Аномалии мочеиспускательного канала

 

Чаще всего встречаются такие аномалии мочеиспускательного канала, как гипоспадия и эписпадия, которые встречаются значительно чаще у мальчиков, чем у девочек.

Гипоспадия представляет собой отсутствие на некотором протяжении мочеиспускательного канала задней стенки, вследствие чего внешнее отверстие уретры находится на задней поверхности полового члена, на участке мошонки или на промежности.

Различают четыре степени этой аномалии развития у мальчиков: головчатую гипоспадию, при которой мочеиспускательный канал открывается на задней поверхности головки полового члена; стволовую, при которой его внешнее отверстие располагается на задней поверхности полового члена; мошоночную, когда он располагается между двумя половинами расщепленной мошонки; промежностную, при которой он находится на промежности. При двух последних степенях гипоспадии расщепленная надвое мошонка напоминает большие половые губы, а так как гипоспадия часто сопровождается крипторхизмом и половой член недоразвитый, искривленный книзу и притянутый к мошонке, напоминая клитор, то не всегда легко определить пол пациента.

Рис.62. Разновидности эписпадии у мужчин:

а-головчатая; б- стволовая; в, г- тотальная.

У девочек различают 2 степени гипоспадии: при І степени внешнее отверстие мочеточника расположено в среднем или нижнем отделе влагалища, мочеиспускание сохранено; при ІІ степени расщепления задней стенки достигает сфинктера и сопровождается недержанием мочи.

Лечение гипоспадии состоит из двух этапов: выпрямление полового члена и создание недостающего участка мочеиспускательного канала из ближайшей расположенной кожи полового члена или мошонки, либо влагалища, или мочевого пузыря, или слизистой щеки путем пластической операции. При недержании мочи рекомендуется пластика сфинктера мочевого пузыря.

При эписпадии мочеиспускательный канал располагается спереди от кавернозных тел и лишенный передней стенки на большем или меньшем протяжении. Соответственно расположению внешнего отверстия мочеиспускательного канала у мальчиков различают головчатую, стволовую и тотальную формы эписпадии. При последней на всей задней поверхности полового члена есть широкая щель, направленная под лобковый симфиз, половой член недоразвитый, искривленный кверху в результате расщепления внешнего сфинктера, наблюдается постоянное недержание мочи. Нередко тотальная эписпадия соединяется с недоразвитостью предстательной железы, с крипторхизмом или гипоплазией яичек. У девочек различают клиторную, подлобковую и тотальную форму эписпадии.

Головчатая и клиторная эписпадия не вызывает серьезных расстройств и лечения не требует. Лечение стволовой эписпадии заключается в восстановлении передней стенки мочеиспускательного канала путем сшивания освеженных краев. При тотальной и подлобковой эписпадии необходимо, кроме того, восстановление расщепленного сфинктера, мочеиспускательного канала. Оперативное лечение эписпадии лучше осуществлять в возрасте 3-7 лет.

Ряд аномалий шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала могут быть объединены в группу врожденной инфравезикальной обструкции, что значит препятствие оттока мочи ниже мочевого пузыря. К этим аномалиям относят гипертрофию семенного бугорка, контрактуру шейки мочевого пузыря, врожденные клапаны, сужения, свищи, и дивертикулы мочеиспускательного канала. Наконец, может быть и врожденное отсутствие (атрезия) той или другой части мочеиспускательного канала, чаще участки внешнего отверстия. Контрактура шейки мочевого пузыря образуется в результате гипертрофии мышц с развитием рубцовой ткани в подслизистом и мышечном слоях шейки.

Симптомы при интравезикальной обструкции, следующие: затруднено мочеиспускание, ослабление струи мочи. Сначала мочевой пузырь опорожняется полностью в результате компенсаторной гипертрофии мочевого пузыря, но постепенно он ослабляется и появляется остаточная моча, количество которой неуклонно растет вплоть до окончательного перерастяжения мочевого пузыря и его сфинктера. Это проявляется парадоксальным сочетанием задержки мочи с недержанием мочи в связи с тем, что произвольное мочеиспускание отсутствует через атонию детрузора и в то же время моча не содержится в пузыре через атонию сфинктера. Диагностику осуществляют на основе данных цистоуретероскопии, уретроцистографии, цисто- и сфинктерометрии, ультразвукового обследования, урофлоуметрии. Лечение на ранних стадиях может быть консервативным. При прогрессировании нарушения акта мочеиспускания – лечение оперативное: восстановление пассажа мочи эндоскопически или путем открытой операции.

