Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Клиническая фармакология сердечных гликозидов
Классификация СГ: ● полярные (гидрофильные) СГ (содержат в молекуле 4 – 5 свободных гидроксильных - ОН – групп) – строфантин К, коргликон и др.; ● относительно полярные СГ (содержат 2 – 3 свободные ОН – группы) – дигоксин, лантозид С (целанид), бета-ацетилдигоксин, метилдигоксин и др.; ● неполярные (липофильные) СГ (содержат не более одной свободной ОН – группы) – дигитоксин, мепросцилларин (клифт) и др.
Полярные СГ плохо всасываются в ЖКТ (вводятся только внутривенно медленно в течение 3 – 5 минут или капельно в изотоническом растворе NaCl или 5% растворе глюкозы), не кумулируются в организме, выводятся из организма в основном через почки. Относительно полярные СГ растворимы в жирах и в воде, вводятся внутривенно и per os. Липофильные ЛС, напротив, хорошо всасываются в ЖКТ, применяются только per os, метаболизируются в печени, связываются с белками плазмы на 90 – 97%, кумулируются в организме, и выводятся с желчью. При энтеральном применении СГ лучше назначать через 1 – 1,5 ч после еды, т. к. они раздражают слизистую оболочку ЖКТ, разрушаются в кислом содержимом желудочного сока и могут образовывать хелатные комплексы с компонентами пищи. При резком снижении АД и спадении вен раствор СГ иногда вводят в уздечку языка (объём раствора не должен превышать 1 - 2 мл). Биоусвоение СГ из ЖКТ для дигоксина колеблется от 60 до 80%, а для дигитоксина – от 95 до 97%. Наличие сердечной недостаточности I ФК и II ФК не нарушает всасывание препаратов. При более тяжёлой степени недостаточности нарушается кровоснабжение слизистой оболочки ЖКТ, что ухудшает их усвоение. Все СГ (даже те, которые вводятся внутривенно) подвергаются кишечно - печёночной циркуляции, что задерживает их выведение из организма. Длительность сохранения терапевтического действия после прекращения назначения терапевтических доз для дигитоксина составляет до 21 дня, для дигоксина – до 7 дней. СГ связываются с К+, - Na+ - АТФазой кардиомиоцитов и ингибируют её примерно на 35%, блокируя тем самым калий - натриевый – насос. При этом в клетках увеличивается содержание натрия, и уменьшается содержание калия. Повышенное содержание в клетке натрия стимулирует Na+, - Са++ - переносчик, который выводит ионы натрия из клетки и захватывает ионы кальция, которые вводит внутрь клетки. Увеличение внутриклеточного кальция активирует работу актомиозинового комплекса, что и приводит к положительному инотропному эффекту.
СГ поступают во все ткани организма, хотя и в разной степени, что связано с неодинаковым кровоснабжением тканей, разным содержанием в них липидов и белков, наличием специальных рецепторов. Угнетение гликозидами К+ - Na+ - АТФазы особенно проявляется в миокарде и ЦНС. В других тканях (в частности, в эритроцитах, в скелетных мышцах, ГМК сосудов) К+ - Na+ - АТФаза имеет сродство к СГ меньше, и оно проявляется лишь в случае токсических доз гликозидов. Выраженная гипокалигистия (снижение концентрации калия в клетках) и связанная с ней гиперкалиемия проявляются при тяжёлых отравлениях гликозидами. В терапевтических дозах СГ даже увеличивают содержание калия в клетке, т. к. сказывается ликвидация гликозидами гиперальдостеронемии, имеющей место при сердечной недостаточности. Увеличивая силу сердечных сокращений, СГ стимулируют влияние более сильной ударной волны крови, выбрасываемой из сердца, на барорецепторы дуги аорта и каротидных клубочков, с которых импульсы поступают к центру блуждающего нерва. В результате повышается тонус парасимпатической нервной системы, что приводит к замедлению автоматизма синоатриального узла, т. е. к отрицательному хронотропному эффекту и к замедлению времени атриовентрикулярного проведения (отрицательному дромотропному эффекту). В наибольшей степени этот эффект выражен у дигиталисных препаратов – дигитоксина и дигоксина. Ликвидация тахикардии приводит к уменьшению потребления кислорода миокардом, улучшению кровотока в нём во время удлинённой диастолы (во время систолы кровоток в миокарде снижается). Улучшение энергетического обмена нормализует работу ионных насосов, обеспечивающих экструзию кальция (удаление кальция из цитоплазмы клетки во внеклеточное пространство), а также секвестрацию кальция (удаление кальция во внутриклеточные депо - в саркоплазматический ретикулум и митохондрии). Этим гликозиды ликвидируют гиподиастолию (неполное расслабление миокарда во время диастолы) и, следовательно, снимают неоправданный расход энергии.
