Е) Антибиотики разных химических групп

Рифампицин - бактериостатик, активен в отношении стрептококков, MRSA, гемофильной палочки, гоно- и менингококков, микобактерий туберкулеза. Препарат выбора для лечения туберкулеза (в сочетании с изониазидом и другими противотуберкулезными средствами). Препарат резерва – при других инфекциях. СД – 10-20 мг/кг/сут. ПЭ: гепатотоксичность, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, тромбозы, окрашивает биологические жидкости в розовый цвет, индуктор микросомальных ферментов печени, противопоказан беременным.

Фузидин - обладает высокой антистафилококковой активностью, хорош для терапии стафилококковых инфекций при аллергии или устойчивости к В-лактамам, препарат резерва – при псевдомембранозном колите. Эффективен при приеме через рот, очень быстро возникает устойчивость.СД- 20-40 мг/кг/сут. Малотоксичен. ПЭ: диспепсия, желтуха, аллергическая реакции.

 

2. Антибиотики действующие преимущественно на Грам-отрицательную флору (клинико-фармакологическая характеристика )

а) Аминогликозиды - бактерицидные антибиотики, эффект более мощный и развивается быстрее, чем у В-лактамных антибиотиков.

1 поколение- стрептомицин, канамицин - не активны в отношении синегнойной палочки, применение ограничено из-за высокой токсичности и большого числа устойчивых штаммов. Являются препаратами 1-го и 2-го ряда в терапии туберкулеза. Стрептомицин может назначаться при бактериальном эндокардите (в сочетании с пенициллином или ампициллином).

Препараты 2 и 3 поколения обладают более широким спектром действия. 2 поколение - гентамицин – высокая резистентность грамнегативной флоры, сохраняет активность в отношении стафилококков и энтерококков, наиболее нефротоксичный аминогликозид. СД - 3-5 мг/кг.

3 поколение - Амикацин - наиболее мощный, нет перекрестной устойчивости с другими аминогликозидами. Самый ототоксичный. СД - 10-15 мг/кг. Нетилмицин (нетромицин) - меньшая токсичность. СД - 2,2 мг/кг.

ПЭ аминогликозидов: нефротоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, гепатотоксичность, аллергические реакции. Все аминогликозиды назначают не более 7 дней, по жизненным показаниям – не более 14 дней, кратность введения - не более 3 раз в сутки (лучше 1 раз), не комбинируют с нефро- и ототоксичными лекарственными препаратами.

 

б) Хинолоны и Фторхинолоны - оказывают выраженный бактерицидный эффект на чувствительные микроорганизмы.

В детской практике применение фторхинолонов в большинстве случаев запрещено из-за возможности развития артропатий в эксперименте на неполовозрелых животных. Высокая эффективность и низкая токсичность при клиническом использовании позволяет в исключительных случаях, по жизненным показаниям, при множественнорезистентных штаммах микроорганизмов (синегнойная палочка) назначать фторхинолоны в детском возрасте.

Подразделяются на 4 поколения:

1 поколение – нефторированные хинолоны – налидиксовая кислота (невиграмон, неграм), пипемидиновая кислота (палин) – активны в отношении Грам «-«микроорганизмов, создают высокие концентрации в моче, но низкие – в тканях почек. В настоящее время отмечается высокая резистентность возбудителей ИМВП к этим препаратам. Могут быть использованы при цистите у взрослых.

2 поколение – фторированные хинолоны узкого спектра – активны в отношении Грам «-«микроорганизмов.

Ципрофлоксацин (ципобай, ципролет, сифлокс) - «эталонный» препарат, хорошо проникает во все органы и ткани, активен в отношении синегнойной палочки. По жизненным показаниям разрешен в детской практике. СД – 15-50 мг/кг/сут – внутрь или 15-30 мг/кг/сут – в/в.

Офлоксацин (таривид) - хуже действует на пневмококки, энтерококки, но лучше на золотистый стафилококк, хламидии. Применяют чаще при урогенитальных инфекциях. СД - 0.8 г.