Клапаны мочеиспускательного канала представляют собой врожденные складки его стенки в области семенного бугорка. Эта аномалия нередко сочетается с другими пороками развития органов мочеполовой системы: гипертрофией семенного бугорка, контрактурой шейки мочевого пузыря, эктопией яичка и др.

Рис.63. Клапаны задней части уретры:

а-двусторонний уретерогидронефроз; б- проведение головчатого бужа.

Различают три типа клапанов: 1. чашечкообразные клапаны, которые расположены ниже семенного бугорка; 2. воронкообразные клапаны, которые расположены между семенным бугорком и шейкой мочевого пузыря; 3. клапаны в виде поперечной диафрагмы. Симптомы те же, что и при контрактуре шейки мочевого пузыря, но клиническое течение более быстрое. Диагностику осуществляют с помощью уретроскопии, уретрографии, урофлоуметрии, исследование мочеиспускательного канала головчатым бужом. Лечение только оперативное: удаление клапанов путем трансуретральной электрорезекции или открытого оперативного вмешательства.

Врожденные сужения и облитерация мочеиспускательного канала чаще встречаются в наружном его отделе. Симптомы сужений и их клиническое течение такие же, как и при других формах инфравезикальной обструкции. При врожденной облитерации, например при полном зарастании, атрезии просвета мочеиспускательного канала, мочеиспускание у новорожденного отсутствует. При этом моча может иногда выделяться через не заросший урахус или врожденный пузырно-влагалищный или пузырно-прямокишечный свищ. При отсутствии мочеиспускания у новорожденного в первые 24 час жизни нужна консультация врача-уролога. Диагноз ставят путем инструментального исследования мочеиспускательного канала, цистоуретерографии. Лечение оперативное: иссечение облитерированного участка мочеиспускательного канала с восстановлением его проходимости путем соединения здоровых участков по типу конец в конец. Как первый этап возможно временное отведение мочи путем эпицистостомии. Иногда при неглубоком заращении внешнего отверстия мочеиспускательного канала нуждается лишь его рассекачение: меатотомия.

Гипертрофия семенного бугорка – аномалия развития, которая характеризуется значительной гиперплазией всех его элементов. Гипертрофия семенного бугорка бывает настолько значительной, что он почти полностью закрывает просвет мочеиспускательного канала и приводит к тяжелым нарушениям опорожнения мочевого пузыря. Симптомы те же, что и при описанных выше формах обструкции мочеиспускательного канала. Могут отмечаться частые и болезненные эрекции полового члена во время акта мочеиспускания. При уретрографии определяется дефект наполнения рентгенконтрастным веществом в заднем отделе мочеиспускательного канала. Диагностику осуществляют с помощью уретроскопии, уретрографии, урофлоуметрии, исследования мочеиспускательного канала головчатым бужом. Лечение заключается в резекции гипертрофированного семенного бугорка либо трансуретральным путем, либо промежностным доступом.

Значительно реже встречаются врожденные свищи и дивертикулы мочеиспускательного канала, а также удвоения мочеиспускательного канала.

Удвоение мочеиспускательного канала может наблюдаться при удвоении полового члена иди без него. При полном удвоении добавочная уретра отходит от шейки мочевого пузыря и открывается на головке или теле полового члена. При неполном удвоении дополнительная уретра отходит от основной и заканчивается слепо, либо открывается на головке или теле полового члена. Чаще всего встречается такой вариант удвоения, как парауретральный ход. Это узкий, слепой, параллельный основной уретре канал, которой открывается в участке головки полового члена и у него нет отдельных пещеристых тел. Лечение необходимо лишь при нарушении акта мочеиспускания и присоединении воспаления. В таких случаях рекомендуется иссечение добавочной уретры или парауретрального хода.