При постепенном увеличении доз СГ вначале появляется их положительное ино - и отрицательное хронотропное действие, а затем отрицательное дромотропное и, наконец, батмотропное действие. Отрицательное дромотропное действие СГ связано не только со способностью препаратов увеличивать активность центра блуждающего нерва, но и с их прямым влиянием на клетки и волокна проводящей системы. У больных без тахисистолической формы аритмии замедление атриовентрикулярной проводимости является нежелательным эффектом. Положительное батмотропное действие СГ в виде повышения возбудимости элементов проводящей системы в предсердиях и желудочках может приводить к появлению гетеротопных (эктопических, патологических) очагов автоматического образования импульсов с нарушением проводимости по миокарду и нарушением сердечного ритма. Фармакологические эффекты от действия СГ: ● увеличение МОС; ● разгрузка венозной части кровообращения и снижение давления в нём (снижение преднагрузки на сердце); ● увеличение диуреза из-за усиления почечного кровотока и клубочковой фильтрации; ● уменьшение отёков за счёт ликвидации застоя в венах большого круга кровообращения; ● улучшение кровоснабжения сердца, так как уменьшается остаточный объём крови, снижается её давление на стенку желудочков во время диастол; ● улучшение газообмена и устранение отёка легких, так как увеличение кровотока в большом круге кровообращения способствует разгрузке малого круга и снижению давления в его сосудах; ● устранение одышки и высокого ОПСС (т. е. снижение постнагрузки) в результате уменьшения возбудимости дыхательного и сосудодвигательного центров. Этот эффект связан с возрастанием в артериальной крови содержания кислорода и снижением в ней концентрации углекислоты.
СГ имеют определённые недостатки: ● У СГкрайне малая широта терапевтического действия. Поэтому для оптимизации применения СГ производят ТЛМ или определяют Na+, - K+ - коэффициент в эритроцитах больных. Увеличение этого коэффициента на 30 – 40% после назначения препарата свидетельствует о достижении им терапевтической концентрации. ● К СГ возможно развитие толерантности (рефрактерности). При ряде патологических состояний (митральном стенозе, хроническом лёгочном сердце, аортальном пороке, гипертиреозе и др.) СГ не оказывают положительного влияния на гемодинамику. ● СГ противопоказаны при атриовентрикулярной блокаде II - III степени, ЧСС менее 50 в 1 мин, гипокалиемии и значительной гиперкальциемии. Также не назначают СГ при острой сердечной недостаточности (например, при ОИМ). При ОИМ (в условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств) чувствительность миокарда к СГ повышается, а, следовательно, увеличивается риск развития серьёзных нарушений ритма (например, фибрилляции желудочков вплоть до остановки сердца в систолу - кальциевой контрактуры сердца). Не назначают СГ при ОИМ также из-за того, что при внутривенном введении (даже очень медленном!) повышается тонус коронарных и системных сосудов за счёт прямого и опосредованного через освобождение катехоламинов действия препаратов, что увеличивает пред - и постнагрузку на больное сердце. При быстром внутривенном введении это их свойство может привести к спазму сосудов.
