Классификация опухолей почечной лоханки.

І. Эпителиальные.

1. Переходно-клеточная папилома;

2. Переходно-клеточный рак;

3. Плоско-клеточный рак;

4. Аденокарцинома;

5.Недифференцированный рак

ІІ. Неэпителиальные

1.Доброкачественные (фиброма, нейрофиброма, ангиома, липома);

2.Злокачественные (саркомы).

ІІІ. Вторичные опухоли.

 

Переходно-клеточная папиллома встречается относительно часто и в 50% случаев является множественной. Опухоль не прорастает стенку почечной лоханки, но опухоль потенциально считается злокачественной. В связи со злокачественным течением (метастазирование).

Переходно-клеточный рак. Встречается наиболее часто. Для этой опухоли типичным является распространение вниз по мочевым путям, прорастание стенки почечной лоханки или мочеточника. Отдаленные метастазы появляются в легких, печени, костях.

Плоско-клеточный рак составляет около 20% всех опухолей. Течение этого вида рака характеризируется более выраженной злокачественностью. Характерно раннее метастазирование, быстрое прорастание стенки почечной лоханки или мочеточника.

Аденокарцинома и недифференцированный рак почечной лоханки и мочеточника встречаются очень редко.

Неэпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются редко и разделяются на доброкачественные и злокачественные.

Вторичные опухоли наблюдаются относительно чаще, чем считалось раньше. Встречаются поражения мочеточников при забрюшинных метастазах опухолей половых органов. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса при раке мочевого пузыря возможна имплантация опухоли в верхних мочевых путях. Возможно и прямое распространение забрюшинных опухолей на почечную лоханку и мочеточник.

Для классификации используется стандартная клиническая классификация TNM и простая клиническая классификация с делением опухоли на 4 стадии. І стадия – опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем; ІІ стадия – опухоль прорастает в паренхиму или мышечный слой; ІІІ стадия – прорастание опухоли за границу лоханки или мочеточника; ІV стадия – имеются отдаленные метастазы.

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а. Характерными признаками этих опухолей являются гематурия (80% больных) и боли в поясничной области в результате затруднення оттока мочи (40% больных). Очень редко возможно пропальпировать опухоль.

Диагностика опухолей почечной лоханки и мочеточника чрезвычайно сложная. Основными методами диагностики являются: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, экскреторная урография.

С помощью экскреторной урографии обнаруживают дефект наполнения в чашечках, лоханке или мочеточнике, которые имеют неравные контуры. При опухолях мочеточника обнаруживают дефект наполнения в виде «языка змеи», распространение мочеточника выше и ниже опухоли. Может наблюдаться картина уретерогидронефроза. В некоторых случаях необходимо выполнение ретроградной уретеропиелографии.

Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить опухолевидное образование почечной лоханки и мочеточника, его размеры, распространенность, инфильтрацию окружающих тканей, увеличения и деформацию регионарных лимфатических узлов, метастазы.

Важной является цистоскопия, которая выполняется с целью выявления стороны поражения (при гематурии) и степеней распространения опухолевого процесса (изменения в пузыре). Иногда при цистоскопии обнаруживают пролабирование опухоли через устье мочеточника. Характерным признаком папиллярного рака мочеточника считается выделение крови из его устья при проведении мочеточникового катетера через препятствие.

Рентгеновская компьютерная томография имеет высокую информативность в диагностике опухолей почечной лоханки и мочеточника, особенно при контрастировании мочевых путей. Она позволяет обнаружить опухоль почечной лоханки и мочеточника, установить характер опухоли, размеры, четкую границу распространения процесса, изменения в лимфатических узлах и других органах.

В отдельных случаях целесообразно использование ангиографии. Она необходима для дифференциальной диагностики между опухолью почечной лоханки и паренхимы.

Информативным является исследование мочи на атипичные клетки, а так же благодаря усовершенствованию эндоскопической техники стало возможным увидеть опухоли чашечек, лоханки, мочеточника с помощью уретеропиелоскопии,

Л е ч е н и е. Выбор правильной тактики лечения опухолей почечной лоханки и мочеточника является сложным. Много лет в большинстве случаев выполняли нефроуретерэктомию с резекцией мочевого пузыря в зоне, прилегающей к устью мочеточника.

При первичной опухоли нижнего отдела мочеточника можно выполнять резекцию мочеточника с уретероцистоанастомозом. При обширном поражении мочеточника можно выполнять его удаление и последующим замещением его, отрезком тонкой кишки.

