Психотерапия в бодрственном состоянии больного

Лечение ряда невротических заболеваний с полным успехом может осуществляться путем разъяснительной, по В. М. Бехтереву (рациональ­ной, по Дюбуа), психотерапии, проводимой в бодрственном состоянии больного. Она состоит в разъяснении больному причин и сущности его невротического заболевания и в указании тех специальных лечебных приемов, которые следует применить для его устранения.

Приемы разъяснительного и убеждающего словесного воздействия могут начаться с вопросов, относящихся к образу жизни больного, усло­виям его семейных и общественных отношений, характеру его трудовой деятельности и пр. Далее врач, разъяснив больному причины возникно­вения его невротического состояния, должен научить его правильно оце­нивать симптомы своего заболевания, как и врачебные приемы, направ­ленные к его устранению, причем врач должен исправлять ошибки в рассуждениях больных и бороться с их предрассудками, воздействуя путем логического убеждения.

Однако терапия разъяснением и убеждением может быть доста­точно действенной лишь в том случае, если врачу самому становятся вполне ясными истинные причины, условия и механизмы развития дан­ного невротического состояния. Поэтому применение этого метода может быть рациональным только при всестороннем изучении врачом условий развития заболевания с учетом всех обстоятельств жизни и деятельности больного, его общественного положения и прочих факторов социальной среды.

Обращаясь к логическим доводам, врач не должен ограничиваться только теоретическими рассуждениями, ибо, как бы искусно они ни были построены, этого недостаточно для того, чтобы воздействовать на психи­ку больного, переубедить его, перестроить его отношение к действитель-

17*

— 243 —

ности. Все эти приводимые врачом доводы должны быть не только логи­чески обоснованы и подкреплены конкретными примерами, но и эмоци­онально окрашены. По образному выражению Дюбуа (1911), эти доводы «не должны быть сервированы в холодном виде, а должны быть подогреты этическими представлениями и примерами».

При разъяснительной и убеждающей психотерапии стремление вра­ча должно быть направлено на активизацию деятельности коры мозга больного и поднятие ее тонуса. Врач должен содействовать устранению возникших в ней патологических связей и корковых динамических струк­тур и созданию новых, что достигается путем критической переработки больным под руководством врача и в беседе с ним всей патогенетичес­кой ситуации, послужившей причиной его заболевания.

Следует подчеркнуть, что при этом методе лечения весьма важное значение имеет состояние эмоциональной сферы больного, его корковая активность, его способность объективно взвесить и критически оценить свое состояние, а особенно свои личные переживания, обус­ловившие возникновение невротического заболевания.

Необходимо отметить, что метод разъяснения и убеждения в свое время расценивался многими как якобы наиболее продуктивный среди всех других. Это происходило потому, что методы внушения и гипноза, не имея тогда научного обоснования, находили применение лишь при симптоматической терапии, в то время как метод разъяснения и убеждения носил черты, явно приближавшие его к задачам терапии п а-то генетической. Предубеждение врачей в отношении гипноза име­ло в своей основе также ошибочное представление школы Шарко о гип­нозе как состоянии патологическом.

Для иллюстрации эффективности разъяснительной психотерапии приводим следующее наблюдение.

1. Больная Д., 22 лет, студентка, обратилась с жалобами на сильные головные боли, подавленное настроение, беспричинные слезы, сонливость днем и отсутствие сна ночью, страх в связи с предстоящими родами, мысли о смерти. На V месяце беременности была оставлена мужем, в связи с чем стыдится своей беременности, ребенка иметь не хочет, «с ужасом думает о его воспитании и содержании». Не усваивает учеб­ного материала, перестала сдавать зачеты.