Норфлоксацин (нолицин, негафлокс) - создает высокие концен-трации в ЖКТ и мочевом пузыре, чаще вызывает побочные эффекты, особенно со стороны ЖКТ и ЦНС. СД - 0.8 г.

Пефлоксацин (пефлацин, абактал) - высокоактивен в отношении энтеробактерий и грам отрицательных кокков, лучше проникает через ГЭБ. СД - 0.8 г.

3 поколение – относится к группе «дыхательных» фторхинолонов, т.к. активны не толко в отношении грам-отрицательных микроорганизмов, но и – грамположительных кокков (основных возбудителей ИДП).

Левофлоксацин (таваник) – обладает активностью в отношении синегнойной палочки (сравнимая с ципрофлоксацином). Есть опыт применения в детской практике.

4 поколение:

Моксифлоксацин (авелокс) – отличительной особенностью этого препарата является высокая активность в отношении анаэробов. Опыта примения в детской практике нет.

Все фторхинолоны обладают высокой противотуберкулезной активностью. В настоящее время используются в сочетании с основными противотуберкулезными препаратами при деструк-тивных формах туберкулеза и устойчивости к проводимой терапии.

ПЭ: диспепсия, головная боль, головокружение, возбуждение или дипрессия, фотодерматозы, ахилиты, лейкопения, анемия. Абсолютно противопоказан беременным, детям - по жизненным показаниям (хондродистрофия).

г) Монобактамы (азтреонам) - мощное бактерицидное действие в отношении множественнорезистентных штаммов грамотри-цательных микроорганизмов, включая синегнойную палочку. ПЭ: тромбофлебиты, гепатотоксичность, диспепсия.

д) Производные имидазола ( метронидазол, тинидазол, орнидазол) - активны в отношении простейших (лямблиоз, амебиаз, трихомониаз), хеликобактера (язвенная болезнь, хронический гастродеоденит), неспорообразующих анаэробов (интраабдоминальные, гинекологические инфекции).

е) Полимиксины ( полимиксин В, М) - препараты резерва, могут применяться при инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами синегнойной палочки и других грамотрицательных бактерий. Характеризуются высокой токсичностью (нефротоксичность, нейротоксичность, тромбоцитопения, гипокальциемия, гипокалиемия).

 

Принципы рациональной антибиотикотерапии:

1. Этиотропность воздействия,

2. Своевременность лечения,

3. Выбор наиболее активного и наименее токсичного антибиотика,

4. Определение оптимальной дозы антибиотика, метода его введения, продолжительности курса лечения,

5. Учет и коррекция побочных эффектов,

6. Рациональная комбинация антибактериальных средств.

7.

Неотложная помощь при септическом шоке:

1. Дозу антибиотиков уменьшить (антибактериальная терапия подбирается в зависимости от этиологического фактора. При сепсисе неустановленной этиологии препаратами выбора являются: ЦС-3 поколения + антисинегнойные аминогликозиды; (или карбапенемы).

2. Преднизолон в/в струйно до 10-50 мг/кг (по преднизолону)

3. Допамин в дозе 6-20 мкг/кг/мин

Введение глюкозо-солевых растворов в общем объме – 30 мл

 

 

5. Практическая работа

7. Задания на уяснение темы занятия:

Тесты итогового уровня

1.Для лечения каких заболеваний бензилпенициллин является препаратом выбора?

1.Ревматизм, гломерулонефрит, рожистое воспаление.

2.Менингит, перитонит, сифилис.

3.Острая пневмония, дифтерия, сибирская язва.

 

2. Препарат выбора при стафилококковой инфекции

1. эритромицин

2. оксациллин

3. бензилпенициллин

4. хлорамфеникол

 

3.Преимущества «новых» макролидов перед эритромицином:

1. Шире антимикробный спектр (за счет Гр-бактерий)

2. Высокоэффективны в отношении внутриклеточно расположенных микроорганизмов (хламидия, микоплазма, легионелла),

3. Создают концентрации в тканях, превышающих таковые в плазме

4. Имеют длительный период полувыведения,

5. Меньше риск побочных эффектов,

6. Верно все

 

4. При подозрении на микоплазменную пневмонию у детей назначают:

1. Макролиды

2. Фторхинолоны

3. Цефалоспорины

4. Доксициклин

 

5.Показаниями к назначению ванкомицина являются:

1.Тяжелая инфекция, вызванная множественно устойчивыми кокками.