В последние годы шире стали применять в мире локальные операции при опухолях верхних мочевых путей. Наиболее распространенные из них: простая резекция мочеточника с анастомозом «конец в конец»; операции типа Боари; уретероцистонеостомия; уретероуретероанастомоз; замещение мочеточника сегментом тонкой кишки; при опухолях лоханки – пиелоскопия с электрорезекцией, электрокоагуляцией, лазерным выжиганием опухоли. После таких операций все же наблюдаются частые рецидивы заболевания.

Эффективным является применение послеоперационной лучевой терапии в комплексном лечении опухолей верхних мочевых путей.

Во ІІ и ІІІ стадиях необходима послеоперационная лучевая и химиотерапия. В ІV стадии показана химиотерапия. В качестве химиотерапии наиболее эффективными являются комбинации следующих препаратов: винбластин, митомицин, цисплатин, адриамицин, метотрексат.

После оперативного лечения необходимы на протяжении нескольких лет регулярные контрольные обследования и обязательная цистоскопия из-за возможности имплантационного метастазирования опухоли, которая возникает еще до операции.

 

Опухоли урахуса

 

Опухоли урахусавстречаются чрезвычайно редко. В большинстве случаев среди опухолей встречается аденокарцинома (90%) и очень редко саркома урахуса. Можно условно выделить: опухоли урахуса, который расположен 1) в стенке мочевого пузыря, 2) между пупком и мочевым пузырем, 3) в области пупка.

Диагностика основывается на данных осмотра больного, ультразвукового исследования, цистоскопии, цистографии, цитологического исследования мочи, компьютерной томографии, МРТ.

Л е ч е н и е. Единой тактики лечения рака урахуса нет. В большинстве случаев возможно и необходимо удаление опухоли урахуса, регионарных лимфатических узлов, при необходимости стенки мочевого пузыря. При больших опухолях необходимым является проведение цистэктомии с формированием «нового» мочевого пузыря. Применяется комбинация оперативного лечения с лучевой терапией и химиотерапией.

Опухоли мочевого пузыря

 

Опухоли мочевого пузырявстречаются сравнительно часто. Они составляют 30-40% всех опухолей мочеполовых органов, причем частота их увеличивается. Подавляющий возраст больных – старше 50 лет.

Еще в прошлом столетии появились сведения о профессиональных опухолях мочевых путей (главным образом мочевого пузыря) у рабочих анилинокрасочной промышленности. В дальнейшем было установлено, что они вызываются не самими теми веществами, которые используются в процессе производства анилиновых красок (бензидин, 2-нафтиламин), а конечными продуктами их обмена в организме – ортоаминофенолами, которые выделяются с мочой. За последние годы выяснилось, что ортоаминофенолы образуются и выделяются с мочой у каждого человека, являясь продуктом обмена одной из важнейших аминокислот – триптофана, причем у больных с опухолями мочевых путей их образуется больше.

Кроме эндогенных канцерогенных веществ, в возникновении опухолей мочевых путей играют роль и экзогенные вредности: загрязнение воздуха дымом, копотью, автомобильными выбросами и курение. Важное патогенетическое значение имеет застой мочи. Именно поэтому опухоли значительно чаще возникают в мочевом пузыре, где моча длительно контактирует с эпителием, чем в чашечках и лоханке почки, где она находится лишь несколько секунд, и крайне редко первично возникают в мочеточнике, который вообще не является резервуаром для мочи. По той же причине опухоли мочевого пузыря в 3-4 раза чаще встречаются у мужчин, чем у женщин: заболевания мужского мочеиспускательного канала и предстательной железы создают преграды к полному опорожнению мочевого пузыря. Приведенные данные могут послужить почвой для профилактики опухолей мочевых путей. Кроме мероприятий общего характера, важное профилактическое значение имеют отказ от курения, своевременное избавление от аномалий и заболеваний мочеполовых органов, которые нарушают отток мочи. Следует также предостеречь от ограничения приема жидкости и передерживания мочи в пузыре, потому что это приводит к повышенной концентрации в моче канцерогенных факторов и более длительному их контакту с эпителием мочевого пузыря.

Рак мочевого пузыря являетсячастым заболеваниям мочевого пузыря, составляет около 3-4% всех злокачественных опухолей. В мире каждый год регистрируется около 200000 случаев рака мочевого пузыря. К сожалению, 50 % больных заболевания диагностируется на поздних стадиях.