Проведен сеанс разъяснительной психотерапии следующего содер­жания: «Ваше болезненное состояние вызвано разрывом с мужем, вы еще не изжили этого разрыва и потому будущее кажется вам таким тяжелым. В действительности же разрыв с мужем решил все дальнейшее положительно и был необходим, так как только легкомысленный человек мог вас оставить на V месяце беременности, и от жизни с ним вы, конеч­но, ничего хорошего ожидать не могли. Жизнь надо строить с человеком устойчивым и достойным вас. То, что у вас будет ребенок, для вас вели­кая радость, ничего позорного в этом нет. Ребенок будет вашим самым родным и близким существом, в нем вы будете иметь маленького друга и потому в своей личной жизни никогда не будете ощущать пустоты. Ребенок не может помешать учебе: в нашей стране есть ясли, детские сады, у вас есть мать, которая поможет в уходе за ребенком. В нашей стране нельзя бояться иметь ребенка: ребенок — это гордость и радость матери. Ваши роды будут легкими и пройдут безболезненно и благопо­лучно. Вы на четвертом курсе, до окончания института осталось немного, вы успешно закончите это важное для вас дело...» и т. д.

Больная с большим вниманием прослушала до конца слова врача и после сеанса ушла убежденной в правоте его слов и успокоенной. Пос­ле нескольких таких бесед все жалобы исчезли. Спокойствие и нормаль-

— 244 —

ный ночной сон восстановились, головная боль прекратилась, страхи и волнения уже не мучают. Вернулся интерес к занятиям, училась успеш­но, благополучно родила, материнское чувство к ребенку получило нор­мальное развитие. О муже не думает (наблюдение 3. А. Копель-Леви-ной, 1940).

В данном случае разъяснительная психотерапия была проведена «с места» при ясной причине заболевания и дала положительный резуль­тат. Этот случай может быть одним из примеров малой психотерапии.

Таким образом, при умелом подходе врача к личным переживаниям больного путем нескольких сеансов разъяснительной терапии удается устранить последствия срыва высшей нервной деятельности, вызванного ломкой динамического стереотипа.

Другой прием психотерапии, проводимой в бодрственном состо­янии, основан на применении врачом не только разъяснения и убежде­ния, но также и прямого или косвенного словесного внушения. Такой прием может дать положительный терапевтический эффект в том слу­чае, если кора мозга больного находится в состоянии более или менее резко сниженного тонуса. Обычно фактором, снижающим тонус коры мозга больного, может явиться неблагоприятная для него ситуация, созданная возникшим заболеванием или же травмирующими его быто­выми условиями. Однако таким фактором может быть и слово врача.

Применение в бодрственном состоянии прямого словесного вну­шения может быть успешным лишь в том случае, если оно проводится вра­чом, высокоавторитетным в глазах больного. При этом такое внушающее воздействие должно быть сделано совершенно внезапно для больного, т. е. когда он к нему не подготовлен, ибо такой внезапно воз­действовавший фактор должен создать в коре мозга больного пункт кон­центрированного раздражения, изолированный отрицательной индукцией от других участков коры. Внешне это выражается в возникновении у больного состояния оторопелости, растерянности или смущения. Поэтому внушение в данном случае должно иметь характер короткого, не допус­кающего возражения или сомнения императивного воздействия в форме приказа.

Приводим пример успешного применения в бодрственном состоянии больного такого внезапного прямого терапевтического внушения.

2. Беременная 3., 22 лет, в течение 3 месяцев беременности страдает постоянной рвотой, может принимать только жидкую пищу и притом лишь весьма малыми порциями, не выносит различных запахов (табака, пищи, духов, мыла и др.). Кроме того, регулярно каждое утро у нее наступают мигренеподобные боли, длящиеся 20—30 минут, ознобы, уча­щенное сердцебиение. После этого появляется тошнота и рвота и в тече­ние 2—3 часов наблюдается состояние прострации.

После проведенной нами анамнестической беседы и ознакомления больной со случаями излечения рвоты беременных словесным внушением ей было предложено прийти на следующий день для начала гипносугге-стивного лечения.