2.Псевдомембранозный колит,

3. Профилактика послеоперационных осложнений (MRSA, эпидермальный стафилококк).

4. Верно все.

 

6. В отношении эритромицина неправильно следующее

1. Хорошее проникновение в клетки

2. Эффективность против кокков, легионелл, микоплазмы

3. Неэффективность против хламидий

4. Ингибитор микросомальных ферментов

5. Всё перечисленное верно

 

 

7.Особенности антимикробного спектра рифампицинов все, кроме:

1.Гр+кокки, PRSA, некоторые MRSA,

2.Гр- кокки,

3.Гемофильная палочка,

4.Микобактерии туберкулеза,

5.Синегнойная палочка,

 

8. Выбрать предпочтительный путь введения аминогликозидов.

1. традиционное фракционное введение (с интервалом 8 часов).

2. постоянная инфузия суточной дозы.

3. однократное (1 раз в сутки) введение суточной дозы.

4. любой вариант равноценен

 

9. Фторхинолоны в детской практике должны применяться

1. как препараты первого выбора

2. по жизненным показаниям

3. нельзя применять вообще

4. можно только «респираторные»

 

10. Выбрать препарат из группы фторхинолонов с наибольшей антисинегнойной активностью

1. Пефлоксацин,

2. Ципрофлоксацин

3.Офлоксацин.

 

11. Отметить показания к назначению метронидазола.

1. Абдоминальная инфекция.

2. Бактераильный эндокардит.

3. Крупозная пневмония.

4. Хламидийный уретрит

 

 

 

 

 

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ УЗКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ.

