменений регионарных лимфатических узлов;

N₁ –метастазы в отдельные поверхностные, паховые лимфатические узлы;

N₂ – множественные метастазы в поверхностные, паховые или билатеральные лимфатические узлы;

N₃ – метастазы в глубокие тазовые и лимфатические узлы с одной или двух сторон;

М - отдаленные метастазы;

М₀ – отдаленные метастазы отсутствуют;

М₁ – определяются отдаленные метастазы.

 

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а. В раннем периоде болезни субъективные ощущения чаще отсутствуют, опухоль скрытно развивается под узкой крайней плотью. По мере роста и распада опухоли присоединяется инфекция, появляются боли и гнойные или кровянистые выделения из препуциального мешка, что создает иногда фальшивое впечатление воспалительного заболевания. Метастазирование происходит по лимфатическим путям в пахово-бедренные, а потом в подвздошные лимфатические узлы.

При установлении диагноза решающее значение имеют: цитологическое исследование отпечатков опухоли и биопсия, с последующим гистологическим исследованием материала. С целью обнаружения увеличенных и деформированных лимфатических узлов необходимо проведение ультразвукового исследования и рентгеновской компъютерной томографии. Она позволяет обнаружить отдаленные метастазы и определить состояние других органов. Иногда необходимо проведение пункции лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием.

Л е ч е н и е. Метод лечения зависит от стадии болезни. В последние годы используют комбинированное лечение. В начальных стадиях показаны органосохраняющие операции: круговое иссечение крайней плоти, резекция головки, скальпирование полового члена, криодеструкция, лазерное иссечение или испарение опухоли. Необходимо проведение лучевой терапии и химиотерапии в разных комбинациях.

При более поздних стадиях с поражением кавернозных тел показаны предоперационное облучение, ампутация полового члена в пределах здоровых тканей или его экстирпация, удаление пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов с лучевой терапией после операции. Возможны разные комбинации химиотерапии и лучевой терапии.

ОПУХОЛИ МОШОНКИ

Опухоли мошонки встречаются относительно редко. Они могут быть злокачественными и доброкачественными, преимущественно встречаются в возрасте 20-60 лет. В клинической практике чаще встречаются эпителиальные опухоли мошонки, среди которых преобладает рак. Широко используется следующая гистологическая классификация опухолей кожи мошонки (по данным ВОЗ):

І. Эпителиальные опухоли

1.Базально-клеточный рак

2.Плоско-клеточный рак

3.Метатипичный рак

4.Опухоли потовых желез (доброкачественные и злокачественные)

5.Опухоли волосяного фолликула

6.Недифференцированный рак

7.Кисты

8.Опухолевидные поражения (кератоз, вульгарная бородавка, остроконечная кондилома и др.)

ІІ. Предраковые состояния (эритроплазия Кейра, актинический дерматоз и др.)

ІІІ. Опухоли и поражения меланогенетической системы.

ІV. Опухоли мягких тканей (фибромы, липомы, лейомиомы, гемангиомы, саркомы, лимфангиомы и т.д.)

V. Опухоли и опухолевидные изменения гематопоэтической и лимфоидной ткани.

Рак мошонки распознают при осмотре. Он, как правило, характеризуется появлением плотного кожного образования, который постепенно увеличивается в размерах, при прогрессировании может покрываться язвами и инфильтрировать окружающие ткани. Диагностика в основном не вызывает трудностей, диагноз устанавливается на основании данных гистологического и цитологического исследования материала, взятого из опухоли. Необходимо исследовать регионарные лимфатические узлы с помощью УЗИ и компъютерной томографии.

Л е ч е н и е. Доброкачественные опухоли поддаются иссечению в пределах здоровых тканей. При злокачественных опухолях необходимо проводить хирургическое лечение в сочетании с лучевой и химиотерапией, которая определяется гистологическим строением опухоли. При необходимости проводят лимфаденэктомию.

 

ОПУХОЛИ УРАХУСА

 

Опухоли урахуса встречаются редко. Они могут встречаться в любом возрасте. Чаще всего наблюдается аденокарцинома, значительно реже – саркома. Единой гистрологической классификации опухолей урахуса не существует. Клинически делят опухоли урахуса следующим образом: опухоли, расположенные в области пупка, в области мочевого пузыря и опухоли расположенные между ними.