Врожденный дивертикул – мешкообразное выпячивание задней стенки уретры. Встречается редко. Диагностика основана на уретроскопии, уретрографии. Лечение заключается в иссечении дивертикула.

Врожденные кисты уретры наблюдаются очень редко. Образование таких кист является следствием закупорки или облитерации выводного протока бульбоуретральных желез. Диагностика основана на данных микционной и восходящей цистоуретрографии и пальпации уретры. Хирургическое лечение заключается в вылущивании кисты.

Выпадение слизистой оболочки уретры – аномалия, которая связана с дефектом развития эластичной ткани. При частичном выпадении слизистая оболочка напоминает опухолевидное образование, расположенное на одной стенке мочи. При полном выпадении слизистая оболочка уретры образует валик, в центре которого находится отверстие уретры. Лечение хирургическое.

Врожденный уретрально-прямокишечный свищ наблюдается очень редко – у одного из 6000-8000 новорожденных. Свищи располагаются чаще в заднем отделе уретры. Часто аномалия сочетана с атрезией прямой кишки. Основой диагностики является анамнез, рентгенологические методы исследования (уретроцистография и др.), уретроскопия, ректороманоскопия. Лечение лишь хирургическое заключается в ликвидации свища.

 

Раздел 17

 

АНОМАЛИИ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

АНОМАЛИИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

 

Отсутствие полового члена – очень редкая аномалия развития. Как правило, сочетается с пороками развития, которые несовместимы с жизнью. Лечение заключается в косметических операциях в возрасте 15-20 лет.

Отсутствие головки полового члена – редкая аномалия развития. В специальном лечении не нуждается.

Эктопия полового члена – редкаяаномалия развития, при которой у новородженного наблюдается раздвоенная мошонка с нормальными яичками и половой член небольших размеров, которой свисает вне мошонки. Рекомендуется хирургическое лечение – перемещение полового члена на обычное место.

Скрытый половой член – редкая аномалия развития, при которой при обычном осмотре нет полового члена в связи с очень выраженной подкожной основой. Мошонка развита нормально. Лечение – хирургическое.

Удвоение полового члена – редкаяаномалия развития. Удвоение может быть полным (два половых члена и два мочеточника) и неполным (два половых члена с уретральным желобом в каждом). Описаны случаи полного удвоения мочевого пузыря, полового члена и мошонки. Лечение хирургическое – удаление менее развитого полового члена.

Фимоз – являетсясамой частой аномалией развития полового члена. Представляет собой врожденное сужение крайней плоти, что не позволяет обнажить головку. В самые первые годы жизни у мальчиков препуциальная полость полность не раскрывается и крайняя плоть имеет хоботообразный вид. Это состояние принято называть физиологическим фимозом. Он обусловлен не узостью крайней плоти, а не наступившим еще отделением ее от головки полового члена. Уже в этом раннем возрасте начинается накопление смегмы под крайней плотью. Под уздечкой передней плоти смегма застаивается и разлагается, что способствует воспалительным осложнениям (баланопостит). Баланопостит возникает при физиологическом фимозе и приводит к рубцеванию крайней плоти и развитию настоящего фимоза. При резко выраженном фимозе с точечным отверстием в крайней плоти нарушается мочеиспускание: моча выделяется тонкой нитевидной струей, задерживается в препуциальном мешке, раздувая его. Существование фимоза очень опасно осложнениями, одним из которых является нарушение функции мочевого пузыря и почек. Поэтому с целью профилактики нарушений уродинамики, баланопостита и рака полового члена нельзя допускать длительного закрытого состояния препуциальной полости в детском возрасте. Каждого мальчика при достижении 4-х лет, если у него еще не наступило самостоятельное раскрытие препуциального мешка, необходимо направлять к урологу. Урологу либо удается освободить головку полового члена от спаянной с ней крайней плотью, либо приходится разъединять их круговыми движениями небольшого металлического зонда. В обоих случаях ликвидация физиологического фимоза у детей проходит без крови и не вызывает осложнений.