Группа	Препараты	Основные патогены	Современное применение	Нежелательные эффекты, проти-вопоказания	Средние СД (на кг массы тела)
Действующие преимущественно на Гр «+» флору
1. Природные пенициллины	Бензилпенициллин   Феноксиметилпе-нициллин	Стрептококки, Бациллы, Листерии, коринобактерии, спирохеты, менингококк, пептострептококки, клостридии, энтерококки	Тонзиллофарингит, скарлатина, рожа, профилактика ревма-тизма, внебольничная пневмония, менингит, пневмококковый сеп-сис, профилактика пневмококковых инфекций после сплен-эктомии, инфекцион-ный эндокардит, сифи-лис, лептоспироз, газо-вая гангрена, актино-микоз, болезнь Лайма	Аллергия, судорожный синдром	50-100 тыс. ЕД/кг; При менингите – 300-400 тыс.ЕД/кг   30-50 мг/кг
2. Антистафило-кокковые пенициллины	Оксациллин	Оксациллинчувствительные стафилококки (ОЧС)	Стафилококковое поражение кожи, мяг-ких тканей, костей, суставов, пневмония, инфекционный эндокардит, менингит, сепсис	Аллергия, транзиторная гематурия	200-300 мг/кг
3. Макролиды	Эритромицин   Кларитромицин   Мидекамицин   Рокситромицин   Спирамицин   Азитромицин	Стрептококки, ОЧС, хламидии, легионеллы, ми-коплазмы, листерии, кампи-лобатерии, возбудители коклюша и дифтерии; гемофильная палочка, атипичные микобактерии (кларитромицин)	«Домашняя» пневмо-ния, инфекции ЛОР-органов, микробные поражения кожи, мяг-ких тканей, костей, суставов, скарлатина, дифтерия, коклюш, урогенитальные инфекции, язвенная болезнь	Гастрокинетический синдром, гепатотоксич-ность, ототоксич-ность (чаще Эри-тромицин), ингибиторы микросомальных ферментов печени	Внутрь – 40-50 мг/кг, в/в – 30 мг/кг   15 мг/кг   20-50 мг/кг   5-8 мг/кг   150 тыс.ЕД/кг   10 мг/кг – 3 дня или 10 мг/кг –в 1 день, далее по 5 мг/кг – 4 дня
4. Линкосамиды	Линкомицин     Клиндамицин	Кокки (кроме ОРС), ана-эробы; токсоплазмы, пнев-моцисты (клиндамицин)	Остеомиелит, сепсис, абсцессы, эмпиема плевры, инфекции брюш-ной полости и малого таза	Псевдомембра-нозный колит, диспепсия, лейко- и тромбо-цитопения	Внутрь – 30-60 мг/кг Парентерально- 10-20 мг/кг   Внутрь – 10-25 мг/кг Парентерально- 20-24 мг/кг
5. Гликопептиды	ванкомицин,   тейкопланин	Кокки, включая ОРС, энтерококки, анаэробы	Абсцесс легких, эмпиема, остеомиелит, эндокардит, мастит, сепсис	Нефротоксич-ность, ототок-сичность, аллер-гия, нейтропения	40-60 мг/кг   6-10 мг/кг
5. Рифамицины:	рифампицин	Стрептококки, ОЧС, менингококк, гемофильная палочка, микобактерии туберкулеза, легионеллы, рикетсии	Туберкулез, септи-ческий эндокардит, остеомиелит, абсцесс мозга, лепра	Гепатотоксич-ность, диспепсия, холестаз, индук-тор микросо-мальных фермен-тов печени	10-20 мг/кг
6. Фузидиевая кислота	Фузидиевая кислота	Стафилококки, Гр+ анаэробы	Преимущественно стафилококковая инфекция	Гемолиз, гепато-токсичность	50-75 мг/кг
7. Другие группы	Оксазолидиноны: линезолид	Аэробы и анаэробы, в том числе оксациллин и ванко-мицинрезистентные штаммы	Стафилококковые и энтерококковые инфекции	Диспепсия, анемия, тромбо-цитопения, гепа-тотоксичность	20 мг/кг
Действующие преимущественно на Гр «-«флору
8. Аминогликозиды	1 поколение: Стрептомицин,   Канамицин,	Кишечная палочка, протей, клебсиелла, ОЧС, микобак-терии туберкулеза; энтеро-кокки, возбудители чумы, туляремии, бруцеллеза (стрептомицин)	Туберкулез, инфекции-онный эндокардит, бруцеллез, чу-ма, туляремия, инфекция после укуса крыс.     Туберкулез, деконта-минация толстого кишечника	Высокая ото – и нефротоксичноть	20 мг/кг   15 мг/кг
2 поколение Гентамицин,   Тобрамицин	Кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, серрация, ОЧС, синегной-ная палочка (слабо), энтерококки	Стафилококковые и энтерококковые инфекции в сочетании с В-лактамами, глико-пептидами, антианаэ-робными препаратами	Более нефроток-сичен, менее ототоксичен	3-5 мг/кг   3-5 мг/кг
	3 поколение: Амикацин   Нетилмицин	Кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, серрация, ОЧС, синегной-ная палочка	Эмпирическая терапия нозокомиальных инфекций в сочетании с В-лактамами, глико-пептидами, антианаэ-робными препаратами	Более ототокси-чен, менее нефротоксичен (амикацин). Меньшая токсич-ность (нетил-мицин)	15-20 мг/кг   4-6,5 мг/кг
9. Хинолоны:	1 поколение: налидиксовая кислота,	Кишечная палочка, энтеробактер, протей, шигелла, сальмонелла, гемофильная палочка	Уроантисептики	Аллергия, судо-роги, гепатоток-сичность, неф-ротоксичность	55 мг/кг
2 поколение: Ципрофлоксацин   офлоксацин,   пефлоксацин ( используются только для тера-пии тяжелых инфекций, резис-тентной к другой а/б-терапии) Норфлоксацин	Аналогична препаратам 1 поколения + ОЧС, хламидии, микоплазмы, легионелла, листерии, гонококк, менингококк, серрация, цитробактер, палочка Коха; Синегнойная палочка (ципрофлоксацин)	Тяжелые нозокомиаль-ные инфекции (дыха-тельных путей, сердца костей, суставов, сепсис)   ИМВП, кишечные инфекции	Диспепсия, ней-ротоксичность, фотодерматозы, нейтропения, артропатии	Внутрь-10-15 мг/кг, в/в – 7,5-10 мг/кг   Внутрь-7,5 мг/кг в/в – 5мг/кг   Доза взрослая - 0,8 г   10 мг/кг
	3 поколение: левофлоксацин (применение в детском возрасте полностью не изучено)	Пневмококки, стрептококки, ОЧС, Гр – флора (за исключением синегнойной палочки)	Тяжелые инфекции дыхательных путей, ЛОР-органов, кожи и мягких тканей, ИМВП, урогенитальные инфекции	Диспепсия, ней-ротоксичность, фотодерматозы, нейтропения, артропатии
4 поколение: моксифлоксацин (применение в детском возрасте не изучено)	То же + анаэробы	То же +интраабдоми-нальные инфекции, инфекции органов малого таза	Диспепсия, ней-ротоксичность, фотодерматозы, нейтропения, артропатии
10.Монобактамы:	азтреонам	Множественно резистен-тные штаммы Гр – микро-флоры, в т.ч. синегнойной палочки	Бронхолегочная патология, ИМВП, хирургические инфек-ции, инфекции органов малого таза	Аллергия, диарея	30 мг/кг; при муковисцидозе – 50 мг/кг
11. Нитроимидазолы:	Метронидазол   тинидазол,   орнидазол,	Гр + и Гр – анаэробы; амебы, лямблии, трихоманады, кампилобактер	Амебная дизентерия, лямблиоз, трихомони-аз, псевдомембраноз-ный колит, язвенная болезнь, абсцессы	Диспепсия, ней-ротоксичность, нейтропения, лихорадка, анта-бусоподобное действие	22,5 мг/кг   30-60 мг/кг   25-40 мг/кг
12.Фосфомицин	Фосфомицин	ОЧС, кишечная палочка, сальмонелла, шигелла, клебсиелла.	Острый и хронический цистит	Диспепсия, гепа-тотоксичность	У детей > 5 лет – 2 г.