Д и а г н о с т и к а опухолей урахуса, как правило, не вызывает трудностей. При пальпации обнаруживают опухолевидное образование в брюшной стенке ниже пупка.

Ультразвуковое исследование этого образования позволяет точно определить размеры, направление роста, эхоструктуру опухоли, провести ее пункцию. Проводят цитологические и гистологические исследования полученного материала. Рентгенологические методы исследования позволяют определить функциональное состояние почек и верхних мочевых путей, объем, форму, тонус и функциональное состояние мочевого пузыря, наличие рефлюксов. С помощью компьютерной томографии можно определить размеры опухоли, ее локализацию, степень распространения процесса, определить состояние лимфатических узлов, окружающих органов и тканей, обнаружить отдаленные метастазы. С этой же целью используют магниторезонансную томографию. Цистоскопия является информативным методом диагностики опухолей, расположенных в области мочевого пузыря. Довольно часто обнаруживают образование, напоминающее типичный рак мочевого пузыря.

Л е ч е н и е рака урахуса должно быть комбинированным. В первую очередь необходимо провести удаление опухоли урахуса, при необходимости с резекцией стенки мочевого пузыря. Обязательным является удаление регионарных лимфатических узлов. В некоторых случаях необходимым является выполнение цистэктомии с формированием “нового” мочевого пузыря. В послеоперационном периоде проводят химиотерапию и лучевую терапию.

Часть VIII.

 

НЕФРОПТОЗ. ЗАБОЛЕВАНИЕ СОСУДОВ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

 

Раздел 25. НЕФРОПТОЗ

 

Нефроптоз ( опущение почки, блуждающая почка) – состояние патологической подвижности почки, при котором почка смещается со своего ложа свыше физиологических границ. Диапазон физиологических границ положения почки при переходе человека из положения лежа в положение стоя и наоборот составляет 1-2 см., а на высоте глубокого вдоха - 3-5 см. Почке присуща подвижность трех типов: 1) дыхательная, 2) статическая (при переходе тела из горизонтального положения в вертикальное или наоборот), 3) пальпаторная (диапазон возможного смещения почки при пальпации более 3-5 см.). Смещение почки свыше указанных параметров называется патологической подвижностью почки.

Нефроптоз рассматривается в разделе сосудистых заболеваний, так как при нем в первую очередь повреждаются почечные сосуды (артерия и вена). Патологические процессы в паренхиме опущенной почки или её мочевых путях являются осложнениями нарушений гемодинамики. Нефроптоз расценивают как патологическое состояние лишь в том случае, если он вызывает боли, которые снижают трудоспособность, нарушение функции почки и мочевых путей и осложняется пиелонефритом или нефрогенной артериальной гипертензией.

В подержании почки в нормальном положении берут участие следующие структуры: 1) почечное ложе, которое образовано диафрагмой, мышцами брюшной стенки, фасциями; 2) брюшные связки; 3) фасции и жировая клетчатка забрюшинного пространства. В происхождении нефроптоза существенную роль играет слабость околопочечных фасций, недостаточное развитие жировой капсулы почки или уменьшение ее вследствие похудения, снижение внутрибрюшинного давления, вызванное снижениям тонуса брюшной мускулатуры. Провоцирующими моментами часто бывают: травма поясничного участка, сильное сотрясение тела, резкое физическое напряжение. Слабость брюшной стенки у женщин, особенно вследствие многоразовых родов, объясняет большую частоту нефроптоза в женщин (приблизительно в 10 раз), чем у мужчин.

Опущение правой почки встречается в 4-5 раз чаще, чем левой, в связи с более низким ее расположением. Двустороннее опущение почек, которое имеет клинические проявления, встречается в 10-15% случаев. Преобладающий возраст больных 20-40 лет.

Частое смещение почки приводит к перегибу и перекрытию почечной вены, вызывая ее функциональный, а со временем и органический стеноз и венозный застой в почке, который оказывает содействие развитию воспалительного процесса в ее паренхиме. Такие же изменения происходят в почечной артерии (фибромускулярный стеноз), предопределяя постепенную ишемизацию почечной ткани и возникновение нефрогенной артериальной гипертензии. Више перечисленные факторы приводят так же и к нарушению лимфооттока из почки, который оказывает содействие развитию пиелонефрита. Уродинамика, несмотря на перегиб мочеточника, как правило, существенно не меняется.

Различают три стадии нефроптоза:

1 стадия - на вдохе удается четко пропальпировать нижний сегмент почки.

2 стадия - в вертикальном положении вся почка выходит из подреберья, а в горизонтальном положении - возвращается на свое место. Почку можно легко и безболезненно возвратить на обычное место рукой при пальпации.

3 стадия - почка легко смещается в большой и даже малый таз.

В И стадии ротация почки вокруг поперечной оси выражена незначительно, а во ИИ уже довольно значительно выраженная, оказывающая нарушение гемо - и уродинамики, лимфоотток. В ИИИ стадии наблюдаются выраженная ротация, изменения почечных сосудов, мочевых путей, значительные нарушения гемо- и уродинамики, а также нарушение лимфооттока из почки, присоединяются осложнения.

С и м п т о м а т и к а. Для нормальной функции почки необходимо: сохранение подвижности в пределах одного поясничного позвонка и стабильность давления в забрюшинном пространстве. При этом сохраняется нормальная гемо - и уродинамика. При патологической подвижности почки нарушается гемодинамика и уродинамика, что приводит к возникновению выраженной симптоматики. Часто эти изменения бывают незначительными, поэтому у некоторых больных нефроптозом не наблюдается выраженной симптоматики, которая свидетельствует о значительных компенсаторных возможностях почек.

Боли локализуются в подреберье или внизу живота, могут быть тупыми или острыми, типа почечной колики с атаками острого пиелонефрита. Боли могут появляться или усиливаться в вертикальном положении тела (чаще во время работы, при хождении) и исчезают или уменьшаются при переходе в лежачее положение. Боли объясняются венозным застоем в почке, который вызывает растяжение фиброзной капсулы и ишемией ее паренхимы.

Характерные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (запоры, тошнота, отрыжка, вздутие живота). При осложнениях (острый или хронический пиелонефрит, гидронефроз, микро- и макрогематурия, артериальная гипертензия) появляются соответствующие дополнительные симптомы. Наиболее частым осложнением нефроптоза есть пиелонефрит.

Д и а г н о с т и к а. Диагноз основывается на данных анамнеза, пальпации, осмотра больного, рентгенологических, ультразвуковых, радиоизотопных исследовательских пособий. Часто удается пропальпировать опущенную почку, особенно в боковом или вертикальном или согнутом, положении тела.

Диагноз подтверждают с помощью экскреторной урографии, изотопного сканирования или сцинтиграфии почек и почечной артериографии в вертикальном и горизонтальном положениях тела. Основным методом, который позволяет установить степень смещения и функциональное состояние почек, экскреторная урография (стоя и лежа). Радионуклидная ренография и сканирования разрешают четко определить функциональное состояние патологически подвижной и контралатеральной почек. Артериография почечной артерии позволяет определить изменения соответствующей почечной артерии, в частности, ее стеноз. Ультразвуковое сканирование позволяет определить состояние уродинамики, размеры почек, их положение, диапазон подвижности и состояние сопредельных органов.

Л е ч е н и е. В тех случаях, когда опущенная почка не причиняет серьезных нарушений и не вызывает осложнений, показанно консервативное лечение (ІІ-ІІІ стадия заболевания). Для астенических, изможденных больных рекомендуется усиленное питание для увеличения толщины жировой капсулы почки. Больным нефроптозом показан комплекс специальных гимнастических упражнений для укрепления мышц передней брюшной стенки, плавание и пользование почечным бандажом, который нужно одевать в лежачем положении сразу же после пробуждения, до вставания с кровати. Выполнение этих рекомендаций будет оказывать содействие уменьшению степени нефроптоза и станет профилактикой осложнений патологически подвижной почки.

Оперативное лечение нефроптоза состоит в фиксации почки в ее нормальном ложе. Показаниями к оперативному лечению (И-ИИ стадия заболевания) будут:

1) приступы боли, которые часто повторяются и лишают больного трудоспособности;

2) пиелонефрит, который не подвергается консервативному лечению;

3) вазоренальная гипертензия

4) гидронефроз

5) мочекаменная болезнь

6) почечная венозная гипертензия с форникальными кровотечениями

Все существующие методы оперативного лечения можно разделить на:

1) фиксацию почки швами, которые проведены через капсулу или паренхиму почки;

2) фиксацию за фиброзную капсулу без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частичной декапсуляции почки;

3) фиксацию околопочечными тканями без прошивания или с прошиванием фиброзной капсулы;

Одним из наиболее физиологических и эффективных способов этих операций является ее фиксация мышечным лоскутом, выкроенным из поясничной мышцы - операция Пытеля-Лопаткина. Укрепление нижнего конца лоскута под фиброзной капсулой нижнего сегмента почки и подвешивание почки на этом лоскуте, как в гамаке, позволяет поднять ее в нормальное положение и в тот же время сохранить ее физиологическую подвижность. Особенностью послеоперационного периода является необходимость соблюдения строгого постельного режима на протяжении 2-х недель. В первые 7-8 суток ножный конец кровати необходимо приподнять на 10-15 см.

 

Раздел 26.

ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ

 

Заболевание сосудов мочеполовых органов - несистемная артериальная гипертензия, как важнейшее их осложнение - это новые разделы современной урологии. Основное клиническое значение имеют заболевания магистральных почечных сосудов.

 

Стеноз почечной артерии

Сужение просвета почечной артерии чаще всего (60-70% случаев) является следствием образования атеросклеротической бляшки на эндотелии сосуда. Второй за частотой вид стеноза - фибромускулярный за счет гипертрофии и склероза мышечного слоя артериальной стенки. Атеросклеротический стеноз наблюдается чаще после 40 лет у мужнин, а фибромускулярный - до 40 лет у женщин. Последний вид стеноза может быть или врожденным, или результатом нефроптоза - опущения почки.

С и м п т о м а т и к а. Симптомы стеноза почечной артерии зависят в основном от его основного осложнения: артериальной гипертензии.

Д и а г н о с т и к а. Диагноз основывается на данных анамнеза, общего осмотра больного, аускультации, рентгенологических, ультразвуковых, радионуклидных, лабораторных исследовательских приемов. При аускультации над почечной артерией выслушивается систолический шум. Экскреторная урография и радиоизотопная ренография обнаруживают ухудшение функции почки. Диагноз подтверждается артериографией почечных артерий, при которой устанавливается наличие, локализация и вид стеноза.

Л е ч е н и е. В случаях, когда стеноз почечной артерии осложняется артериальной гипертензией, выполняют разные реконструктивные операции. За последние годы с успехом применяют также внутрисосудистые инструментальные методы лечения: растяжение суженного участка баллоном сосудистого катетера и т.п.

При атеросклеротическом стенозе, который поражает артерию на небольшом её протяжении и около ее отхождения от аорты, можно выполнить аутотрансплантацию почки: пересечение почечных сосудов выше места стеноза и анастомоз их с ниже расположенными большими сосудами.

Тромбоз почечной артерии

Чаще всего это не самостоятельная болезнь, а осложнение сердечно-сосудистых заболеваний, которые приводят к замедлению кровотока в почечной артерии (например, при сердечной недостаточности), или к ее тромбоэмболии (например, при септическом эндокардите). Тромбоз почечной артерии служит причиной инфаркта почки.

С и м п т о м а т и к а. Развитие тромбоза обычно острое: резкие боли в правом поясничном области, олигурия, внезапное повышение артериального давления, гематурия, резко выраженное ухудшение общего состояния.

Д и а г н о с т и к а основывается на данных анамнеза, общего осмотра больного, рентгенологических, ультразвуковых, радионуклидных и лабораторных исследовательских приемов. С помощью экскреторной урографии и изотопной ренографии обнаруживают отсутствие функции почки. При ретроградной уретеропиелографии, как правило, обнаруживают нормальную картину верхних отделов мочевых путей. При почечной артериографии определяют наличие и точную локализацию тромба почечной артерии.

Л е ч е н и е. При условии раннего (в первые часы) распознавания тромбоза почечной артерии лечение может быть органосберегающим - экстренное удаление тромба и эмбола: тромбэктомия, эмболэктомия. При развитии массивного инфаркта почки показана только нефрэктомия.

Аневризма почечной артерии. Аневризма почечной артерии - это мешкоподобное расширение ее просвета. Она встречается очень редко, за происхождением может быть врожденной и приобретенной (на почве травмы, сифилиса и других причин).

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а. Имеют место признаки артериальной гипертензии. Диагноз основывается на данных анамнеза, общего осмотра больного, аускультации, рентгенологических, ультразвуковых, радионуклидных, лабораторных исследовательских приемов. При аускультации оказывается систолический шум над почечной артерией. При экскреторной урографии может наблюдаться картина деформации чашечно-лоханочнойной системы; артериография почечной артерии подтверждает диагноз.

Л е ч е н и е.При стенозе почечной артерии показанно реконструктивное оперативное лечение.

 

Раздел 27.

ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ

Стеноз почечной вены.

В последние годы стеноз почечной вены изучен и выделен в самостоятельную нозологическую форму. Это заболевание чаще всего развивается при нефроптозе, при воспалительно-склеротическом процессе вокруг сосудистой почечной ножки (педункулит), при необычном расположении верхней брыжеечой артерии, которая прижимает почечною вену к аорте.

С и м п т о м а т и к а. Основными признаками являются варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), протеинурия, гематурия, нарушение менструаций (дисменорея) как следствие варикозного расширения вен яичника.

Д и а г н о с т и к а основывается на данных анамнеза, общего осмотра больного, рентгенологических, ультразвуковых, радионуклидных и лабораторных исследовательских приемов. В установлении диагноза основное значение имеют венография почечной вены и венотонометрия, с помощью которых обнаруживают сужение почечной вены и повышение давления в ней, обратный кровоток по левой тестикулярной вене.

Л е ч е н и е. Основная цель хирургического лечения - восстановление проходимости почечной вены. При нефроптозе показане выполнение нефропексии; при варикоцеле показанны стандартные оперативные вмешательства при этой патологии (см. раздел 7.7).

Тромбоз почечной вены.

Тромбоз почечной вены – это осложнение заболеваний почек или сердечно-сосудистой системы. Соответственно, необходимо различать нисходящий (при опухолях почки, гнойно-воспалительных и некоторых других ее болезнях) и восходящий (при тромбоэмболических процессах в ниже расположенных венах) тромбоз почечной вены. При тромбозе почечной вены быстро развивается инфаркт почки.

С и м п т о м а т и к а. Клиническая картина подобна такой же при стенозе почечной вены, но развивается быстрее. Резкие боли в поясничном области, гематурия, олигурия, повышение температуры тела, увеличение и болезненность почки, варикозное расширение вен семенного канатика.

Д и а г н о с т и к а. Диагноз основывается на данных анамнеза, общего осмотра больного, рентгенологических, ультразвуковых, радионуклидных, лабораторных исследовательских приемов. Экскреторная урография и изотопная ренография обнаруживают резкое снижение или отсутствие функции почки. При почечной венографии оказывается частичная или полная обструкция просвета почечной вены.

Л е ч е н и е. Сначала проводят консервативное лечение, направленное на снижение свертывающей способности крови - антикоагулянты. При неэффективности консервативного лечения показанное оперативное вмешательство. На ранних этапах заболевания выполняется тромбэктомия, при развитии тотального инфаркта почки - нефрэктомия.

 

Раздел 28.

НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

 

Почки играют важную роль в регуляции артериального давления и развития артериальной гипертензии. У 30-35% больных артериальной гипертензией, она обусловлена заболеваниями почек или почечных сосудов (нефрогенная гипертензия). Нефрогенная гипертензия выделена в отдельную группу гипертензий, которые не принадлежат к гипертонической болезни.

Обусловить нефрогенную гипертензию могут все заболевания, которые вызывают ишемию почки. Установлено, что в большом количестве случаев повышение артериального давления, особенно среди лиц молодого возраста, обусловлено почечными факторами, а именно повышенной продукцией ренина (протеолитический фермент), который продуцируется ишемизироваными участками почечной паренхимы. Ренин производится клетками юкстагломерулярного комплекса (ЮГК). Но чрезмерного количества ренина в сыворотке крови еще недостаточно для развития гипертензии. Ренин в крови соединяется с α-глобулином и образовывается ангиотензин. Ангиотензин бывает двух типов: ангиотензин-І и ангиотензин-ІІ. Именно ангиотензин-ІІ имеет пресорную активность и называется еще гипертензином.

Ангиотензин при вазоренальной гипертензии стимулирует секрецию альдостерона, который в свою очередь оказывает задержку в организме натрия. Натрий откладывается в стенках почечных сосудов и задерживает жидкость. Это приводит к опуханию сосудов, уменьшению их диаметра, что приводит к развитию гипертензии.

В мозговом веществе почки секретируется фермент ангиотензиназа, которая разрушает ангиотензин. Биологически активные полипептиды (кинины) расширяют просвет средних и мелких артериол. Одновременно из-за повышения секреции ренина увеличивается секреция простагландинов, которые ослабляют действие ангиотензина-ІІ.

Различают две формы нефрогенной артериальной гипертензии: сосудистую (вазоренальную, реноваскулярную) и паренхиматозную. При первой форме ишемия паренхимы почки вызывается врожденными аномалиями или заболеваниями почечных сосудов (врожденные и приобретенные поражения).

К врожденным поражениям (вазоренальная форма) относятся:

1. Фибромускулярная дисплазия почечной артерии;

2.Аневризма почечной артерии;

3.Гипоплазия почечной артерии;

4.Артериовенозная фистула почки;

5.Аномалии развития аорты.

К приобретенным поражениям (вазоренальная форма) относятся:

1.Стеноз почечной артерии при нефроптозе;

2.Атеросклеротический стеноз почечной артерии;

3.Тромбоз и эмболия почечной артерии;

4.Поражения, которые возникают вследствие травмы почки: аневризма почечной артерии, тромбоз почечной артерии, артериовенозная фистула;

5.Панартериит;

6.Сжатие почечной артерии извне.

Паренхиматозная форма артериальной гипертензия обусловлена заболеваниями почечной паренхимы:

1. пиелонефрит;

2. гломерулонефрит;

3. поликистоз почек;

4. нефролитиаз;

5. нефротуберкулез;

6. гидронефроз;

7. опухоль почки;

8. киста почки;

9. колагенозы;

10. губчатая почка;

11. нефропатия беременных;

12. посттравматическая дистрофия и атрофия паренхимы почки;

13. другие аномалии и поражения паренхимы почек.

С и м п т о м а т и к а. Типичных жалоб при нефрогенной гипертензии нет. Для нефрогенной гипертензий характерным является раннее (в молодом возрасте) начало артериальной гипертензии, стойкий ее характер, высокий уровень диастоличного давления, неэффективность гипотензивной терапии. Вазоренальная гипертензия чаще встречается до 50 лет. Атеросклеротические поражения почечной артерии встречаются в возрасте после 40 лет. Иногда наблюдаются боли в поясничном области, которые могут объединяться с головной болью.

Обязательным является измерение артериального кровяного давления на обеих руках в вертикальном и горизонтальном положении тела, после физической нагрузки. Ортостатическая гипертензия наблюдается в 80-90% больных нефроптозом. Такое исследование может выполнить медицинская сестра.

При паренхиматозной форме нефрогенной гипертензии наблюдается клиническая картина заболеваний, которые привели к ней.

Диагностика. Для подтверждения почечного происхождения артериальной гипертензии необходимо комплексное обследование. Важным признаком вазоренальной гипертензии является асимметрия артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях. Такой симптом встречается при аортоартериите. При фибромускулярном стенозе почечной артерии при аускультации эпигастрального участка выслушивается диастолический шум, а при аневризме почечной артерии - систолический шум. У некоторых больных на почве стеноза почечной артерии может оказываться высокий уровень эритроцитов и гемоглобина вследствие стимуляции секреции эритропоэтина ЮГК.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить следующие параметры: размеры почки, состояние чашечно-лоханочной системы, толщину паренхимы, размеры и состояние надпочечников и сопредельных органов, характер кровотока по почечным сосудам (с помощью ультразвуковой допплерографии). Такое исследование является обязательным для всех больных с подозрением на нефрогенную гипертензию.

С помощью экскреторной урографии и изотопной ренографии обнаруживают нарушение функции почек, при почечной артериографии, допплерографии сосудов почек выявляют аномалии или заболевания сосудов. Показаниями к почечной ангиографии будет соответствующий анамнез и выявление изменений при вышеуказанных обследованиях и стойкая злокачественная артериальная гипертензия при отсутствии эффекта консервативного лечения. Почечная ангиография является единственным методом диагностики поражения почечной артерии, которая позволяет установить характер поражения, его локализацию и степень.

Комплексное обследование дает возможность установить наличие того или другого урологического заболевания, которое может стать причиной нефрогенной артериальной гипертензии.

Что бы уточнить, что повышение артериального давления вызвано выявлением поражения сосудов или паренхимы почки, дополнительно необходимы исследования, которые доказывают избыточную продукцию почкой веществ, которые повышают артериальное давление: ангиотензиновая проба и определение активности ренина в венозной крови. Ангиотензиновая проба основывается на том, что при повышенной продукции почкой ренина и при довольно высокой концентрации в крови образованного из него ангиотензина, введенный извне ангиотензин не повышает артериального давления. Повышенное содержание ренина в крови, которое продуцирует почка на той стороне, где выявлено поражение сосудов или паренхимы, является окончательным доказательством почечного происхождения повышенного артериального давления.

В последние годы для диагностики вазоренальной гипертензии используют фармакорадиологичческую пробу с каптоприлом. Используется радиопрепарат ^99mTc-DTр. Проводят два обследования (динамическую нефросцинтиграфию). Перед вторым обследованием больной принимает 25-50 мг каптоприла и через 30-40мин. проводят повторное обследование. При статически достоверном снижении показателя фильтрационной функции почек проба считается положительной.

Л е ч е н и е. Борьба с нефрогенной артериальной гипертензией сложная, разнообразная и зависит от вида поражения сосудов или паренхимы почки.

Часто в связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения применяется оперативное лечение. При отсутствии серьезных нарушений функции почки показанная органосберегающая операция (реконструкция сосудов, аутотрансплантация почки, резекция почки, нефропексия, эндартерэктомия). Целью реконструктивных операций является восстановление нормальной гемодинамики в почке. В случае значительных анатомо-функциональных изменений в почке, показана нефрэктомия.

В последнее время для лечения стенозов почечной артерии используют эндоваскулярную баллонную дилятацию.

При двусторонних диффузных (гломерулонефрит) или диффузно-воспалительных (хронический пиелонефрит) заболеваниях почек, показано только консервативное лечение. Очень редко при особенно злокачественных формах течения артериальной гипертензии, возможно проведение билатеральной нефрэктомии с последующим хроническим гемодиализом и пересадкой почки.

 

Раздел 29.

ВАРИКОЦЕЛЕ

 

Варикоцеле - это расширение, удлинение и извилистость вен семенного канатика. Выявляется главным образом у детей и молодых мужчин в возрасте 12-20 лет. Как установлено в последние годы, варикоцеле чаще всего представляет собой не самостоятельное заболевание, а симптом нарушенного оттока из вышерасположенных больших вен, в которые впадает тестикулярная вена. Правая тестикулярная вена впадает в нижнюю полую вену, левая - в почечную вену. Варикоцеле в 90-95 % случаев встречается слева.

Этиология и патогенез заболевания сложные, неоднозначные и являются до сих пор дискутабельными. Факторы, которые способствуют развитию варикоцеле являются:

1)дефект, недостаточность или отсутствие клапанов тестикулярной вены;

2) врожденная слабость венозных стенок гроздъевидного сплетения (plexus pampiniformis);

3) нарушение эмбриогенеза нижней полой вены и ее ветвей;

4) патология почечных вен и затруднение оттока венозной крови из почки;

5) разная длина и малый просвет вен семенного канатика;

7) фистульная венная гипертензия

Патогенез первичного варикоцеле до конца не выяснен, в то время как вторичное варикоцеле свидетельствует о наличии новообразований в почках, забрюшинном пространстве и малом тазу.

Классификация варикоцеле базируется на степени расширения вен гроздъевидного сплетение и изменений