При истинном фимозе необходима операция, а именно круговое иссечение крайней плоти. Следствием фимоза бывает также ущемление полового члена оттянутой узкой крайней плотью за головкой – парафимоз. Ущемление приводит к отеку головки и крайней плоти, а это еще большему ущемлению. Если не удается вправить головку в препуциальний мешок, приходится выполнять операцию, которая заключается в рассечении ущемляющего кольца крайней плоти. При развитии некроза крайней плоти необходимо сразу проводить оперативное вмешательство без предыдущих попыток вправления.

Другая аномалия развития полового члена – короткая уздечка, которая вызывает искривление головки при эрекции, боли при половых сношениях, во время которых может произойти разрыв уздечки. В этом случае необходимо направить больного к урологу для оперативного лечения. Лечение должно проводиться в плановом порядке и заключаться в рассечении уздечки в поперечном направлении и сшивании её в продольном.

АНОМАЛИИ ЯИЧКА

 

Врожденные аномалии развития яичка встречаются сравнительно часто: у 5% новорожденных. Их подразделяют на аномалии числа, положения и структуры. Аномалии числа яичка наиболее редки. К ним относятся врожденное отсутствие одного из яичек – монорхизм или обоих яичек – анорхизм. Чрезвычайно редко встречается полиорхизм – наличие добавочного яичка с одной или обеих сторон.

Анорхизм – врожденное отсутствие обоих яичек. Возникает, как правило, в результате повреждения на ранних этапах эмбрионного развития половых желез после кратковременной секреции ими андрогенов. Клинически: евнухообразное телостроение, недоразвитые внешние половые органы, отсутствуют простата и семенные пузырьки. Вторичные половые признаки развиты слабо. Лечение: гормональное (андрогены).

Монорхизм – врожденное отсутствие одного яичка. Аномалия является следствием нарушения эмбриогенеза перед закладкой конечной почки и половых желез. При монорхизме отсутствуют также придаток и семявыносящий проток. Лечение: оперативное – установка протеза яичка из силикона, заместительная гормональная терапия.

Полиорхизм встречается очень редко. Добавочное яичко недоразвито, размещается вблизи основного и чаще всего нет придатка и семявыносящего протока. Лечение: оперативное удаление добавочного яичка.

Синорхизм – врожденное сращение обоих неопущенных из брюшной полости яичек. Лечение: оперативное разъединение яичек с последующим низведением их в мошонку.

Самые частые аномалии положения яичка, которые разделяются на две группы: эктопия яичка и крипторхизм.

При эктопии яичков процессе внутриутробного развития отклоняется от своего нормального пути опущения с забрюшинного пространства в мошонку и оказывается под кожей бедра, промежности, надлобковой области или в противоположной половине мошонки. Лечение: оперативное с перемещением яичка на обычное место (возраст до 5 лет).

Крипторхизм – задержка опущения яичек. При крипторхизме яичко задерживается на том или другом этапе своего следования в мошонку. Нарушение процесса опускания яичка в мошонку может иметь гормональные и механические причины. Этиология: 1) наличие эндокринных нарушений; 2) феминизация ребенка; 3) аномалии развития, инфантилизм; 4) наличие большого количества гонадотропных гормонов в моче беременных женщин в период опускания яичек у эмбриона; 5) недоразвитие гипофиза у эмбриона. Патогенез: нарушение гормональной регуляции гипофизом функции половых желез. При эндокринной недостаточности крипторхизм чаще бывает двусторонним и сочетается с гипоплазией яичек. Механические факторы, а именно, короткие сосуды яичка, недоразвитие пахового канала и т.д., чаще приводят к одностороннему крипторхизму, причем второе яичко расположено нормально. В зависимости от того, задержалось ли яичко в полости живота или в паховом канале, различают брюшной и паховый крипторхизм.

В большинстве случаев задержка яичка является временной, в первые месяцы и годы оно опускается в мошонку, поэтому у новорожденных крипторхизм встречается приблизительно в 4% случаев, а у взрослых – у 0,8%. Брюшной крипторхизм обычно бессимптомный, при паховом бывают боли, которые зависят от сдавлении яичка при ходьбе или физической нагрузке. В ряде случаев паховому крипторхизму сопутствует пахово-мошоночная грыжа. Осложнениями пахового крипторхизма бывают перекрут семенного канатика с инфарктом яичка, ущемление яичка в паховом канале. Опаснейшее осложнение крипторхизма – развитие в задержанном яичке злокачественной опухоли, что связано с недостаточным дифференцированием клеток аномального яичка.