Но, провожая беременную из кабинета, мы внезапно остановили ее у дверей и повелительным, твердым тоном, смотря ей в глаза, быстро произнесли: «Итак, у вас все кончено, рвоты больше нет!». «Но ведь вы еще не начали лечения?» — возразила в недоумении, с некоторой расте­рянностью и удивлением больная. «Нет, лечение начато! — последовал ответ. — Будет так, как сказано! Запах и вид пищи тошноты и рвоты не вызывают, можете есть все, что полагается!. Разговоры излишни! Идите домой и будьте здоровы!» Больная вышла смущенной.

На следующий день она пришла в прекрасном настроении и радост­но заявила, что «со вчерашнего дня все как рукой сняло». Вечером она. поужинала (впервые за 3 месяца), к запахам безразлична, впервые за все время беременности не было головной боли, утром ела без чувства тошноты. Все это подтверждено мужем, который начал по-прежнему курить в квартире.

Мы наблюдали беременную в течение месяца: она продолжала чувствовать себя вполне хорошо. Демонстрировалась нами на врачебной конференции Украинского психоневрологического института. Благопо­лучно родила в срок (наблюдение автора).

В данном случае внезапным воздействием сильного императивного внушения в коре мозга больной, находившейся в ослабленном состоянии под влиянием осложненно протекавшей беременности, был создан очаг концентрированного возбуждения, чем были отрицательно индуцирова­ны другие районы коры мозга. Это вызвало у нее состояние растерянно­сти и оторопелости. Можно предполагать, что возникшая при этом силь­ная волна отрицательной индукции привела к устранению имевшейся и упрочившейся кортико-висцеральной патологической симптоматики. Все это было достигнуто лишь прямым императивным внушением, сделанным в бодрственном состоянии больной. Отметим, что для успеха такого вну­шения требовалось не только вызвать индукционное торможение опреде­ленных районов коры мозга (что было достигнуто императивным тоном словесного воздействия), но и направить это воздействие на устранение имевшегося нарушения.

Применение косвенного словесного внушения также может ус­пешно осуществляться в бодрственном состоянии больного. Одно из весьма демонстративных наблюдений такого рода нами описано на стр. 165, когда таким путем в короткий срок были устранены психоген­ные полидипсия и полиурия, длившиеся в течение ряда лет.

Наконец, такое внушение может проводиться в бодрственном состо­янии во время психопрофилактической подготовки больных к предстоя­щей хирургической операции, беременных — к родам и т. п. При этом применяют разъяснение, убеждение, а также внушение, прямое и косвен­ное, что создает у больного положительную установку в отношении пред­стоящего события и полное спокойствие, т. е. ведет к уравновешиванию корковой динамики. Описанные мероприятия направлены на устранение тормозного состояния коры мозга и ее активизацию.

Следует отметить, что и при всех других приемах психотерапии обычно ставится та же задача — повышение тонуса коры мозга больного. Есть основание утверждать, что в определенных случаях именно актив­ное, деятельное состояние коры мозга способствует наиболее успешному сопротивлению организма развитию болезни. Соображения по этому вопросу в свое время были выдвинуты И. 3. Вельвовским (1952), а ис­следования на животных проведены Д. Ф. Плецитым ('1954) и др.

Как подчеркивают в ряде работ А. Г. Иванов-Смоленский и Б. В. Андреев, применение терапии удлиненным сном при некоторых за­болеваниях и состояниях дает отрицательные результаты. В этих слу­чаях, наоборот, необходима терапия возбуждением, т. е. активизация коры головного мозга, так как возбуждение коры, отрицательно индуци­руя подкорку, снижает болевую чувствительность. На положительное значение активизации коры мозга для борьбы с родовыми болями, как и с преждевременными родами, указывает И. 3. Вельвовский (1952), кото­рый рассматривает терапию возбуждением как важный принцип лечения и профилактики, ■ основанный на физиологическом учении И. П. Павлова.

Н. П. Татаренко (1948) показала, что активизация корковой дея­тельности уменьшает фантомные боли. Следует отметить, что необходи­мость укрепления нервной системы больного путем стимулирующей пси­хотерапии в свое время настойчиво подчеркивалась и В. М. Бехтеревым (1911, 1926).

По нашим наблюдениям, стимулирующая психотерапия особенно показана при лечении больных туберкулезом легких. Для психики боль­ных туберкулезом специфична подавленность, раздражительность, склонность к ипохондрическим жалобам, повышенная половая возбуди­мость. Многие авторы отмечают у них вазомоторную и температурную лабильность, головные боли, отсутствие аппетита, расстройство сна (или, наоборот, чрезмерную сонливость), а также более или менее выражен­ные психопатические проявления, повышенную внушаемость и самовну-шаемость, изменение настроения и характера.

По-видимому, в основном все это обусловливается туберкулезной интоксикацией, но могут иметь место также и чисто психогенные наслое­ния, являющиеся прямым результатом психической переработки боль­ным создавшейся весьма трудной для него патологической ситуации.

Наши наблюдения показывают, что в начальной стадии заболевания туберкулезом все эти явления могут быть устранены систематически проводимой успокаивающей и стимулирующей психотерапией. Послед­няя должна быть направлена на повышение настроения больного и вну­шение ему спокойствия, бодрости, уверенности в благоприятном исходе лечения, т. е. в основном должна вести к повышению общего тонуса ко­ры мозга больного.

Третий прием психотерапии, также проводимой в бодрственном состоянии, предложен Бернгеймом и видоизменен В. М. Бехтеревым (19'11). Бодрствующий больной должен находиться в состоянии полной пассивности и покоя. Для этой цели больного следует уложить или уса­дить с закрытыми глазами в удобное положение в теплом и тихом поме­щении, при ослабленном освещении.

В этих условиях авторитетное слово врача оказывает воздействие на кору мозга больного при значительном ограничении раздражений, пада­ющих из внешней среды. Для восприятия бодрствующим больным сло­весных воздействий врача такое состояние покоя оказывается особенно благоприятным. Эти воздействия врача могут иметь своей целью отвлече­ние больного от пережитых им событий или неблагоприятных для него факторов, а также укрепление его воли, изменение его поведения и т. п. Такое воздействие воспринимается больным обычно пассивно, хотя, может быть, несколько критически.

Словесное воздействие врача в этом случае должно иметь характер мотивированного разъяснения, убеждения или же утверждения. «Тера­пия эта, — говорит В. М. Бехтерев, — повторяемая в ряде сеансов, не сопровождающихся гипнотическим усыплением, может приводить к успеху даже в тяжелых случаях» (1911). Он считает, что лечение вну­шением в бодрственном состоянии основано на том, что многие из явле­ний при неврозах объясняются либо самовнушением, либо невольным внушением. Отсюда понятно, что «необходимо применить противовнуше-ние или терапевтическое внушение, чтобы устранить наиболее тягостные симптомы болезни». Этот метод мы именуем методом Бернгейм-Бехтерева. Приводим один из примеров его успешного при­менения.

3. Больная М., 39 лет, обратилась с жалобами на чрезмерную раз­дражительность, неумение владеть собой, а вместе с тем и чрезмерную слабость, нерешительность, нетерпеливость и суетливость, постоянное

состояние подавленности и тревожного ожидания «чего-то горестного». Отмечает, что стала всего бояться и относиться ко всему подозрительно, к окружающим крайне придирчива, своего мужа ревнует. Вследствие этого в последние месяцы испытывает постоянное чувство «нежелания жить в таком состоянии». Весь синдром стал развиваться 8 лет назад, вскоре после перенесенной ею хирургической операции (экстирпация фибромы матки). Обратилась с просьбой избавить ее от этого тяжелого состояния, а главным образом от ревности, по-видимому, обусловленной тем, что ее муж на 3 года моложе ее и потому постоянно говорит ей, что она «уже отжила». Она, действительно, выглядит старше своих лет я потому находится под воздействием этих слов мужа.