 

 

1. Тема занятия: Клиническая фармакология антибактериальных средств широкого спектра и противовирусных препаратов.

2. Значение изучения темы: В клинической практике часто встречается нерациональное использование антибактериальных средств. Полученные знания об особенностях спектра и механизмов действия, побочных эффектах отдельных групп антибактериальных препаратов будут использованы при обучении на кафедре госпитальной педиатрии, семейной медицины, хирургии и в практической деятельности врача для проведения рациональной фармакотерапии инфекционно-воспалительных заболеваний.

3. Цель занятия:

А) Цель изучения темы: на основании знаний клинико-фармакологических свойств антибактериальных препаратов уметь обосновать и назначить рациональную фармакотерапию микробно-воспалительных заболеваний в реальных условиях.

Для этого надо:

А) знать: механизм действия антибактериальных средств, фармакокинетику, показания, противопоказания, побочные эффекты лекарств.

Б) уметь: - обосновать назначение, выбор и длительность применения лекарства, своевременно оценить эффективность и безопасность препарата, обосновать рациональные комбинации лекарственных средств,

- выписать и предложить замену:

1. Ампициллин 2. Амоксициллин 3. Амоксициллин/ клавуланат 4. Ампициллин/сульбактам 5. Амфотерецин 6. Ацикловир 7. Имипенем-циластатин

8. Интерферон 9. Ко-тримоксазол 10. Меропенем 11.Тикарциллин/клавуланат 12. Флуконазол 13. Фуразолидон

14. Цефазолин 15. Цефуроксим 16. Цефотаксим 17. Цефтазидим 18. Цефоперазон/сульбактам 19. Эртапенем

 

В) иметь представление: о контролируемых клинических испытаниях указанных препаратов, о новых лекарственных препаратах, о роли и месте лекарственных препаратов в стандартах лечения и лекарственных формулярах ЛПУ.

