Г. Прогрессирующий остеопороз

Д. Всё это - показания

 

5. К типичным побочным эффектам НПВС не относится

А. Эрозии желудка

Б. Лейкопения

В. Нефротоксичность

Г. Гепатотоксичность

Д. Всё это типично

 

6. В механизме п/воспалительного эффекта ГКС не играет роли

А. Блокада ЦОГ-2.

Б. Мембраностабилизирующий эффект

В. Синтез регуляторных белков

Г. Блокада активности цитокинов

Д. Всё это важно

 

7. В отношении “суточного ритма” введения ГКС верно всё, кроме

А. Основная доза вводится в полдень

Б. Основная доза вводится утром

В. Приемлем для введения любого препарата ГКС

Г. Снижает риск синдрома отмены

Д. Отражает эндогенный ритм выделения ГКС

 

8. К типичным побочным эффектам ГКС не относится

А. Синдром Кушинга

Б. Гипогликемия

В. Нарушения минерального обмена

Г. Риск генерализации инфекций

Д. Всё это относится

 

9. “Базисные” противоревматические средства

А. Являются препаратами “скорой помощи”

Б. Модифицируют течение ревматоидного артрита

В. Применяются курсами по 2 месяца

Г. Эффективны, но высокотоксичны

Д. Всё сказанное - верно

 

10. Из группы цитостатиков в ревматологии обычно не используют

А. Азатиоприн

Б. Фторурацил

В. Метотрексат

Г. Циклофосфамид

Д. Все активно используют

 

 

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ

В патогенезе ревматических заболеваний важную роль играют два фактора: воспаление и нарушение иммунитета.

НПВС не обладают гормональной активностью и имеют ряд общих черт: обладают неспецифическим противовоспалительным действием; как правило. Имеют болеутоляющий и жаропонижающий эффект; оказывают дезагрегантный эффект.

Основной эффект НПВС связан с блокадой фермента циклоксигеназы (ЦОГ), участвующей в образовании простагландинов, способствующих развитию воспаления (фаза альтерации, экссудации). НПВС также стабилизируют мембраны лизосом. Тормозят выработку макроэргических фосфатов и способствуют миграции лейкоцитов в очаг воспаления.

 

.

 

 

 

На практике имеет значение деление НПВС по силе противовоспалительного эффекта.

 

Наиболее мощными считаются индометацин и диклофенак. Умеренным противовоспалительным действием обладает пироксикам и напроксен, фенилбутазон (много побочных эффектов), затем аспирин, ибупрофен и его аналоги

Используют НПВС при ревматоидном артрите, СКВ в сочетании с ГКС; при ревматизме (аспирин - не задерживает жидкость, не вызывает дистрофические изменения), а также артритах другого генеза (подагра), спондилопатиях как жаропонижающие и болеутоляющие средства.

В качестве жаропонижающих и болеутоляющих средств в педиатрической практике препаратами выбора являются парацетамол и ибупрофен.

По избирательности действия в отношении ЦОГ –1 и ЦОГ-2 НПВС подразделяются на следующие группы:

 

Неселективные ингибиторы ЦОГ	Индометацин, диклофенак, ибупрофен, аспирин, напроксен, лорноксикам, кеторолак, кетопрофен, пироксикам
Селективные ингибиторы ЦОГ-2	Мелоксикам, нимесулид, этодолак, целекоксиб, рофекоксиб, набуметон
Селективные ингибиторы ЦОГ-3	Парацетамол, метамизол
Селективные ингибиторы ЦОГ-1	Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты

 

Рекомендуемы суточные дозы НПВС:

1. Диклофенак 2-3 мг/кг (максимально 100 – 150 мг/сут)
2. Ибупрофен 35-40 мг/кг (максимально 1200 – 1800 мг/сут)
3. Нимесулид 3 – 5 мг/кг (максимально 300 мг)
4. Мелоксикам (у детей старше 15 лет) 7,5 – 15 мг
5. Парацетамол 60 мг/кг (не более 3000 мг)

 

Побочные эффекты неселективных НПВС. Для большинства НПВС наиболее частым осложнением является поражение ЖКТ в виде язвообразования: пироксикам > индометацин>аспирин> напроксен>диклофенак>ибупрофен.

Гематологические осложнения (агранулоцитоз, панцито- и тромбоцитопения) наиболее часто отмечены от применения фенопрофена, фенилбутазона, индометацина.

Психические нарушения и неврологичсекие расстройства наиболее часто описаны при применении индометацина (головная боль. головокружение. депрессия, сонливость, психические расстройства), который в детском возрасте разрешен с 14 лет.

Применение аспирина может осложниться развитием идиосинкразии, «аспириновой» астмы, крапивницы отека Квинке, анафилактического шока, синдрома Рея на фоне вирусной инфекции, в детской практике его применение должно быть ограничено.

Описаны различные формы поражения печени (гепатиты) при применении диклофенака, индометацина, аспирина, нимесулида, ибупрофена, парацетамола и почек (задержка жидкости, канальцевый некроз, урикозурический эффект) при использовании напроксена фенопрофена, индометацина.

Глюкокртикостероиды (ГКС).

Противовоспалительный эффект ГКС связан с мощным мембраностабилизирующим эффектом, что ведет к уменьшению экссудации, стабилизируюися мембраны тучных клеток, снижается выход БАВ (гистамин, серотонин и др.), снижается активность фибробластов и выработка ими коллагена. Не исключается способность ГКС блокировать ЦОГ-2. Важнейшим свойством ГКС является иммуносупрессивный эффект, который проявляется за счет блокады действия цитокинов (интерлейкинов), обусловливающих взаимодействие макрофагов, Т- и В- лимфоцитов.