Синдромы гликозидной интоксикации: 1. Кардиологическийсиндром: нарушение ритма и проводимости, на ЭКГ удлинение интервала P – Q, смещение сегмента ST ниже изолинии, появление экстрасистол (преждевременных сокращений миокарда) и др.; 2. Желудочно – кишечныйсиндром: боли в эпигастрии, анорексия (потеря аппетита), тошнота, рвота, диарея; 3. Неврологический синдром: бессонница, головная боль, невралгии в нижней половине лица, слабость, депрессия, головокружение, афазия (утрата понимания речи и/или способности самому пользоваться речью), страх, бред, галлюцинации, судороги; 4. Офтальмологический синдром: нечёткость изображения; жёлтые или зелённые пятна; видение предметов в жёлтом цвете, в уменьшенном или увеличенном виде (микро - или макропсия); наличие светящегося ореола вокруг отдельных предметов или диплопии (двоения изображения). В пожилом возрасте начальные симптомы передозировки СГ выражены слабо и опасность гликозидной интоксикации при этом наиболее велика.
Лечение интоксикации СГ. 1-е: отменить СГ и вместо него назначить другое кардиотонического средство. 2-е: уменьшить всасывание СГ из ЖКТ независимо от пути введения гликозидов, так как и при внутривенном введении СГ участвуют в кишечно-печёночной циркуляции (промыть желудок с вызыванием рвоты; применить препараты, образующие невсасывающиеся комплексы с СГ, например, танин, холестирамин, активированный уголь; назначить слабительные - вазелиновое масло или магния сульфат).
3-е: связать СГ в крови с помощью унитиола, тиосульфата натрия, диджибайнда (дигибида, дигиталиса антидота ВМ) – антител к дигиталисным гликозидам. Введение антител к дигоксину наиболее эффективно и при снятии аритмии (аритмия при этом купируется в течение 30 – 60 мин). 4-е: связать в крови и миокарде кальций, угнетающий активность Na+-, K+- АТФазы, с помощью динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (синонимы: ЭДТА, трилон Б) или натрия цитрата. 5-е: устранить (под контролем уровня калия в крови, и данных ЭКГ) низкий уровень калия в тканях с помощью поляризующей смеси (1 – 1,5 г калия хлорида на 100 мл изотонического раствора глюкозы и 4 ЕД инсулина), аспаркама или раствора панангина. Назначение солей калия показано даже при нормальном содержании калия в крови при наличии у больного аритмии. Внутривенное введение препаратов калия производят со скоростью 0,3 – 0,5 ммоль/мин, т. к. быстрое их введение может вызвать калиевую остановку сердца.
6-е: при тяжёлом отравлении СГ, когда возникает гиперкалиемия, её устранение производят путём увеличения поступления калия в клетки препаратами магния (магния сульфата, магния аскорбината) или инсулином с глюкозой. 7-е: применить симптоматические средства: при аритмиях – противоаритмические, которые не угнетают сократимость миокарда (внутривенно лидокаин или мексилетин); в случае брадикардии, блокады атриовентрикулярной проводимости - М- холиноблокаторы (атропин); при снижении АД – мезатон. По показаниям назначают противорвотные (метоклопрамид, домперидон или ондансетрон), противосудорожные, нейролептики, оксигенотерапию.
Т. к. в терапии ХСН наряду с СГ нашли широкое применение ИАПФ, диуретики, БАБ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и др. ЛС, СГ в настоящее время препаратами первой линии не считаются. На первый план выходит проблема снижения риска гликозидной интоксикации (использование невысоких доз СГ). Препаратом выбора считают дигоксин в дозе 0,25 мг/сут. Рационально назначать СГ в случаях: ● сочетания ХСН смерцательной аритмией (полной аритмией или фибрилляцией предсердий); ● невозможности компенсировать ХСН другими ЛС (например, комбинацией ИАПФ и диуретика).
|
||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-23; просмотров: 313; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.222.148.124 (0.017 с.) |