Лечебная практика врача на курорте

Нужна ли психотерапия на курортах, которые сами представляют собой комплексный физиотерапевтический и психотерапевтический фактор?

Отвечая на этот вопрос, нужно сказать, что нам не раз приходилось убеждаться в том, что на каждом курорте независимо от его специали­зации, встречаются категории больных, которые нуждаются не только а общей психотерапии, в форме успокоения, отвлечения и т. д., но именно в специальной, индивидуальной психотерапии. Среди них могут быть больные психогенными неврозами или же страдающие психогенными функциональными расстройствами тех или иных внутренних органов, ошибочно принятыми за органическое заболевание. Из-за неправильной или неточной диагностики в лечебных учреждениях по месту жительст­ва эти больные получают путевки на курортное лечение не по назначе­нию, нередко совершая совершенно безрезультатные повторные поездки на тот или иной курорт. Следует также иметь в виду и то немаловажное обстоятельство, что каждый соматический больной зачастую бывает отя­гощен невротическим состоянием, обусловленным его основным сомати­ческим заболеванием (соматогенный невротический синдром). Нужно учитывать также возможность более или менее тяжелой психической реакции больного на его основное соматическое заболевание.

Приведем ряд наблюдений из санаторно-курортной практики, как нашей, так 'и наших сотрудников, когда случайное присутствие на ку­рорте врача, владеющего методикой психотерапии, оказывало сущест­венную помощь больным, нуждающимся именно в этой форме терапии. 1. Напомним приведенное выше (стр. 342) наблюдение: инвалид К., •страдавший в течение 2'/₂ лет тяжелым заболеванием (постконтузион ■ный невротический синдром) с «командными» припадками, безрезультат­но лечился в санаториях Пятигорска и Славянска и выздоровел после 4 сеансов гипносуггестивной терапии.

2. Больная П., 38 лет, лечилась на курорте Феодосия по поводу «тя­желой формы неврастении с упорной бессонницей». На четвертый день пребывания на курорте направлена к нам на консультацию по поводу постоянного угнетенного состояния, стремления к уединению, отсутствия аппетита, а также жалоб: на тяжелую тоску о внезапно скончавшемся 4 месяца назад ребенке, постоянные зрительные и слуховые галлюцина-дии, усиливающиеся в темноте и при закрытых глазах, беспокойный сон, кошмарные сновидения, причем ночью постоянно чувствует около себя ■своего умершего ребенка. Ввиду реактивного депрессивно-галлюцина­торного состояния и суицидальных тенденций поднят вопрос о направле­нии в соответствующую больницу.

Во время консультации проведен сеанс гипносуггестивной терапии. Больная оказалась хорошо гипнабильной. Ей внушалось успокоение, примирение с потерей ребенка, восстановление жизненных интересов и сниженной работоспособности, уверенность в себе, спокойный ночной •сон. После 1-го сеанса наступило резкое улучшение, а после 2-го сеанса исчез весь симптомокомплекс. Положительный эффект 2 сеансов произ­вел сильное впечатление как на медицинский и обслуживающий персо­нал, так и особенно на соседок больной по палате, которым больная рас­сказывала свои кошмарные сновидения (снилась болезнь и похороны ребенка). До конца пребывания в санатории чувствовала себя хорошо, •была общительна. По сведениям, в течение 8 лет была здорова и работо­способна (наблюдение автора).

Напомним еще одно приведенное нами выше (стр. 221) наблюдение.

3. Больной 30 лет, обратился с жалобами на половую импотенцию, от которой он безрезультатно лечился в течение двух сезонов нарзанны­ми ваннами, электризацией, массажем предстательной железы и пр. Причиной явилась первая неудачная попытка к половому акту, что «по­родило страх перед возможной неудачей и в дальнейшем». Обратился к нам за неделю до окончания курса безрезультатного курортного.лечения.

Мы провели 6 сеансов словесного внушения в дремотном состоянии. Внушалось хорошее физическое здоровье, полная необоснованность страха и возможность совершения акта. Эффект получился положи­тельный.