В ревматологии ГКС используют при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия), ревматоидном артрите, артритах другого генеза, кроме инфекционных, в нефрологии - при лечении гломерулонефрита, в гепатологии - при ХАГ.

Основной метод лечения ГКС - прием внутрь. Лучшим из современных синтетических ГКС по стойкости и выраженности лечебного эффекта, а также по переносимости являются преднизолон и метилпреднизолон.

Триамсинолон (полькортолон), хотя он в меньшей степени задерживает в организме натрий и воду, вызывает у ряда больных похудение, слабость, мышечные атрофии, более часто гастродуоденальные язвы и вазомоторный синдром (ощущение «прилива» к голове). Поэтому для длительного применения препарат непригоден.

Кортизон в настоящее время практически не применяется в связи с меньшей эффективностью, худшей переносимостью и значительным числом побочных тератогенных эффектов («заячья губа», «волчья пасть»).

Следует учитывать, что по активности таблетки каждого из препаратов приблизительно эквивалентны. Одна таблетка преднизолона и преднизона содержит 5 мг, триамсинолона и метилпреднизолона (метипреда) - 4 мг, дексаметазона (дексазона) и бетаметазона - 0,75 мг. Как правило, описание доз и схем лечения идет на преднизолон. При этом «средними» дозами у детей считаются 1 мг/кг/сут, высокими 4-12 мг/кг/сут. и выше, «поддерживающими» - 0,3-0,5 мг/кг/сут.

В зависимости от структуры все ГКС различаются по длительности действия, выраженности противовоспалительной, минералокортикоидной и метаболической активности.

1. Препараты короткого действия (7-8 часов) - гидрокортизон - дополнительно обладают выраженной минералокортикоидной активностью. Они используются для оказания экстренной помощи (анафилактический шок, астматический статус, острая надпочечниковая недостаточность).

2. Средней продолжительности (12-24 часа) - преднизолон, метилпреднизолон, триамциналон – минералокортикоидная активность минимальна;

3. Длительного действия (более 24 часов) - дексаметазон, бетаметазон – нет минералокортикоидного действия.

 

Препарат	Эквивалентные Дозы (мг)	ГКС-активн.	МК-активн.
Гидрокортизон
Преднизолон			0,8
Преднизон			0,8
Метилпреднизолон			0,5
Триамциналон			-
Дексаметазон	0,75		-
Бетаметазон	0,75		-

 

Наиболее часто внутрь ГКС назначают в «суточном» ритме. Дозы и темп их снижения при разных заболеваниях различны; неодинаковы также реакции организма на отмену ГКС.

В последние годы в ревматологии получил распространение метод пульс-терапии сверхвысокими дозами ГКС. Обычно применяют метилпреднизолон (солю-медрол), который вводят внутривенно по 5 – 30 мг/кг или преднизолон – 10-30 мг/кг, дексаметазон – 2.5-3 мг/кг на протяжении 3 - 5 дней. Курсы пульс-терапии повторяют 1 раз в месяц. Показанием к их проведению являются тяжелые формы СКВ (волчаночный нефрит), ювенильный ревматоидный артрит, тяжелые формы нефрита. Этот метод не заменяет прием ГКС внутрь. Но позволяет назначить их в меньших дозах и довести до поддерживающих.

Созданные в последние годы парентеральные препараты пролонгированного действия бетаметазон (целестон) и триамсинолон (кеналог) используются для поддерживающей гормональной терапии или для внутрисуставного введения (хронические неспецифические артриты).

Альтернативой системному может быть местное применение ГКС. Их назначают при болезнях кожи (экзема, псориаз, дерматит) - бетаметазон, дексаметазон; глаз (аллергический конъюнктивит) - дексаметазон, преднизолона ацетат; при сезонном и вазомоторно-аллергическом рините - флунизолид, флутиказона пропионат; ревматоидном артрите мазь метилпреднизолона ацепонат, триамцинолона ацетонид. В пульмонологии средствами первого ряда для лечения бронхиальной астмы средней тяжести являются ингаляционные ГКС (беклометазон пропионат, флунизолид, будесонид)

Побочных явлений при коротких курсах ГКС почти не бывает. У отдельных больных отмечается повышение аппетита, прибавка веса, округление лица, эйфория, расстройство сна, иногда изжога, умеренное повышение АД.

При длительном назначении ГКС, особенно больших доз, эти побочные эффекты более часты и выражены:

- Нередко развивается синдром Кушинга с гипофизарным типом ожирения, гипертрихозом, артериальной гипертензией, гипокалиемией. дистрофией миокарда, остеопорозом.

- Наиболее опасно ульцерогенное действие ГКС («немые» язвы).

- Выведение кальция способствует развитию остеопороза, особенно у пожилых больных вплоть до патологических компрессионных переломов, асептических некрозов костей; у детей - задерживается формирование скелета.

- Есть риск обострения хронических инфекций (туберкулез), ухудшения процессов заживления (катаболическое, иммунодепрессивное действие).

- Нужно помнить о диабетогенном действии ГКС (контринсулярный эффект), возможности нарушения менструальной функции, задержки натрия и жидрости в организме с повышенным выведением калия и кальция; очень редко - катаракты, психозы, кожные кровоизлияния.

Коррекция побочных эффектов ГКС проводится с помощью назначения диеты, богатой белками, калием, но с ограничением NaCl, воды, углеводов, жиров. По показаниям могут быть назначены гипотензивные, диуретики, седативные, антибиотики, анаболические средства, препараты кальция, вит. Д.

При длительной терапии ГКС развивается недостаточность коры надпочечников, что при возникновении стрессовых ситуаций (операции, травмы, роды) требует повышения суточной дозы ГКС.