К сравнительной оценке методов психотерапии

...Громадное накопление за последнее полусто­летие клинических наблюдений основывается на том, что физиолог дал врачу в руки схему жизни, с которой в руках он может удобно обозревать представляющиеся ему явления, узнавать их и группировать.

И. П. Павлов

Борьба за психотерапию в нашем отечестве началась давно. Еще в XVIII веке А. Н. Радищев говорил, что «духовное лекарство» заслужи­вает право на такое же место, как и «весь прочий аптекарский припас». В 1820 г. М. Я. Мудров подчеркивал, что «есть и душевные лекарства, которые врачуют тело», указывая на необходимость применения соответ­ствующего психического воздействия, так как, по его словам, «сим искус­ством сообщается больным та твердость духа, которая побеждает телес­ные боли, тоску и метания и которая самые болезни, например нервиче­ские, иногда покоряет воле больного».

Того же мнения придерживался и И. Е. Дядьковский, который в 1836 г. писал, что «самым важнейшим средством, коим нуждаются страждующие, есть нравственная сила убеждения... и стыд врачу... н е владеть сим средством» (разрядка наша. — К. П.).

В. А. Манассеин (1876), собрав большой фактический материал, обращает внимание врачей на «психический способ лечения, до сих пор не получивший прав гражданства в практической медицине».

Отметим, что отечественные терапевты С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, А. И. Яроцкий первыми заговорили о необходимости уделять больше внимания этиологическому и лечебному значению психического фактора. А. И. Яроцкий в 1908 г. выпустил труд, специально посвященный вопро­су о влиянии психической деятельности на физиологические процессы.

Первая крупная работа по вопросам психотерапии была написана московским психиатром А. А. Токарским (1887), ассистентом С. С. Кор­сакова. Она касалась единственного в то время метода психотерапии— внушения в гипнозе. А. А. Токарскому принадлежит приоритет в приме­нении этого метода в психиатрической клинике. Как известно, сам С. С. Корсаков (1901) также придавал большое значение психическому воздействию врача на больного, в том числе клиническому применению внушения в гипнозе. Последователи А. А. Токарского Е. Н. Довбня, Ф. Е. Рыбаков, В. К. Хорошко, П. П. Подъяпольский, Д. А. Смирнов, Б. А. Токарский и др. во многом содействовали лечебному применению гипноза и внушения.

Однако специальная инструкция, изданная Медицинским департа­ментом в 80-х годах прошлого столетия, резко ограничивавшая область м условия применения внушения и гипноза с лечебной целью, снизила, особенно в Москве, интерес к этому важному методу и его эксперимен­тальному и клиническому применению.

Крупную роль в развитии клинического применения психотерапии, в частности внушения и гипноза, сыграл В. М. Бехтерев — выдающийся психоневролог, создавший в России широкую по ее задачам и деятель­ности психоневрологическую школу и пользующийся мировой известно­стью. Начиная с конца 80-х годов и до последних дней своей жизни он неустанно пропагандировал применение с лечебной целью не только гипноза и внушения, но и других методов психотерапии.

Среди зарубежных авторов, которые разрабатывали вопросы психо­терапии, особенно следует отметить Брэда, Шарко, Бернгейма, Фореля, Левенфельда, Кронфельда, Дюбуа и Дежерина '. Следует отметить, что учению о неврозах и применению методов психотерапии большой вред был нанесен вейсмановским идеалистическим учением о неизменности! наследственного вещества и наследственных свойств, а в особенности реакционной концепцией Фрейда и его последователей.

В конце XIX и начале XX века в науке еще господствовала умозри­тельная психология, поэтому методы психотерапии не имели научного обоснования. Только благодаря исследованиям школы И. П. Павлова стало возможно научное понимание и применение методов психотерапии.

Исходя из учения И. П. Павлова, мы должны сейчас понимать пси­хотерапию как терапию патогенетическую, основанную на физиологиче­ском анализе функциональных нарушений высшей нервной деятельности человека. В этом отношении большое значение имеют работы А. Г. Ива­нова-Смоленского, К- М. Быкова, М. К. Петровой, С. Н. Давиденкова, Н. И. Красногорского, В. Н. Бирмана, Ф. П. Майорова, В. Н. Мясищева, Ю. А. Поворинского.

Начиная с 1910 г. мы собрали большой материал, свидетельствую­щий о действенности психотерапии. Поэтому мы считаем возможным на основании нашего опыта высказать общие соображения о предпосылках успешного применения психотерапии, получившей естественнонаучное освещение в отечественной медицинской литературе.