Проведено 6 сеансов психотерапии в бодрственном состоянии, при закрытых глазах больной, причем внушения были успокоительного и разъяснительного характера. После 3-го сеанса отмечено резкое улуч­шение: больная стала значительно спокойнее, владеет собой, ревность исчезла, разница в годах с мужем уже не тревожит. После 5-го сеанса сообщила, что предменструальный период, который обычно у нее всегда был тяжелым (чрезмерная раздражительность, тоска), на этот раз про­шел вполне спокойно. Спустя месяц предменструальный период опять прошел хорошо, ревность не возобновлялась, самочувствие хорошее (на­блюдение автора).

Следует отметить, что при этом методе словесной терапии, когда. критическое отношение больного к словам врача сохраняется, некоторые больные сами повторяют вслед за врачом слова внушения. Это содейст­вует эффективности словесного воздействия.

К числу методических приемов речевой психотерапии в бодрствен­ном состоянии относится также предложенный М. Д. Танцюрой (1956) метод активного усиления больным патологической навязчивости. Он состоит в следующем. Больному навязчивым неврозом дается инструкция для борьбы со своей навязчивостью созна­тельно усиливать все ее проявления. Так, при психогенном навязчивом гиперкинезе надо заставлять себя еще сильнее и чаще осуществлять эти движения, при навязчивом плаче — заставлять себя безостановочно плакать еще сильнее и громче при навязчивой бессоннице, лежа в посте­ли, заставлять себя упорно противодействовать наступлению сна, мыс­ленно повторяя: «Не надо спать!», при психогенно возникшем эзофаго-спазме, препятствующем проглатыванию пищи, взяв пищу в рот, упорно противодействовать ее проглатыванию, убеждая себя, что она непремен­но застрянет в пищеводе и т. п.

На большом клиническом материале М. Д. Танцюра установил, что такой методический прием в ряде случаев приводит к весьма быстрому устранению образовавшейся навязчивости: гиперкинез и плач прекра­щаются, у страдающего бессонницей наступает сон, у страдающего спазмом пищевода пища начинает проходить свободно.

Автор отмечает, что наиболее успешным оказывается применение этого психотерапевтического приема в случае моносимптомной навязчи­вости. При этом эффективность метода выразилась в следующих циф­рах: из 64 больных положительный результат получен у 39, улучшение— у 22 и не было улучшения — у 3 человек.

Можно думать, такой методический прием действительно содейст­вует устранению навязчивости. В самом деле, обычная борьба больного с навязчивостью по существу представляет собой длительное безуспеш­ное «истязание» тормозного процесса, в конечном итоге приводящее к его банкротству (больной приходит к сознанию своего бессилия в борьбе с навязчивостью). Физиологически это выражается в еще большем уси-

- 248 -

лении.отрицательной индукции из подкорки, а отсюда-—в еще большем усилении зоны, изолирующей «больной пункт». В данном же случае создается встречное возбуждение, направленное против изолирующей «больной пункт» зоны отрицательной индукции. Это способ­ствует ослаблению последней, а отсюда и нейтрализации самого «больного пункта». В связи с этим следует признать, что предположение автора о возможном участии здесь явления запредельного торможения едва ли правильно.

Во всяком случае, описанный автором методический прием заслу­живает полного внимания. Приводим коротко некоторые из его наблюдений.

1. Больной Г., 36 лет, поступил с жалобами на затрудненное глота­ние (эзофагоспазм): пища останавливается в пищеводе, а при насильст­венном глотании возникает рвота. Но если он занят каким-либо посто­ронним делом, глотание становится более свободным. Заболевание связывает с волнениями, пережитыми им 2 года назад, вызванными наложением ему двустороннего пневмоторакса.

