Ііі. Опухоли и опухолевидные поражения, содержащие герминогенные клетки и элементы стромы полового тяжа.

А.Гонадобластома;

В.Другие.

ІV. Другие смешанные опухоли: карциноид.

V. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.

VI. Вторичные опухоли.

VII. Опухоли прямых канальцев, придатка, семенного канатика, поддерживающих структур и рудиментарных образований.

А. Аденоматоидная опухоль.

В. Мезотелиома.

С. Аденома.

D. Рак.

E. Меланотичная нейроэктодермальная опухоль.

F. Опухоль Бреннера.

G. Мягкотканные опухоли:1). Эмбриональная рабдомиосаркома;2). Другие.

VIII. Опухоли, что не классифицируются.

IX. Опухолевидные поражения.

 

95% пухлин яичка являются герминогенными. Герминогенные делят на семиномные и несеминомные опухоли.

Отдельную группу составляют экстрагонадные герминогенные опухоли, которые встречаются очень редко. Этиология и патогенез не изучены. Развитие этих опухолей связывают с нарушениями эмбрионального развития. Такие опухоли могут образовываться в следующих органах: предстательная железа, мочевой пузырь, печень, желудок, тимус.

TNM – классификация опухолей яичка:

Т – первичная опухоль

Т_х –невозможно оценить распространение первичной опухоли;

Т₀ –опухоль не определяется;

Т₁ –опухоль ограничена собственно яичком;

Т₂ –опухоль растространяется за пределы tunica albuginea;

Т₃ -опухоль распространяется на оболочки яичка и придаток;

Т₄ - опухоль распространяется на семенной канатик и/или стенку мошонки;

Т_4а – прорастание в семенной канатик

Т_4b – прорастание в стенку мошонки

N – регионарные и близькие лимфатические узлы

N_х –невозможно оценить состояние регионарных лимфатических узлов;

N₀ – при обследовании нет изменений регионарных лимфатических узлов;

N₁ – доказано поражение одиночного регионарного лимфатического узла на той ж стороне;

N₂ – доказано поражение регионарных лимфоузлов на противоположной стороне или с обеих сторон или множественные поражения лимфоузлов.

N₃ – пальпированный опухолевый конгломерат или наличные подвижные паховыелимфоузлы;

N₄ – имеет место поражение близких лимфоузлов.

М - отдаленные метастазы;

М_х – определить наличие отдаленных метастазов невозможно;

М₀ – признаки отдаленных метастазов отсутствуют;

М₁ – определяются отдаленные метастазы;

G - гистологические категории:

Gх –степень дифференциации установить невозможно;

G₁ –высокая степень дифференциации;

G₂ – средняя степень дифференциации;

G₃ – низкая степень дифференциации;

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а. По мере роста опухоли появляются боли в яичке и по ходу семенного канатика. Яичко увеличивается, уплотняется, становится бугристым, но безболезненное. Метастазирование опухолей яичка происходит в регионарные лимфатические узлы, легкие, позвоночник, печень, почки, мозг. Лихорадка наблюдается часто при значительно распространенном опухолевом процессе. Признаки феминизации наблюдаются у больных с опухолью яичка из клеток Сертоли. Признаки преждевременного полового созревания наблюдаются у больных с опухолью яичка из клеток Лейдига. Гинекомастия встречается у 10-50% больных с опухолью яичка. Указанные клинические симптомы позволяют подозревать опухоль яичка.

При пальпации обнаруживают увеличение яичка в размерах. Яичко является плотным, с бугристой или ровной поверхностью. Диагноз подтверждают лабораторными, рентгенологическими, изотопными и ультразвуковыми исследованиями. Для распознавания опухолей яичка успешно применяют определение хорионического гонадотропина и фетопротеина в сыворотке крови. С помощью изотопной сцинтиграфии обнаруживают очаги поражения в яичке, при ультразвуковом сканировании устанавливают наличие опухоли и ее размеры. Метастазы в забрюшинные узлы могут быть обнаружены по отклонению мочеточника кнаружи на выделительных урограммах, с помощью лимфографии и изотопного лимфосканирования, а также с помощью ультрасонографии и компъютерной томографии.

При подозрении на метастазы в легкие необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. При подозрении на метастазы в печень проводят ультразвуковое исследование печени. При подозрении на метастазы в кости необходимо провести рентгенографию соответствующих костей. При подозрении на метастазы в головной мозг проводят рентгеновскую компъютерную томографию головного мозга.

Диагноз при необходимости подтверждается данными гистологического и цитологического исследования полученного материала, при проведении пункции опухоли, регионарных лимфатических узлов.

Л е ч е н и е. Оно состоит в раннем удалении яичка с придатком (гемикастрация) и высоким пересечением семенного канатика.

При семиномах метастазы в лимфатические узлы хорошо поддаются лучевой терапии и воздействию некоторых химиопрепаратов (цисплатин, циклофосфан).

При опухолях яичка другого строения одновременно с гемикастрацией или после нее удаляют забрюшинные лимфатические узлы с окружающей жировой клетчаткой (операция Шевассю). В последние годы для лечения метастазов несеминомных опухолей яичка очень широко используют химиотерапию (блеомицин, цисплатин, адриамицин, винбластин и другие препараты). При дисеминированных формах несеминомных опухолей яичка широко используется схема с использованием 5 препаратов: винбластина, циклофосфана, блеомицина, цисплатина и дактиномицина (в первый день внутривенно циклофосфан 600 мг/м², дактиномицин 1 мг/м², винбластин 4 мг/м²; блеомицин 30 мг в первые 3 дня. Циклы повторяют каждые 3 дня. После химиотерапии возможно проведение забрюшинной лимфаденэктомии, но она является в таком случае технически более сложной в виду, что развивается склероз лимфатической ткани.

В том случае, если при гистологическом исследовании забрюшинных лимфатических узлов метастазы не обнаруживаются, больного ставят на диспансерный учет. Если метастазы обнаруживаются, необходимо проведение химиотерапии. Лучевая терапия при несеминомных опухолях практически не применяется в связи с низкой ее эффективностью.

Не существует единой точки зрения на лечение негерминогенных опухолей яичка. Для лечения рабдомиосаркомы необходимо провести орхфуникулоэктомию, забрюшинную лимфаденэктомию с последующей химиотерапией (винкристин, циклофосфан, дактиномицин, цисплатин, адриамицин) или лучевую терапию. Злокачественные лимфомы яичка лечат с помощью орхфуникулоэктомии с последующей химиолучевой терапией. При дисеминированных формах опухолей яичка химиотерапия сочетается с применением стероидных гормонов.

Лейдигома может быть злокачественной или доброкачественной. Метастазирование может проходить гематогенным и лимфогенным путем, лечение состоит в орхфуникулэктомии; при метастазировании рекомендуется химиолучевая терапия, однако которая является малоэффективной.

Сертолиома может быть злокачественной и доброкачественной. Метастазирование может проходить гематогенным и лимфогенным путем. При доброкачественной форме ограничиваются орхфуникулэктомией. При появлении метастазов возможна химиолучевая терапия.

Опухоли придатка яичка встречаются редко, могут быть доброкачественными (аденоматоидные опухоли) или злокачественными (рак, саркома). По гистологическому строению выделяют эпителиальные, неэпителиальные и тератоидные новообразования. Эти опухоли проявляються увеличением и уплотнением придатка яичка. По мере роста опухоли в придаток яичка, появляется тупая ноющая боль. Саркома и рак могут прорастать в яичко и давать отдаленные метастазы.

Л е ч е н и е при доброкачественных опухолях состоит в удалении придатка (эпидидимэктомия), при злокачественных - в гемикастрации. При подтверждения диагноза данными гистологического анализа при необходимости возможно проведение забрюшинной лимфаденэктомии. При злокачественных опухолях рекомендуется проведение химиотерапии и лучевой терапии.

ОПУХОЛИ СЕМЕНОГО КАНАТИКА

Очень редко встречаются первичные опухоли семенного канатика. Процесс может быть односторонним и двусторонним. Двустороннее поражение наблюдается очень редко. Опухоли семенного канатика могут встречаться в любом возрасте. Злокачественные опухоли чаще наблюдаются в молодом возрасте – до 25 лет.

Среди злокачественных опухолей часто обнаруживаются саркомы: рабдомиосаркома, лейомиосаркома, фибросаркома. Наблюдаются также метастатические опухоли семенного канатика. Чаще всего это метастазы рака предстательной железы. Международная гистологическая классификация ВОЗ (1977) объединяет опухоли семенного канатика с опухолями яичка, придатка, капсулы, поддерживающих структур и рудиментарных образований:

І. Аденоматоидная опухоль

ІІ. Мезотелиома.

ІІІ.Аденома.

ІV. Рак

V. Мелатоничная нейроэктодермальная опухоль.

VІ. Опухоль Бреннера.

VІІ. Опухоли мягких тканей:

1. Эмбриональная рабдомиосаркома,

2. Другие (липома, фиброма, фибросаркома, лейомиосаркома и т.д.).

 

С и м п т о м а т и к а. Как правило, первым симптомом этого заболевания является появление болезненного образования по ходу семенного канатика. Позже появляются боли, которые локализируются в яичке, поясничной области, позвоночнике, по ходу семенного канатика. Злокачественные опухоли растут быстро, доброкачественные – медленно. Злокачественные опухоли метастазируют чаще лимфогенным путем.

Д и а г н о с т и к а базируется в первую очередь на данных осмотра и пальпации. В дальнейшем проводят ультразвуковое исследование опухоли с ее пункцией и последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала. Обязательным является ультразвуковое исследование зон регионального метастазирования.

В последние годы для диагностики опухолей семенного канатика успешно применяют компъютерную томографию (КТ), магниторезонансную томографию (МРТ). С помощью компъютерной томографии можно определить размеры опухоли, ее локализацию, степень распространения процесса, определить состояние лимфатических узлов, окружающих органов и тканей, обнаружить отдаленные метастазы. С этой же целью используют и магниторезонансную томографию.

Экскреторная урография позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние обеих почек. Необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки с целью обнаружения метастазов.

Л е ч е н и е. При доброкачественных опухолях семенного канатика необходимым является удвление опухоли с сохранением элементов семенного канатика.

При злокачественных опухолях лечение необходимо начинать с орхофуникулэктомии с выполнением забрюшинной лимфаденэктомии. В послеоперационном периоде показано проведение химиотерапии. При опухолях с метастазами химиотерапия имеет незначительный эффект.

Лучевая терапия метастазов у детей дает стойкий эффект, а у взрослых она является неэффективной.

 

ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Опухоли полового члена делят на эпителиальные и неэпителиальные, которые в свою очередь делятся на доброкачественные и злокачественные.