Советская физиологически обоснованная психотерапия ставит своей задачей устранение функциональных расстройств высшей нервной дея­тельности путем терапевтического воздействия на кору мозга больного, а через нее и на весь организм, оказываемого при помощи разъяснении, убеждений и внушений, делаемых врачом.

Одним из главных факторов лечебного воздействия на динамику коры мозга является устная речь, представляющая могучий комплекс­ный условный раздражитель второй сигнальной системы, а вместе с тем и мощный социальный фактор. Разъяснение, убеждение и внушение, воз­действуя на корковую динамику, изменяют в нужном направлении со­знание больного, его эмоциональную сферу, эндокринно-вегетативную деятельность и прочие физиологические процессы, происходящие в орга­низме. Психотерапия должна прежде всего восстановить силу и уравновешенность основных нервных процессов коры и подкорки и обеих сигнальных систем в деятельности целостного организма. Созда­вая в коре мозга новые динамические структуры, способствующие уре­гулированию общего физиологического состояния человеческого организ-

¹ О психотерапевтических концепциях Дюбуа и Дежерана сказано в примечи ниц 4 (стр. 471).

ма, и устраняя патологические, психотерапия содействует таким путем скорейшему восстановлению его нормального функционирования.

Применяя психотерапию, следует учитывать индивидуальные осо­бенности каждого больного как сложной и многогранной человеческой личности, своеобразие которой вытекает из огромного комплекса слож­ных, физически и социально обусловленных временных связей и корко­вых динамических структур, составляющих продукт многолетнего его жизненного опыта. Восстанавливая нарушенное заболеванием нормаль­ное состояние высшей нервной деятельности методами психотерапии, врач должен учитывать основные особенности конкретных условий со­циальной среды, в которых человек находился до заболевания и будет находиться после лечения.

Основное требование лечебной медицины, заключающееся в прове­дении причинной терапии, естественно, распространяется также на пси­хотерапию: психотерапевт должен проанализировать все предрасполагающие и непосредственно вызываю­щие причины возникновения данного заболевания. Без соответствующего анализа конкретных причин ни один метод психо­терапии ни в бодрственном, ни в гипнотическом состоянии не может быть в полной мере продуктивным. Если в отдельных случаях прочный поло­жительный эффект иногда может быть достигнут и без вскрытия бли­жайшей причины данного невротического заболевания (в особенности при психотерапии во внушенном сне), то на это нужно смотреть как на исключение. Как правило, применению психотерапии всегда должен предшествовать разбор конкретных причин и условий возникновения не только отдельных симптомов, но и всего невроза в целом.

Как подчеркивает И. П. Павлов, необходимо отыскать «те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть с правом связано происхождение болезненного отклонения, происхождение невроза». Нужно понять, почему эти условия и обсто­ятельства дали именно такой результат, в то время как у другого челове­ка они же «остались без малейшего влияния» или повели «у одного чело­века к такому болезненному комплексу, а у другого — к совершенно другому» '.

Наш многолетний опыт терапии неврозов говорит о том, что в огром­ном большинстве случаев различные психические травмы, а также ле­жащие в их основе физиологические механизмы таким путем могут быть относительно быстро вскрыты и поняты. При этом существенное значе­ние имеет учет различных этиологических факторов заболевания, также как и обусловивших его физиологических механизмов. Этим определяет­ся рациональная постановка соответствующих вопросов при анамнести­ческой беседе врача с больным. Анализ, проведенный в виде опроса обо всех последовательных этапах сознательной жизни больного, т. е., как мы говорим, «по календарным датам», часто более или менее быстро может раскрывать условия и действительные причины возникновения невроза.

Напомним, какую непомерную сложность составляет все это для последователей школы Фрейда, рекомендующей докапываться до всех «скрытых» и «темных» этиологических факторов в психике больного. Именно в силу этого еще совсем недавно приходилось слышать о том, что психотерапия (в частности, гипносуггестивная) переживает кризис. Но это не так. В учении И. П. Павлова о высшей нервной деятельности

¹ И. П. Павлов. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (наведения) животных. Медг-из, 1951, стр. 339.

человека психотерапия нашла свою физиологическую базу и стала на путь научного развития.

В настоящее время имеются достаточно обоснованные показания к применению психотерапии, причем не только в целях лечения «чистых» психогенных неврозов, но и для оказания помощи при соматических за­болеваниях. Область применения психотерапии расширилась и вышла за пределы психиатрии. В настоящее время психотерапия используется ■во всех без исключения разделах лечебной медицины. Нет такой клини­ческой дисциплины, в которую не входила бы психотерапия как метод прямого «ли косвенного воздействия на состояние высшей нервной дея­тельности больного, а отсюда и на все течение его болезни.

Большая или меньшая сложность психотерапевтического подхода к больному определяется степенью сложности условий развития невроза, а также лежащих в его основе патофизиологических механизмов. В тех случаях, когда травмирующие психику факторы из первой же беседы с больным вполне ясны и понятны врачу и больному и нет необходимости в особенно глубоком анализе причин развития невроза, можно с успехом использовать успокоение, убеждение и словесное внушение в бодрст-венном или гипнотическом состоянии больного. Эту форму лечения мож­но назвать малой психотерапией. К ней следует отнести также чисто симптоматическую психотерапию как вспомогательную при любом заболевании. Такой формой психотерапевтического вмешательства мо­жет и должен владеть каждый врач.

В других случаях требуется более углубленное исследование кон­кретных предрасполагающих и вызывающих причин, изучение функцио­нально травмировавших психику факторов и характера их воздействия (их повторности, длительности на протяжении предшествовавшей жиз­ни больного) и, наконец, анализ патофизиологических механизмов, ле­жащих в основе данного невроза. Здесь уже следует использовать более сложные лечебные приемы (более или менее подробные и углубленные анамнестические беседы, разъяснение и убеждение в бодрственном состоянии, словесное внушение в дремотном состоянии или во внушенном сне), а в зависимости от характера заболевания и условий его развития проводить и другие, более сложные мероприятия (перемена условий жизни, профессии, места работы и пр.). Такое комплексное сочетание связанных между собой широких психотерапевтических мероприятий можно назвать большой психотерапией, которую должен при­менять специально подготовленный психоневролог или психиатр.

Какова эффективность психотерапии, применявшейся нами и наши­ми сотрудниками при лечении неврозов?

За несколько лет эффективность ее в амбулаторных условиях выра­зилась в следующих цифрах: у 58% больных наступило выздоровление, у 20%—значительное улучшение, у 16%—незначительное улучшение, У 6% —эффекта не было. Следовательно, реальная помощь была оказа­на в наших условиях в 78% случаев. Тем не менее нужно сказать, что успех условен: все зависит от личных качеств врача и его опыта в области психотерапии неврозов.

Можно полагать, что с ростом наших знаний по патофизиологии высшей нервной деятельности человека, совершенствованием диагности­ки неврозов, средств психопрофилактики и психотерапии и накоплением психотерапевтического опыта применение психотерапии должно полу­чить еще большую патогенетическую направленность, методическую чет­кость и эффективность.

Вместе с тем мы считаем, что в дальнейшем и врачи-интернисты также получат возможность убедиться в том, что при ряде соматических

_ 94/) —

заболеваний немалую роль играют травмирующие психику воздействия. Мы имеем в виду, например, наблюдения, касающиеся психогенных рас­стройств деятельности внутренних огранов, сердечно-сосудистой, эндо-кринно-вегетативной систем и пр. Синдромы психогенных расстройств такого рода дают такую же картину функционального нарушения дея­тельности данного органа или системы, как и при действительном орга­ническом их поражении. Это есть то, что носит неправильное название «невроз органа» или «вегетоневроз», на чем мы подробнее остановимся в дальнейшем (стр. 416).

Тот факт, что между корой мозга и внутренними органами имеется двусторонняя функциональная связь, является основанием для приме­нения психотерапии как вспомогательного средства с целью устранения соматогенной невротической симптоматики, возникающей вторично, вследствие органического заболевания той или иной системы или органа.

Казалось бы, значение психотерапии в лечении неврозов уже давно является общепризнанным. Однако долгое время не все ее методы поль­зовались равным признанием. Некоторые из психоневрологов, применяя какой-либо один из существующих методов психотерапии, отрицательно относились к остальным ее методам. Это приводило к разделению психо­терапевтов на «рационалистов», «гипнологов» и «психоаналитиков», а тем самым и к нарушению принципа индивидуализации лечения больного.

Конечно, в настоящее время каждый врач, к какой бы врачебной специальности он ни принадлежал, должен иметь достаточно полное и яс­ное представление обо всех приемах психотерапевтической помощи, ока­зываемой как в бодрственном состоянии, так и в гипнозе, в условиях поликлинического лечения и в стационаре.