Объективно: при прохождении бариевой массы рентгеноскопически зарегистрирован момент спазма пищевода.

После разъяснения механизма возникновения эзофагоспазма боль­ному было предложено взять в рот кусок мяса, но не глотать его, а убеж­дать себя в том, что он непременно застрянет в пищеводе. Выполняя это, больной заявил, что мясо он неожиданно для себя проглотил. То же про­изошло еще 2 раза. После троекратного повторения этой процедуры яв­ления эзофагоспазма полностью прекратились.

2. Больной П., 48 лет, в течение 3 лет страдает упорной бессонницей. Лечение снотворными (0,2 г барбамила) и физиотерапевтическими про­цедурами оказывалось безуспешным.

С больным проведена беседа по поводу его заболевания, после которой ему было предложено на ночь лечь в постель и мысленно убеж­дать себя: «Спать не надо!» Всякие снотворные при этом были отмене­ны. На следующее утро больной радостно заявил, что хорошо спал всю ночь, что произошло с ним впервые за 3 года. Снова были проведены беседы в том же направлении, после чего больной стал хорошо спать. После выписки прослежен положительный катамнез, самочувствие хорошее.

Следующее наблюдение относится к навязчивости психастеничес­кого типа.

3. Больной Ю., 15 лет, школьник, приведен отцом с жалобами на навязчивое влечение через каждые 2 часа указательным пальцем руки 7 раз подряд притрагиваться к полу или к земле. Если же обстановка не позволяла ему выполнить этот ритуал, то у мальчика начиналось серд­цебиение, потоотделение, бледнело лицо и он испытывал чувство страха. Но достаточно ему было сделать указанные движения, как все это быст­ро проходило.

Мальчик физически здоров, учится отлично. Заболевание возникло 2 года назад, когда он усиленно готовился к экзаменам. Появилась при­вычка в такт чтению стучать пальцем по стулу. Во время экзаменов он повторял эти удары по стулу «чтобы не волноваться». Это делалось им стереотипно, через определенные промежутки времени. После экзаменов, которые сдал на отлично, такая привычка сохранилась, но выразилась уже в виде потребности притрагиваться пальцем к полу 7 раз через каж­дые 2 часа. В дальнейшем она приобрела характер патологической на­вязчивости, для устранения которой уже оказывалось необходимым вра­чебное содействие.

Больному был разъяснен механизм образования этой навязчивости и было предложено в течение 4 дней подряд касаться пальцем земли не через 2 часа, а через каждые 10 минут. В течение 2 дней он точно выпол­нял это задание, а на 3-й день взволнованно заявил, что не может больше это делать: он уже не знал, когда ему надо было касаться пальцем зем­ли в силу своей навязчивости и когда по приказу врача. Потеряв интер­валы в 2 часа, он выполнял только приказ врача. Это полностью освобо­дило его от прежней навязчивости. Через полгода сообщил, что чувству­ет себя здоровым.

В данном случае патологическая навязчивость, сохранявшаяся в те­чение длительного времени (2 года), приобрела характер динамического стереотипа. Выполнением инструкции врача, устанавливающей новые временные промежутки, прежний временный стереотип был сломан. Вме­сте с тем встречные возбуждения нейтрализовали прежнюю зону отрица­тельной индукции. Этому же способствовала и та принудитель­ность, с какой навязчивые движения теперь должны были вы­полняться.

Более подробное изложение метода психотерапии в бодрствующем состоянии больного см. «Очерки психотерапии» М. С. Лебединского (1959).

Однако иногда устранение невротического заболевания, получив­шего характер навязчивости патологической инертности, в бодрственном состоянии может не удасться. В таких случаях может быть применена психотерапия в том переходном состоянии коры мозга между сном и бодрствованием, каким является дремотное состояние.