Д и а г н о с т и к а. При осмотре выявляют отсутствие одного или обеих яичек в мошонке. При пальпации отмечается отсутствие яичка по ходу пахового канала. В диагностике крипторхизма или опухоли не опущенного яичка, кроме анамнеза, осмотра и пальпации, за последние годы с успехом применяют радиоизотопную сцинтиграфию и ультразвуковое сканирование, проба с ХГГ. Лечение заключается в проведении гормонотерапии, а именно гонадотропным гормоном гипофиза, витаминотерапии, направленных на ускорение роста и развития яичка, что способствует опущению его в мошонку. При отсутствии эффекта осуществляют оперативное лечение в возрасте 2-5 лет. Оно заключается в низведении яичка в мошонку. Если при операции обнаруживают резко недоразвитое и явно неполноценное яичко, его удаляют.

Различают три этапа операции низведения яичек:

І - мобилизация семенного канатика;

ІІ - создание ложа для яичка в мошонке;

ІІІ - фиксация яичка в созданном ложе.

Следует иметь в виду, что и после низведения в мошонку аномальное яичко создает угрозу малигнизации. Потому больные, которым проводилась эта операция, подлежат тщательному диспансерному наблюдению.

К аномалиям структуры яичка относится его гипоплазия, то есть недоразвитие. Эта аномалия чаще двусторонняя и сочетается с уменьшением всех половых органов гипогенитализмом и общим нарушением полового созревания – евнухоидизмом. Описаны два синдрома гипоплазии – рудиментарных и феминизирующих яичек. При односторонней патологии рекомендуется удаление гипоплазированного яичка. Лечение – гормональная заместительная терапия.

К аномалиям яичка может быть также отнесена водянка его оболочек – гидроцеле, которая может объединяться с оболочками семенного канатика – фуникулоцеле. Эти аномалии предопределены не заращением отростка брюшины, который в эмбрионном периоде опускается за яичком в мошонку и образует там ее оболочки. В результате жидкость из брюшной полости свободно перемещается в оболочки семенного канатика и яичка назад, в связи с чем врожденная водянка этих оболочек является соединительной. Условия для ее развития близкие к таким при паховой и пахово-мошоночной кисте. Однако отсутствующее расширение внешнего пахового кольца позволяет перемещаться лишь жидкости, но не органам брюшной полости. Симптомы подобные кисте, но отечность в паху или в мошонке имеет однородную консистенцию, просвечивается на свету, что выявляется при диафаноскопии. Часто такая водянка исчезает самостоятельно в связи с зарастанием отростка брюшины. Если этого не происходит до 1,5-3 лет, то проводят оперативное лечение: операции Бергмана, Винкельмана при гидроцеле, при фуникулоцеле – иссечение оболочек и пластика пахового канала.

АНОМАЛИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

К аномалиям предстательной железы относят: аплазию, гипоплазию, атрофию, эктопию.

Полное отсутствие предстательной железы (аплазия) наблюдается чрезвычайно редко и сочетается с аномалиями других органов.

Гипоплазия – аномалия развития, для которой характерно недоразвитие предстательной железы. Гипоплазия предстательной железы наблюдается редко и сочетается с аномалиями развития внешних половых органов. Может быть гипоплазированной вся железа или одна ее частица.

Атрофия – аномалия развития, для которой характерно уменьшение предстательной железы полностью или частично. Атрофия предстательной железы, как правило, сочетается с аномалиями развития мочеполовых органов.

Эктопия – аномалия развития, для которой характерно расположение отдельных частиц предстательной железы в разных отделах мочеточника, полового члена, шейке мочевого пузыря, между семенными пузырьками. Эктопия предстательной железы наблюдается редко.

При аномалии развития предстательной железы практически не продуцируется секрет предстательной железы. Больные обращаются к врачу с жалобами на эректильную дисфункцию, нарушение мочеиспускания. Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра больного, пальцевого прямокишечного обследования, ультразвукового обследования.

Лечение. Временного улучшения можно достичь при гормонотерапии. Прогноз неблагоприятный.

 

Часть V

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

 

Раздел 18

 

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Неспецифические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы составляют более половины всех урологических заболеваний. Они часто сопровождают другие урологические заболевания, в частности – мочекаменную болезнь, аномалии развития, и т.д. Среди всех этих заболеваний наиболее часто встречается пиелонефрит.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит – инфекционно-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе и ткани самой почки с поражением в основном интерстициальной ткани. Пиелонефрит представляет собой самое частое урологическое заболевание. Пиелонефрит может быть острым и хроническим. Кроме того, его разделяют на первичный, что возникает в почке без любого предыдущего заболевания ее, и вторичный, что является осложнением другого заболевания почки и мочевых путей. По путям проникновения инфекции пиелонефрит разделяют на гематогенный и урогенный (по просвету мочеточника и по стенке мочеточника). По особенностям течения можно выделять пиелонефрит: новорожденных; беременных; спинальных больных; больных преклонных лет; больных сахарным диабетом. Общепринятой классификации пиелонефрита нет. Для клиницистов наиболее полной является следующая классификация, указанная на рис.64.

Этиология. Клиническими и экспериментальными исследованиями установлено, что основными путями попадания инфекции в почку являются гематогенный и уриногенный. Инфекция чаще всего попадает в почки гематогенным путем из любого воспалительного очага. Это может быть кожный фурункул, тонзиллит, кариес, цистит, уретрит, простатит, эпидидимит, сальпиногооофорит, другие инфекции.

Попадание инфекции в почку с током крови само по себе еще не значит развития заболевания в ней. Лишь особая вирулентная инфекция способна сама создать в почке условия для возникновения и развития воспаления. В большинстве случаев инфекция проходит сквозь кровеносную систему здоровой почки, не поражая ее, а для оседания и размножения микроорганизмов и развития патологического процесса необходимы определенные местные условия в почке и снижение общей сопротивляемости организма. Наиболее существенными благоприятными для развития пиелонефрита факторами является бактериурия, нарушение оттока мочи, расстройства кровообращения в почке. Самой частой причиной расстройств кровообращения является нарушение оттока мочи из почки (повышение давления в чашечно-лоханочной системе вызывает сжатие тонкостенных вен почечного форникса и застой венозной крови в почке).

Таким образом, в процессе возникновения и развития гематогенного пиелонефрита важную роль играют не только факторы общего характера: общие инфекционные болезни, очаги инфекции в организме, ослабления иммунобиологических сил организма, но и неблагоприятные местные условия. Поэтому пиелонефрит начинается, как правило, лишь в одной почке. Нарушения динамики опорожнения верхних мочевых путей чаще возникают у женщин на почве осложнений беременности, гинекологических заболеваний. Вследствие этого наблюдается преимущество женщин среди больных пиелонефритом.

При уриногенном, или восходящем пути инфекция попадает в почку по стенке мочеточника или через его просвет. Этому способствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Источником инфекции при этом являются не отдаленные органы, а ниже расположенные мочевые пути: мочевой пузырь, мочеиспускательный канал и половые органы. Такой путь инфицирования почек более характерный для женщин, потому что у них инфекция легче заносится в мочевую систему извне через короткий и широкий мочеиспускательный канал и чаще развивается воспаление мочевого пузыря.

Двусторонний или односторонний пиелонефрит

 

Некротический папиллит

Ксантогранулематозный

Эмфизематозный

Гнойный

Серозный

 

 

 

Рис.64 Классификация пиелонефрита

 

Бактерии кишечной группы, которые содержатся в моче, способны фиксироваться на слизистой оболочке чашечно-лоханочной системы с помощью особенных ворсинок. Это явление известно как феномен адгезии, то есть прилипание бактерий. Для этого варианта развития болезни более типичным является пиелонефрит, который начинается с пиелита и в дальнейшем поражает преимущественно стенку чашечно-лоханочной системы. Микроорганизмы из почечной лоханки могут проникать в общий ток крови и вторично поражать почки и другие органы

Острый пиелонефрит.