Иметь навыки:

1.анализа листа назначения конкретного больного,

2.работы с информационным материалом (аннотациями, справочной и периодической литературой по фармакотерапии)

 

4. План изучения темы (180 минут):

1.Оценка исходного уровня знания рецептуры (6-8 рецептов по теме) (10 мин.)

2.Курация больных, работа с аннотациями (45 мин.) (самостоятельная работа)

3.Клинико-фармакологический разбор по теме занятия (45 мин.)

4.Перерыв (5 мин )

5.Обсуждение и анализ фармакотерапии тематических больных (45 мин.)

6.Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, используемых для экстренной помощи при септическом шоке (20 мин.)

7.Обсуждение результатов занятия (5 мин.)

8.Задание на следующее занятие (5 мин.)

 

5. Самостоятельная работа студентов.

А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

1. Понятия о грам- положительных и грам- отрицательных микро-организмах, особенности строения микробной стенки (микробиология).

2. Понятия об основных микробно-воспалительных заболеваниях: бронхит, пневмония, абсцесс, эмпиема плевры, пиелонефрит, энтероколит, перитонит, сепсис, септический шок (пропедевтика внутренних болезней, общая хирургия)

3. Пенициллины. Классификация, механизм, спектр действия, побочные эффекты. Анафилактический шок, неотложная помощь (фармакология)

4. Механизм действия, классификация цефалоспоринов. Побочные эффекты (фармакология)

5. Классификация, механизм действия карбапенемов, побочные эффекты (фармакология)

6. Спектр, механизмы действия, побочные эффекты тетрациклинов (фармакология).

7.Механизмы, спектр действия хлорамфеникола (фармакология).

8. Сульфаниламиды, нитрофураны. Механизм действия. Побочные эффекты (фармакология).

 

 

Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня:

(Выберите один правильный ответ )

 

1. Группа антибиотиков широкого спетра действия не включает:

1. Карбапенемы,

2. Уреидопенициллины,

3. Линкозамиды,

4. Тетрациклины,

5. Все они - широко спектра действия.

 

2. Основным препаратом для перорального применения из группы пенициллинов является:

1. Ампициллин

2. Оксациллин

3. Амоксициллин

4. Линкомицин

 

3.Из перечисленных препаратов к уреидопенициллинам не относится:

1.Мезлоциллин,

2.Пиперациллин,

3.Азлоциллин,

4.Тикарциллин,

5.Все это - уреидопенициллины.

 

 

4 .Цефалоспорины можно рискнуть ввести, если у больного в анамнезе:

1. Реакция немедленного типа на пенициллин,

2. Реакция немедленного типа на карбапенем

3. Реакция замедленного типа на пенициллин,

4.При всех этих вариантах,

5.Ни в одном случае

5. Цефазолин является цефалоспорином:

1. 1 поколения

2. 2 поколения

3. 3 поколения

4. 4 поколения

 

6. Цефуроксим является цефалоспорином:

1. 1 поколения

2. 2 поколения

3. 3 поколения

4. 4 поколения

7.Недостатками цефалоспоринов являются:

1. Перекрестная резистентность,

2. Возможность селекции устойчивых штаммов,

3. Частое возникновение коагулопатий,

4. Все упомянутое - верно.

 

8. 2 поколение ЦС характеризуется:

1. Сбалансированным влиянием на Гр+ и Гр- флору

2. Выраженным влиянием на Гр+, слабым - на Гр- флору

3. Слабым влиянием на Гр+, выраженным - на Гр- флору

4. Общей низкой эффективностью

5. Избирательным влиянием на анаэробов

 

9.Продолжить фразу: «Цефалоспориновые антибиотики третьего поколения в отношении грам-положительных кокков»

1. Уступают по активности цефалоспоринам 1 поколения

2.Так же активны, как и 1 поколение.

3.Более активны, чем 1 поколение.

4.Не оказывают влияния на кокки.

 

10. Классическому левомицетину свойственно все, кроме:

1.Хорошего всасывания,

2.Хорошего проникновения в ткани,

3.Хорошего проникновения в ткани,

4. Низкой кардиотоксичности,

5. Ни один эффект не соответствует действительности

 

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ.