Ступенчатый подход к медикаментозной терапии БА

Заключается в том, что:

- терапию начинают со ступени, соответствующей тяжести заболевания;

- впоследствии интенсивность терапии (выбор ЛС, дозу и частоту введения) меняют в зависимости от изменения тяжести состояния.

 

Вид терапии	1-я ступень	2-я ступень	3-я ступень	4-я ступень
Базисная		Стабилизаторы мембран тучных клеток или низкие дозы ИГКС	Средние дозы ИГКС + пролонгирован-ные бронхо-литики	Высокие дозы ИГКС + пролонгированные бронхолитики, возможно СГКС
Симпто-матическая	Короткодействующие В2-агонисты + ипратропиум бромид Теофиллины быстрого действия

 

1 ступень – Легкое интермитирующее течение

2 ступень – Легкое персистирующее течение

3 ступень – Среднетяжелое течение БА

4 ступень – Тяжелое течение БА

 

 

Схему лечения необходимо пересматривать каждые 3 – 6 месяцев:

Ступень вниз: если контролирование симптомов поддерживается в течение последних 3 месяцев, то возможно постепенное уменьшение медикаментозного лечения.

Ступень вверх: если контролирование симптомов астмы недостаточное, то рекомендуется перейти на более высокую ступень, но сначала проверьте, правильно ли больной пользуется лекарственными средствами, следует ли он советам, условия его жизни.

 

Астматический статус.

Основные принципы лечения:

1. Кортикостероиды (оказывают противовоспалительное, противоотечное действие, восстанавливают чувствительность В₂-адренорецепторов, устраняют угрозу надпочечниковой недостаточности, которая может развиться на гипоксию, усиливают бронходилятирующий эффект эндогенных катехоламинов). Введение кортикостероидов проводят до выведения пациента из статуса.

Стартовая доза преднизолона составляет до 8 мг/кг в виде болюса, затем каждые 3 – 6 часов по 2 мг/кг до клинического улучшения, далее постепенное снижение дозы (на 25-30% в сутки) до минимальной поддерживающей дозы.

Терапия СГКС внутрь проводится из расчета 0,5 мг/кг по преднизолону.

2. Метилксантины – эуфиллин в/в (оказывает бронходилятирующий эффект, снижает давление в малом круге кровообращения, уменьшает агрегацию тромбоцитов)

Начальная доза – 5 – 6 мг/кг в/в медленно (за 15 – 20 минут), затем в/в капельно со скоростью 0,7 – 1,0 мк/кг/час до улучшения состояния.

3. В₂- агонисты короткого действия (предпочтительнее сальбутамол или беродуал) вводятся ингаляционно с помощью небулайзера 3 – 4 раза в сутки.

4. Инфузионная терапия - восполняет дефицит ОЦК, улучшает микроциркуляцию увеличивает водный компонент мокроты). Все вводимые растворы гепаринизируются (2,5 тыс. Ед. гепарина на 500 мл жидкости).

Инфузионная терапия проводится в объеме 30 – 50 мл/кг под контролем ЦВД, которое не должно превышать 120 мм.вод.ст., диуреза – не менее, 80 мл/час.

5. Оксигенотерапия предупреждает неблагоприятные воздействия гипоксемии на процессы тканевого метаболизма. Проводятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 2 – 6 л/мин.

6. Улучшение отхождения мокроты: введение ингаляционно через небулайзер или в/в амброксола, 10% калия йодида, вибрационный массаж грудной клетки. Во 2-ую стадию проводится неотложная лечебная бронхоскопия

7. Коррекция ацидоза: введение гидрокарбоната натрия под контролем КЩС.

8. Симптоматическая терапия.

 

Практическая работа.

 

Задание на уяснение темы занятия.

Тесты итогового уровня

1. Указать преимущества недокромила натрия по сравнению с кромогликатом натрия:

А. Реже раздражает верхние дыхательные пути

Б. Эффективнее кромогликата натрия в 4- 10 раз;

В. Максимальный терапевтический эффект развивается позднее, чем у кромогликата натрия

 

2. Назвать В2-агонисты, имеющие продолжительность действия 12 часов и более:

А. Фенотерол, сальбутамол

Б. Изопреналин, оципреналина сульфат

В. Формотерол, сальметерол

 

3. Дозу ксантинов необходимо снижать при следующих ситуациях, кроме:

А. Нарушение функции печени

Б. Гипертермия

В. На фоне приема системных ГКС

Г. Сердечная недостаточность

Д. Курение

 

4. Отметить сроки, в которые возможно оценить эффективность проводимой терапии пролонгированным теофиллином и провести коррекцию доз:

А. Через 10 часов от начала лечения

Б. На 3 сутки от начала лечения

В. На 7 сутки от начала лечения

5. Для купирования приступа БОС препаратом выбора из В2-агонистов является:

А. Сальбутамол

Б. Фенотерол

В. Тербуталин

Г. Сальметерол

 

6. Отметить ингаляционные ГКС:

А. Триамсиналон, бетаметазон

Б. Буднсонид, флутиказон, флунизолид

В. Метилпреднизолон, триамсиналон

 

7. Указать препарат, обладающий наименьшим системным эффектом:

А. Беклометазон

Б. Будесонид

В. Триамсинолон

Г. Флутиказон

 

8. При применении ипратропиума бромида возможно все, кроме:

А. Брадикардии

Б. Легкой сухости во рту

В. Повышения внутриглазного давления

Г. Ничего из перечисленного

9. Основное отличие амброксола (лазолвана) от бромгексина заключается в:

А. Большей муколитической активности

Б. Меньшей токсичности

В. Возможности применения у детей

Г. Наличии рефлекторного механизма действия

 

10. При астматическом статусе 2-ой стадии проводится следующее лечение, кроме:

А. Эуфиллина

Б. Ингаляционных ГКС

В. Коррекции ацидоза

Г. Введение жидкостей

 

 

1. Тема занятия: Клиническая фармакология средств, используемых при ревматических и аутоиммунных заболеваниях.

 

2. Значение изучения темы: В клинической практике часто встречается нерациональное использование противовоспалительных средств. Полученные знания об особенностях механизмов действия, побочных эффектах отдельных групп противовоспалительных препаратов будут использованы при обучении на кафедре госпитальной педиатрии, семейной медицины и в практической деятельности врача для проведения рациональной фармакотерапии инфекционно-воспалительных и аутоимунных заболеваний.

3. Цель занятия:

А) Цель изучения темы: на основании знаний клинико-фармакологических свойств противовоспалительных препаратов уметь обосновать и назначить рациональную фармакотерапию ревматических и аутоимунных заболеваний в реальных условиях.

Для этого надо:

А) знать: механизм действия противовоспалительных средств, фармакокинетику, показания, противопоказания, побочные эффекты лекарств.

Б) уметь: - обосновать назначение, выбор и длительность применения лекарства, своевременно оценить эффективность и безопасность препарата, обосновать рациональные комбинации лекарственных средств,

- выписать и предложить замену:

1.Аллопуринол 6. Преднизолон

2. Гидрокортизон 7. Сульфасалазин

3. Диклофенак 8. Трамадол

4. Метотрексат 9. Хлорохин

5. Парацетамол 10. Циклофосфамид

 

 

В) иметь представление: о контролируемых клинических испытаниях указанных препаратов, о новых лекарственных препаратах, о роли и месте лекарственных препаратов в стандартах лечения и лекарственных формулярах ЛПУ.

Иметь навыки:

1.анализа листа назначения конкретного больного,

2.работы с информационным материалом (аннотациями, справочной и периодической литературой по фармакотерапии).

 

4. План изучения темы (180 минут):

1.Оценка исходного уровня знания рецептуры (6-8 рецептов по теме) (10 мин.)

2.Курация больных, работа с аннотациями (45 мин.) (самостоятельная работа)

3.Клинико-фармакологический разбор по теме занятия (45 мин.)

4.Перерыв (5 мин )

5.Обсуждение и анализ фармакотерапии тематических больных (45 мин.)

6.Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, используемых для экстренной помощи при септическом шоке (20 мин.)

7.Обсуждение результатов занятия (5 мин.)

8.Задание на следующее занятие (5 мин.)

 

5. Самостоятельная работа студентов.

А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

1. Этиология, патогенез ревматических и аутоиммунных заболеваний (пропедевтика внутренних и детских болезней, кафедра факультетской педиатрии).

2. Основные клинические проявления ревматических и аутоиммунных заболеваний (ревматизм, СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит, гломерулонефрит, ХАГ) (пропедевтика внутренних и детских болезней, факультетская педиатрия)

3.Классификация, механизм быстро действующих средств: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); глюкокортикостероиды (ГКС) (базисная фармакология).

4.Классификация, механизм действия базисных противоревматических средств: хинолиновые производные, препараты золота. Д-пеницилламин (базисная фармакология).

5.Классификация, механизм действия цитостатиков (базисная фармакология).

Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня:

 

Вопросы исходного уровня:

 

Исходный уровень

1. Наиболее медленно п/воспалительный эффект дают

А. ГКС

Б. НПВС

В. Базисные п/ревматические средства

Г. Цитостатики

Д. Всё зависит от варианта патологии

 

2.Назовите свойства общие для НПВС

А. противовоспалительный и дезагрегантный эффект

Б. Противовоспалительный, жаропонижающий, анальгетический

В. Противовоспалительный, дезагрегантный, иммуносупрессивный

Г. Все неверно

 

3. В отношении НПВС несправедливо следующее

А. Основной механизм - блокада ЦОГ

Б. Дополнительно они - анальгетики и антипиретики

В. По противовоспалительному эффекту не уступают ГКС

Г. В высоких дозах подавляют активность ЛОГ

Д. Всё указанное справедливо

 

4. К устоявшимся показаниям для применения НПВС в ревматологии не относят

А. Остеоартрит

Б. Ревматоидный артрит

В. Подагрический артрит (обострение)