Острый пиелонефрит может быть первичным и вторичным, серозным и гнойным. Отдельно выделяются такие две формы острого пиелонефрита, как эмфизематозный пиелонефрит инекротический папиллит. Гнойный пиелонефрит подразделяется на апостематозный пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки. Острый пиелонефрит чаще всего наблюдается при гематогенном заносе инфекции. Вторичный чаще всего имеет обтурационный характер. Острый пиелонефрит в большинстве случаев протекает как тяжелое инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией. Острый пиелонефрит наблюдается у 12% стационарных урологических больных.

Симптомы острого пиелонефрита достаточно характерны: общая слабость, головная боль, тошнота, боли в области пораженной почки, лихорадка гектичного типа, озноб, изменения в моче (лейкоцитурия, бактериурия). При осмотре больного может пальпаторно определяться напряжение мышц передней брюшной стенки и поясничной области, у некоторых больных пальпируется увеличенная болезненная почка. В большинстве случаев на стороне поражения оказывается выраженный симптом Пастернацкого. При обструктивном пиелонефрите местные симптомы более выражены. Часто наблюдается симптомокомплекс почечной колики.

Наиболее благоприятным является клиническое течение острого пиелонефрита при ненарушенном оттоке мочи. Эта форма болезни чаще всего встречается у женщин. Она начинается с острого цистита, который переходит в острый цистопиелонефрит, характеризуриющийся подавляющим поражением лоханки и чашечек и легко поддается медикаментозному лечению.

Значительно более тяжелым по проявлениям является вторичный острый пиелонефрит – при камнях почки или мочеточника, стриктурах или компрессии мочеточника и других состояниях, при которых нарушается отток мочи; когда отмечаются сильные боли в области почки, нередко по типу почечной колики, и заболевание протекает в общем-то значительно тяжелее.

Чем более нарушен отток мочи из почки, тем более быстрым и тяжелым является клиническое течение острого вторичного пиелонефрита. В своем течении острый пиелонефрит проходит две стадии: серозную и гнойную. Особенно быстро стадия гнойного воспаления наступает при вторичном пиелонефрите – уже через 2-3 дня от начала заболевания, а иногда и раньше.

 

Острый серозный пиелонефрит

 

Д и а г н о с т и к а. При остром пиелонефрите в крови обнаруживают гиперлейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево. Через несколько дней отмечается увеличение СОЭ. При исследовании крови, взятой из кожи обоих поясничных участков и пальца, наибольшие изменения, как правило, находят в крови из кожи поясницы на стороне заболевания – сравнительный лейкоцитоз. При исследовании мочи обнаруживают протеинурию (не выше 1 г/л), лейкоцитурию (в том числе клетки Штернгеймера-Мальбина и "активные" лейкоциты), бактериурию. Однако в первом периоде развития острого пиелонефрита белка и лейкоцитов в моче может еще не быть, тогда как бактериурия – наиболее ранний симптом заболевания. При подозрении на развитие уросепсиса необходимо обязательно провести забор крови на стерильность. При экскреторной урографии, изотопной ренографии обнаруживают снижение функции пораженной почки. На урограмме, выполненной при дыхании больного, можно увидеть ограничение подвижности пораженной почки. Сцинтиграфия позволяет определить стадии острого пиелонефрита при серозном процессе – равномерное снижение накопления препарата в почке. Ультразвуковое исследование является основным в диагностике разных стадий и видов пиелонефрита. При первичном остром серозном пиелонефрите по данным ультрасонографии почки определяются – отек и уплотнение паренхимы почки. При остром "вторичном" обструктивном пиелонефрите кроме отека будут наблюдаться признаки обтурации почки: расширение чашечек и лоханок, увеличения самой почки.

Л е ч е н и е. Лечебные мероприятия при остром пиелонефрите определяются в основном его формой и стадией. При остром серозном пиелонефрите, когда нет окклюзии мочевых путей и нарушения оттока мочи из почки, применяют главным образом консервативную терапию. Наибольшее значение имеет антибактериальная терапия в соответствии с результатами определения чувствительности мочевой инфекции к антибиотикам и химиопрепаратам. Режим больного – постельный, диета – богатая углеводами и белками, достаточное питье. При значительной интоксикации назначают внутривенные капельные вливания изотонического раствора хлорида натрия, растворов глюкозы, полиглюкина, других препаратов дезинтоксикационного действия. При остром "вторичном" обструктивном пиелонефрите даже наиболее мощная антибактериальная терапия неэффектива из-за нарушенного оттока мочи из почки; поэтому главный лечебный фактор в этих случаях – восстановление оттока мочи, которого достигают разными способами в зависимости от характера препятствия и длительности заболевания, его стадии и формы.

Для временной и легкой ликвидации препятствия оттоку мочи, например, небольшой камень мочеточника или сжатия мочеточника беременной маткой, в ранние сроки заболевания, в пределах 3 дней, при отсутствии признаков гнойного пиелонефрита дренирование лоханки может быть выполнено путем ее катетеризации по мочеточнику с оставлением обычного мочеточникового катетера или стента. В этой же стадии пиелонефрита, но при препятствии оттоку мочи более стойкого характера – камень лоханки или мочеточника больших размеров, необходимо обязательное дренирование почки с помощью стента или перкутанной нефростомии. После ликвидации «атаки» пиелонефрита показано восстановление нормального пассажа мочи.

При развитии уросепсиса необходимо лечение, которое представлено в разделе 59 «Внутрибольничная инфекция и уросепсис».

Тяжелыми формами острого гнойного пиелонефрита являются апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки, которые чаще встречаются при вторичном остром пиелонефрите. Эти формы заболевания могут развиваться и без предыдущего заболевания мочеполовых органов, которое нарушает отток мочи, если в почку с током крови из отдельных гнойных очагов попадает высоковирулентная инфекция, например гемолитический стафилококк, способная вызывать тромбозы почечных сосудов и быстрое нагноение в участках почки с нарушенным кровообращением. Лоханка и чашечки при этой форме заболевания практически не поражаются.

Апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит представляет собой развитие множественного гнойничка в почечной паренхиме, главным образом в пробковом слое на поверхности почки (рис.65). Течение острое, температура тела резко повышается до 39-40⁰С с чрезвычайной лихорадкой, появляется боль в области почки, а также часто признаки сепсиса. Почка бывает увеличенной, напряженной и болезненной. Особенно часто апостематозный пиелонефрит развивается как следствие обструкции почки.

Карбункул почки – очаговое гнойно-некротическое поражение почки, возникает, когда инфекционный эмбол из любого периферического гнойного очага в организме закупоривает большой конечный сосуд почки. Карбункул может развиться в результате слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите.

 

 

Рис.65 Внешний вид при апостематозном нефрите

Рис.66 Внешний вид при апостематозном нефрите, карбункуле почки

 

Карбункул имеет вид выпячивания на поверхности почки, которое клиновидно проникает в паренхиму и состоит из некротической ткани и гноя. Карбункулы могут быть одиночными и множественными. Клиническая картина аналогична такой при апостематозном пиелонефрите. При прорыве карбункула в лоханку моча становится гнойной, а при опорожнении его в околопочечную клетчатку развивается гнойный паранефрит.

Абсцесс почки – ограниченный гнойный очаг в глубине ее паренхимы, встречается чрезвычайно редко. Абсцесс возникает в результате гнойного расплавления паренхимы почки в зоне воспалительной инфильтрации. Абсцесс может образовываться вследствие слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите, иногда при расплавлении карбункула почки. В некоторых случаях абсцесс может опорожняться в почечную лоханку, может распространяться в забрюшинное пространство, может ограничиться от здоровых тканей грануляционным валом. Наиболее грозным осложнением острого гнойного пиелонефрита, главным образом вторичного, является бактеремический (эндотоксический) шок, предопределенный проникновением в кровь и распадом большого количества бактерий с высвобождением эндотоксинов, которые вызывают резкое снижение тонуса сосудов и картину тяжелого шока.