Р - гистологические категории, которые определяются после операции

Р₁ – опухоль инфильтрирует только паренхиму почки;

Р₂ – опухоль выходит за пределы почки, не инфильтрирует интра- и экстраренальные вены и лимфатические сосуды;

Р₃ – опухоль инфильтрирует интра- и экстраренальные вены и лимфатические сосуды;

Для диспансерного наблюдения больных с опухолями почки и других органов мочеполовой системы разделяют на следующие клинические группы: Іа – с подозрением на злокачественное новообразование; Іб –предопухолевые состояния; ІІ – злокачественные опухоли, которые подлежат специальному лечению; ІІІ – относительно здоровые пациенты, которым проведено радикальное лечение; рецидивы опухоли и метастазы не определяются при обследовании; ІV – запущенные формы злокачественных новообразований, которые нуждаются в паллиативном, симптоматическом лечении.

М е т а с т а з и р о в а н и е. Известны следующие основные пути метастазирования: гематогенный, лимфогенный, гематолимфогенный. Метастазы рака почки чаще всего локализуются в паракавальных, парааортальных лимфатических узлах, в легких, печени, диафизах трубчастых костей, плоских костях, позвонках, головном мозге. Метастатические опухоли имеют тенденцию к росту и могут распространяться на прилегающие ткани и органы. В отдельных случаях проявления метастазов наступают раньше, чем проявления основной опухоли.

Костные метастазы часто приводят к патологическим переломам. Метастазы в печень могут быть одинокими и множественными. В большинстве случаев функция печени не нарушается. При наличии метастазов рака почки в легких наблюдается кашель, боль в грудной клетке, за грудиной, повышение температуры тела, ухудшение общего состояния больного. По данным рентгенографической картины легких выявляются круглые одиночные или множественные метастазы. Крайне редко наблюдаются метастазы в контрлатеральную почку. В таких случаях появляется гематурия, при прогрессировании процесса может развиться почечная недостаточность. Часто нет симптомов метастазирования.

С и м п т о м а т и к а. Клиническая картина опухолей почек чрезвычайно многообразна. В отдельных случаях наличие опухоли не сопровождается субъективными ощущениями. В таких случаях диагноз устанавливается при случайных обследованиях по поводу других заболеваний, иногда в связи с наличием метастазов в легких, печенке, костях и т.п.

Приблизительно у 40% больных раком почки встречаются общие симптомы, которые важны для раннего распознавания рака почки. К общим симптомам относятся: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, исхудание, стойкая субфебрильная температура тела (иногда до 38-39° C), что не объясняется другими причинами; высокое содержание в крови эритроцитов: полицитемия, эритремия, в результате повышенной продукции опухолью эритропоэтина; нефрогенная артериальная гипертензия.

Классическими основными симптомами опухолей почки является гематурия, боли в поясничной области, пальпируемая опухоль или увеличенная почка. Эта триада симптомов наблюдается лишь в 10-15% больных и является поздним признаком опухолевого процесса.

Наиболее ранним и подозрительным на опухоль почки признаком является безболезненная гематурия, что появляется внезапно среди полного благополучия. При сильной гематурии кровяные сгустки, в нарушении оттока мочи, могут вызывать боли в почке. Характерным для опухоли почки является то, что острые боли типа почечной колики появляются после начала гематурии, тогда как при мочекаменной болезни последовательность обратная. Приступ почечной колики прекращается вместе с отхождением сгустков крови длиной от 2-10 см. Гематурия может наблюдаться при нескольких мочеиспусканиях, длится несколько часов, или даже суток, потом внезапно прекращается. Следующее кровотечение может наблюдаться через несколько часов, сутки, недель, месяцев, лет. При профузном характере гематурии может наблюдаться тампонада мочевого пузыря с острой задержкой мочи. В связи с важностью симптома гематурии больному с наличием даже одного эпизода гематурии показано полное урологическое обследование.

Очень частым симптомом рака почки является боль в области пораженной почки. Она может быть острой и тупой, постоянной и приступообразной. Чаще боль является ноющей, тупой, постоянной с локализацией в поясничной области и /или подреберье.

 

Таблица 1 Частота выявления симптомов рака почки (по данным Campbell's Urology, 7th ed., 1998)

Симптом	Частота(%)
Классическая триада
Боль
Гематурия
Пальпируемая опухоль
Потеря массы тела
Повышение температуры тела
Гипертензия

 

Нередко при опухолях почки наблюдается варикоцеле, которое развивается в результате сжатия или прорастания почечной или нижней полой вены опухолью, опухолевый тромбоз вышеуказанных сосудов, сжатие опухолью непосредственно одной из яичковых вен. Особенно подозрительным на опухоль почки является правостороннее варикоцеле, так как слева варикозное расширение вен семенного канатика часто развивается в результате других причин.

У детей опухоль почки отличается быстрым ростом, занимает половину живота, а иногда весь живот. Гематурия бывает реже, чем у взрослых. Перечисленные местные признаки опухоли почки у большинства являются свидетельством того, как далеко зашел процесс заболевания.

 

Д и а г н о с т и к а.При наличии характерных признаков диагноз опухоли почки не вызывает трудностей. Диагностика опухоли почки основывается на данных лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных и ультразвукового исследований.

Лабораторная диагностика. Анализы крови. Анемия не является характерным признаком рака почки, но и не исключает его. При некоторых гистологических формах рака почки можно наблюдать высокие показатели числа эритроцитов, концентрации гемоглобина. Эти показатели в отдельных случаях позволяют обнаружить ранние стадии рака почки.

Рост СОЭ – это показатель, которой позволяет заподозрить опухоль любого органа, в том числе и почки.

При биохимическом анализе крови можно наблюдать гиперальбуминемию, гипопротромбинемию, гиперглобулинемию, повышение концентрации щелочной фосфатазы сыворотки крови.

Анализы мочи. Макрогематурия и микрогематурия является показанием для полного урологического обследования. Может наблюдаться лейкоцитурия при пиелонефрите, который сопровождает рак почки. Высокая протеинурия может быть проявлением амилоидоза, который редко возникает при раке почки. Для дифференциальной диагностики иногда необходимо проведение цитологического исследования мочи на атипичные клетки.

Ультразвуковая диагностика в современной урологии является основным методом исследования, который позволяет обнаруживать ранние стадии рака почки. У 2-3% случаев УЗИ дает ложные результаты. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить так называемую почечную массу, размеры и локализацию опухоли, метастазы в печень и лимфатические узлы, опухолевый тромб в почечной вене и нижней полой вене.

Рис.70 Рак почки. В В-режиме хорошо визуализируется объемное образование почки (стрелки)

Рис. 71. Опухоль почки. Трехмерная реконструкция в режиме энергетического картирования демонстрирует сеть дезорганизованных опухолевых сосудов (стрелки)

Рентгенологические методы исследования. Экскреторная урография позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние обеих почек. На экскреторных урограммах может быть видна "ампутация" чашечек при прорастании их опухолью, сжатие и смещение чашечки или лоханки, смещение верхнего отдела мочеточника в сторону позвоночника (рис.72). Нефункционирующая почка может наблюдаться при значительном, тотальном распространении опухолевого процесса. Экскреторная урография является обязательным обследованием при раке почки. Изменение внешнего контура почки может быть обнаружено с помощью пневморетроперитонеума, а также томонефрографии.

Ретроградная урография показана в отдельных случаях при подозрении на опухоль лоханки или мочеточника. Признаки наличия опухоли те же самые, что при экскреторной урографии.

Важным методом рентгенодиагностики опухолей паренхимы почки считается почечная ангиография. Она позволяет установить характер заболевания, распространение и локализацию процесса; обнаружить тромб в почечной вене и нижней полой вене, установить его вид и размеры; обнаружить отдаленные метастазы. С помощью ангиографии обнаруживают даже небольшие опухолевые узлы в глубине паренхимы благодаря изменениям сосудов в них и образованию "лужиц" и "озер" рентгенконтрастного вещества. При недостаточно четких данных аортографии применяют селективную почечную артериографию. Если при артериографии подтверждается диагноз опухоли паренхимы почки, после нее выполняют венокавографию и почечную венографию для выявления опухолевых изменений в почечной и нижней полой венах и определение объема оперативного вмешательства.

 

Рис.72. Рак почки. Экскреторная урография, "ампутация" чашечек при прорастании их опухолью.

 

В последние годы для диагностики опухолей почки успешно применяют магниторезонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ).

Компьютерная томография современный и один из самых информативных методов диагностики опухолей почки. С помощью компьютерной томографии можно определить размеры (даже меньше чем 2 см), локализацию, степень распространения процесса, наличие тромба в почечной и нижней полой венах, определить состояние парааортальных и паракавальных лимфатических узлов, окружающих органов и тканей, обнаружить отдаленные метастазы. Аналогичные задания может разрешать магниторезонансная томография. Она основывается на исследовании реакции ядер водорода под воздействием радиочастотных импульсов при стабильном магнитном поле.

Радиоизотопные методы исследования. В последние годы при наличии ультразвукового исследования практически нет необходимости в использовании радиоизотопных исследований. В отдельных случаях целесообразно на ранних этапах обследования использовать радиоизотопное сканирование и сцинтиграфию почек, с помощью которых обнаруживают дефект накопления изотопа на месте опухоли («холодные» зоны).

Цистоскопия имеет наибольшее значение в момент гематурии, помогая установить источник кровотечения. Урографию, напротив, не следует выполнять во время гематурии и на протяжении ближайших дней после нее, из-за того, что кровяные сгустки могут дать ненастоящие дефекты наполнения.

Дифференцировать опухоль почки приходится главным образом с поликистозом почек, карбункулом почки, туберкулезом, паранефритом, кистой почки.