4. Напомним также наблюдение, касающееся балерины, у которой в течение 4 месяцев было желудочно-кишечное расстройство в форме «энтероколита» (стр. 180—181). Больная, будучи на курорте, не получила лаже облегчения. Соответствующий анамнез показал связь «энтероко­лита» с острой психической травмой. Проведенные нами 2 сеанса сло­весного внушения в легкой внушенной дремоте радикально устранили заболевание.

Мы привели типичные примеры из числа многих аналогичных им. К счастью для этих больных, они совершенно случайно смогли получить на курорте необходимую патогенетическую психотерапевтическую по­мощь в виде гипносуггестивной терапии.

Чтобы показать, в каких случаях и в каких направлениях психотера­пия может быть применена в курортно-санаторных условиях, позволим себе привести серию наблюдений, сделанных В. М. Кисловым в Пяти­горском санатории № 4.

5. Больная А., 37 лет, врач, поступила в санаторий в тяжелом, по­давленном состоянии, с жалобами на потерю интереса к жизни и рабо­те. Больная жалуется, что работает «автоматически», проявляет совер­шенно безучастное отношение к матери и дочери, сделалась угрюмой и замкнутой. Сон нарушен, каждую ночь просыпается ровно в 1 час 30 мин. и засыпает лишь под утро, видя кошмарные сны. Больна в течение года после пережитого ею в Ашхабаде землетрясения. Когда.оно произошло, больная была в клинике. Обезумев от ужаса, она побежала к своему дому и, найдя под развалинами трупы мужа, сына и брата, потеряла сознание. С тех пор каждую ночь пробуждается именно в тот час, когда было землетрясение.

Применена психотерапия во внушенном сне с внушением забвения пережитого и спокойного ночного сна. После 1-го же сеанса ночью не проснулась и спала без кошмаров до 7 часов утра. Проснувшись, охотно пошла на бальнеологическую процедуру, от которой раньше отказыва­лась, считая такое лечение ненужным. Было проведено 7 сеансов сло­весного внушения. После каждого сеанса улучшение нарастало, причем бальнеотерапия и лечебная физкультура закрепляли полученные ре­зультаты.

После окончания лечения полностью восстановился сон, вернулся интерес к жизни и труду; выписалась в хорошем состоянии (наблюдение В. М. Кислова).

6. Больная Р., 40 лет, поступила в санаторий в июле 1949 г. с жало­бами разнообразного характера. За свою жизнь была оперирована 5 раз: удалена левая почка, пораженная туберкулезом, проведена ап-пендэктомия, трепанация черепа по поводу воспаления среднего уха и дважды лапаротомия, одна из которых по поводу внематочной беремен­ности. В 1941 г. пережила психическую травму. В 1943 г. получила ушиб черепа (случайно брошенным камнем) и в течение 2'7г месяцев находи­лась в больнице. Состояние было тяжелое: потеря сознания и речи, не­держание мочи, бессонница, постоянные сильные головные боли, ослаб­ление памяти. В дальнейшем больная стала рассеянна, забывчива, замкнута, из-за головных болей ничем не может заниматься, перестала общаться с людьми, ничем не интересуется (депрессивное состояние) -Лечилась в течение многих лет безрезультатно. Осмотр врача всегда мучителен из-за усиливающихся при пальпации разлитых болей в обла­сти желчного пузыря, желудка, кишечника, мочевого пузыря, сопровож­дающихся тошнотой и непроизвольным плачем. Диагноз: холецистит, со-лярит, цистит, мигрень. В конечном итоге больная потеряла веру в меди­цину, врачей и надежду на выздоровление.

После осмотра и тщательно собранного анамнеза была выявлена психическая травма (измена мужа) и констатирована неустойчивость сомато-психического состояния, обусловленная тяжелыми хирургически­ми операциями. После 1-й же беседы больная была погружена в глу­бокий сон и проспала 20 минут. Во время сна с помощью словесного внушения были сняты разлитые боли по всему телу, устранены позывы к мочеиспусканию. После пробуждения больная заявила, что «не верит себе, что у нее ничто не болит!» Голова свежая, легкая, исчезло постоян­ное чувство давления в черепе. В дальнейшем ночной сон был продол­жительным и освежающим. У больной восстановилось душевное равно­весие, и она охотно продолжала лечение. Для закрепления достигнутого

— 452 -

успеха проведено 10 сеансов словесного внушения, после чего она выбы­ла из санатррия в хорошем состоянии.

Из присланных писем видно, что у больной появился интерес к семье, и жизни, изменилось отношение к мужу, дома стала полноценным чело­веком. Через год приехала в тот же санаторий в удовлетворительном состоянии для повторного лечения, заявив, что за год вполне окрепла, срывов не было. Кроме бальнеолечения, повторно проведено (для закреп­ления) 10 сеансов словесного внушения, после чего была выписана в хо­рошем-состоянии (наблюдение В. М. Кислова).

7. Больной С, 43 лет, лечился в Пятигорске в санатории по поводу беспокоящих в течение нескольких лет и усиливающихся при волнениях фантомных болей левого бедра, не стихающих и ночью. Неработоспосо­бен, страдает бессонницей, прибегает к наркотикам.

После 3 сеансов словесного внушения во внушенном сне боли пре­кратились, наступил нормальный, спокойный ночной сон. К концу пребы­вания в санатории силы восстановились, уехал в хорошем состоянии. Че­рез 2 года, приехав для повторного санаторного лечения, сообщил, что за все это время 2—3 раза отмечались легкие боли, не мешавшие рабо­те; сон и самочувствие хорошие (наблюдение В. М. Кислова).

8. Больная Д., 42 лет, участница тяжелых боев с немцами, получи­ла общую контузию и травму позвоночника, с вторичными стойкими яв­лениями пояснично-крестцового радикулита (давность заболевания свы­ше 2 лет). Приехала в Пятигорский санаторий с провожатым, находится на постельном режиме, на бальнеопроцедуры ее доставляют на носил­ках. Из-за острых поясничных болей может находиться в кровати только в положении a la vache (как днем, так и ночью), часто прибегая к нар­котикам (морфин, пантопон). Нервная система истощена постоянными болями и бессонницей. Больная крайне раздражительна, постоянно пла­чет. Ввиду того что физио- и фармакотерапия положительного эффекта не дали, больная направлена на психотерапию.

После глубокой анамнестической беседы применена симптоматиче­ская психотерапия для устранения болей и бессонницы. Во внушенном дремотном состоянии больной внушалось: «Пережитое вас больше не вол­нует, боли не беспокоят, самочувствие хорошее, ходить можете без посто­ронней помощи, вы уверены в скором выздоровлении». После сеанса больная уже не жаловалась на острые боли, стала самостоятельно себя обслуживать, ходить по палате. Лежа в кровати, принимала нормаль­ную позу. Стала пользоваться массажем, от которого раньше категори­чески отказывалась, и заниматься лечебной физкультурой. После окон­чания курса санаторного лечения уехала самостоятельно, в хорошем состоянии, причем боли прекратились, сон восстановился, вернулась нормальная трудоспособность. В течение следующих 2 лет больная приез­жала для санаторного лечения с целью закрепить состояние здоровья (наблюдение В. М. Кислова).

9. Больная М., 37 лет, приехавшая из Тюмени на лечение в Пятигор­ский санаторий, страдала длительным и сильным маточным кровотече­нием. В анамнезе острая психическая травма — внезапная смерть мужа. У больной кончился срок лечения в санатории, а ее состояние не давало возможности встать с постели, так как при каждой такой попытке крово­течение усиливалось. Было применено словесное внушение соответствую­щего содержания, сделанное во внушенном дремотном состоянии. После 1-го сеанса психотерапии кровотечение в тот же день прекратилось, боль­ная стала подниматься с постели и ходить по палате, а через 3 дня само­стоятельно уехала в Тюмень. Присланное ею письмо подтверждало, что доехала благополучно, здорова и приступила к работе. Положительный

катамнез один год. Рецидивов не было (согласно письму, присланному ею через год) (наблюдение В. М. Кислова.).

Случаи успешного применения психотерапии при фантомных болях, при радикулитах, меноррагиях и т. д. в практик^ курортного врача далеко не единичны. Поэтому курортные врачи должны быть знакомы с методами психотерапии, которые для них вполне доступны.

В. М. Кислов (1947, 1952) впервые стал широко применять на курортах психотерапию как в бодрственном состоянии, так и во внушен­ном сне. Его многолетний курортно-санаторный опыт говорит о высокой ценности сочетания бальнеотерапии с психотерапией. Данные В. М. Ки­слова блестяще иллюстрируют неоценимую пользу психотерапии не толь­ко при неврозах, но и в качестве вспомогательного метода при органи­ческих заболеваниях нервной и других систем организма. Помимо ка­бинетов для индивидуальной психотерапии, он организовал групповой: гипнотарий.

Выше (стр. 201) уже упоминалось, что психотерапия при «екоторых: кожных заболеваниях была успешно применена дерматологом И. И. По­тоцким совместно с его ассистентом И. А. Жуковым (1953) в дерматоло­гическом санатории в Хосте (Сочи — Мацеста). Их наблюдения о роли психотерапии в курортно-санаторных условиях совпадают с выводами-: В. М. Кислова.

Эти авторы считают, что суггестивная терапия (при предвари­тельном выявлении причин, травмировавших психику больных) в; комплексе с санаторно-курортными факторами является ценным мето­дом лечения. В наблюдавшихся ими случаях одновременно с прекраще­нием кожного заболевания исчезали такие явления, как головные боли,, подавленное настроение, улучшался аппетит, сон и т. д. С их точки зре­ния имеются все показания к широкому внедрению методов психотера­пии в санаторно-курортную практику. Особенно много сделано в этом направлении И. А. Жуковым в условиях Сочи-Мацестинского курорта (1954, 1955, 1958). В частности, им убедительно показано, что рече­вая психотерапия повышает эффективность курортного лечения дерма­тозов.

Терапевт Н. А. Тюленев (193:6), признавая все положительные сто­роны включения психотерапии в комплекс курортно-санаторных мето­дов лечения внутренних болезней, еще около 25 лет назад говорил о не­обходимости проведения на курортах психотерапии. Обобщая свои на­блюдения над больными, проведенные на Железноводском курорте, он? утверждал, что наступит время, когда при оценке эффективности курорт­ного лечения надлежащее место будет отводиться роли в этом корье головного мозга больного. В связи со своими позднейшими наблюдения­ми (1952) он пришел к выводу, что «психотерапия повышает эффектив­ность курортного лечения и может стать важным способом лечения на курорте». О целесообразности систематического применения психоте­рапии на курортах говорит также старый отечественный психотерапевт Д. А. Смирнов.

Необходимость внедрения психотерапии в практику курортно-сана-торного врача вполне оправдана ее эффективностью. Действительно, в ряде случаев нельзя не поражаться быстроте наступающего стойкого-лечебного эффекта. Не случайно все цитированные выше авторы пришли; к одному выводу, что психотерапия в сочетании с бальнеотерапией уско­ряет процесс лечения и выздоровления.

Мы считаем, что психотерапия на курортах должна носить не слу­чайный характер, а органически входить в систему терапевтических меро­приятий, проводимых на курортах.

 

Практика участкового врача

Приведенные нами выше примеры диспансерных наблюдений пока­зывают широкие возможности применения психотерапии не только ква­лифицированными психотерапевтами, но и врачами всех других специ­альностей.

Сама жизнь требует, чтобы начинающие врачи периферийных участ­ковых больниц, получившие лишь общее медицинское образование, в нужных 'случаях применяли психопрофилактику и речевую психо­терапию.

Нужно сказать, что методика малой, симптоматической психотера­пии в большинстве случаев несложна и доступна любому врачу. В част­ности, словесное внушение, применяемое в бодрственном состоянии или в состоянии внушенного сна, выдвигается самой жизнью.

Вместе с тем условия работы участкового врача имеют некоторые важные особенности. Он чаще всего сталкивается именно с самыми на­чальными стадиями развития невроза, когда его симптоматика еще не осложнена.

Приведем некоторые примеры применения речевой психотерапии в практике участкового врача.

Сельский врач А. И. Кнеплер (1925) с успехом применил словесное внушение при чрезвычайно сильно выраженной меноррагии, которая угрожала жизни больной и для устранения которой все имевшиеся в его распоряжении средства оказались безрезультатными. Вызвав у больной состояние гипнотического сна и используя словесное внушение соответ­ствующего содержания, он полностью устранил меноррагию.

В участковой больнице одного из районов Донбасса В. М. Кислов (дипломная работа, 1929) путем психотерапии купировал у больных не только реактивные невротические состояния и истерические неврозы с кортикогенными компонентами со стороны внутренних органов, но и тяжелые реактивные психотические состояния. Им описаны наблюдения, когда необходимость в полостной хирургической операции была исклю­чена вследствие своевременно примененного благотворного воздействия словесного внушения во внушенном сне. Ряд больных с реактивными психозами, с галлюцинаторно-бредовыми состояниями не попадал в пси­хиатрическую больницу только потому, что путем 2—6 сеансов словес­ного внушения во внушенном сне удавалось изменить отношение боль­ного к пережитой им психической травме и таким путем восстановить здоровье и трудоспособность.

Приводимые ниже примеры из практики В. М. Кислова характеризу­ют возможности применения психотерапии в условиях участковой больницы.

1. Больная И., 39 лет, жаловалась на тяжелое угнетенное состояние, чрезмерную раздражительность, боли в области сердца, отсутствие аппетита. В таком состоянии больная находилась в течение 2 месяцев, причем все виды местного лечения оказались безрезультатными. Выяс­нилось, что она перенесла крайне тяжелую психическую травму: ее муж в состоянии патологического опьянения изнасиловал их взрослую дочь. Благодаря применению 2 сеансов мотивированного словесного внуше­ния, проведенного в дремотном состоянии больной, невротическое состо­яние было устранено. В дальнейшем нервно-психическое равновесие было прочно восстановлено (наблюдение В. М. Кислова).

Автор отмечает, что если бы врач амбулатории, направивший к нему эту больную за 10 км, сам владел методами психотерапии, эта помощь могла быть оказана на месте.

Бывают случаи, когда таким путем удается устранить необходи­мость направления больного в психиатрическую больницу. Автор приво­дит такие примеры.

2. Больной П., 40 лет, прислан районным врачебным инспектором для направления в психиатрическую больницу. Больной на приеме угрюм, молчалив, прячется за спину сопровождавшего его брата, при попытке врача произвести исследование залез под стол. Заболевание возникло 3 месяца назад после произведенного на него в лесу нападе­ния с целью ограбления. С тех пор возникли дезориентированность в окружающем, боязнь людей, отказ от еды, слезы, бессонница.

В связи с явной психической травмой больной получил 6 сеансов словесного внушения в дремотном состоянии. Улучшение стало заметно с 1-го же сеанса и быстро прогрессировало. На последний сеанс боль­ной пришел уже без брата и заявил о своем выздоровлении (наблюде­ние В. М. Кислова).

3. Больной Я., 43 лет, поступил с жалобами на крайнюю раздра­жительность, плохой сон и на «замечаемую им измену жены». По словам жены, последние месяцы раздражен, вспыльчив, подозревает ее в измене, всюду ее преследует, в каждом мужчине видит ее любовника, вечерами сторожит ее, всматривается в окна («любовник должен подать сигнал в окно!») и замечает каждое движение жены, видя в нем «сиг­нал любовнику». Подозревает ее в том, что она «живет с нечистым ду­хом». Часто уходит с работы до гудка, чтобы проверить, дома ли она. В последний месяц совсем оставил работу, безвыходно сидит дома, сле­дит за каждым шагом жены. Спит с топором, грозит убить, если она уйдет, измучил ее расспросами об измене. Железнодорожный врач дал направление в психиатрическую клинику. Заболевание развилось после тего, как один из знакомых однажды, шутя, сказал ему, что в его жену влюблен их квартирант. Он поверил, вспылил, в тот же день выгнал квар­тиранта и «с тех пор не житье, а ад». До заболевания жил с женой дружно, женат на ней 20 лет.

Проведено 3 сеанса гипносуггестивной психотерапии, с внушенным сном-отдыхом после каждого сеанса, что привело к полному устранению всего синдрома. Вышел на работу, находился под наблюдением 8 меся­цев. Рецидивов не было. Если бы оба последние больные не получили этой психотерапевтической помощи, они могли бы быть действительно направлены в психиатрическую больницу.

Приводим случай оказания психотерапевтической помощи врачом линейной железнодорожной больницы.

4. Больной С, 38 лет, при крушении поезда получил небольшие ожо­ги и лежал в больнице на станции Бирзула. Постепенно развились симп­томы тяжелого невротического состояния: чрезмерная раздражитель­ность, общее дрожание, упорная бессонница. Направлен в Институт физических методов лечения (Одесса), но после 2-месячного пребыва­ния там вернулся с незначительным (по словам больного, «процентов на десять») улучшением. Помещен вторично в больницу в Бирзуле с тя­желым невротическим симптомокомплексом. При этом отмечался не­обычно сильно выраженный гипергидроз, резко усиливающийся при каж­дом волнении, особенно при расспросах о болезни. На лбу струи пота, увлажненное потом белье прилипает к груди и конечностям. Полное отсутствие аппетита, сон 1—l'/г часа в сутки, упорный запор. Зритель­ные псевдогаллюцинации: закрывая глаза, видит картину крушения, эпизоды дня. Попытка приблизиться к паровозу или к железнодорож­ным путям вызывает неописуемый страх, дрожание, усиление потоотде­ления.

Проведена гипносуггестивная терапия. Во время 1-го же сеанса за­снул быстро и глубоко. Всю ночь после сеанса спал крепким сном. На следующий день был прекрасный аппетит. После последующих сеансов отмечены общее хорошее самочувствие, отсутствие гипергидроза и за­поров, восстановлен сон. Более трудным было устранение страха, воз­никающего при виде поездного состава и железнодорожных путей. После 2-недельного курса психотерапии выписан на работу (наблю­дение В. М. Петрова, врача железнодорожной станции Бирзула,. 1У24).

Из дипломной работы В. М. Кислова видно, что ему удавалось успешно применять психотерапию в различных отделениях больницы, устраняя бессонницу и болевые ощущения у соматических больных, проводя обезболивание при малых хирургических операциях, успокаи­вая больных в предоперационном периоде, обезболивая роды и т. п.

Остановимся несколько подробнее на описании условий работы В. М. Кислова — тогда еще совсем молодого, начинающего врача. Вот как он описывает в дипломной работе (1928) обстановку своей работы в Горловке (Донбасс).

«Более всего меня привлекало родильное отделение, где психотера­пия дает почти стопроцентный положительный результат. В разное вре­мя мною было проведено 10 родов (6 перворожениц и 4 — вторые и третьи роды), из них одни роды с узким тазом (предполагалось наложе­ние щипцов, а при 3 родах был показан частичный наркоз. Последний был успешно заменен внушением в дремотном состоянии роженицы.

Внушениями, делавшимися при различных стадиях внушенного сна, у рожениц быстро устранялись страх и волнения перед предстоящими родами. При этом внушенный сон применялся без всякой предшествовав­шей подготовки. Иногда, случайно заходя в родильное отделение, я за­ставал роженицу в болезненных схватках и тотчас оказывал ей психоте­рапевтическую помощь. Так, одной роженице со слабыми схватками и за­тянувшимися родами внушение усилило родовую деятельность, и роды закончились благополучно и безболезненно.

Применением в акушерской практике гипносуггестивной терапии достигалось успокоение волнующихся, устранение болей во время схва­ток, потуг и при прорезывании головки, а также усиление родовой дея­тельности при ослабленных и вялых схватках, повышение самочувствия роженицы.

В одном случае, когда готовились к наложению щипцов, роженица стала умолять меня усыпить ее, чтобы она «не видела и не слышала наложения щипцов». Хлороформирования она боялась. За полчаса пе­ред наложением щипцов я погрузил ее в дремотное состояние и сделал внушение: «Родовая деятельность должна усилиться, вы родите без щипцов!» Погружение в дремотное состояние дало возможность выров­нять сердечную деятельность и собрать силы роженицы. Когда начались потуги, ей было внушено: «Потуги должны быть сильнее и энергичнее!» Напряжение передалось брюшному прессу и после энергичных потуг произошли роды, благополучно закончившиеся в течение полчаса без наложения щипцов, даже без разрывов».

Отметим, что В. М. Кислов первым применил психотерапию у зна­чительного числа рожениц. Одновременно с ним Г. С. Постольник (од­нокурсник В. М. Кислова) провел аналогичное лечение по тому же мето­ду у 5 рожениц.

Широкую психотерапевтическую работу проводили в Артемовском районе Донбасса В. Л. Шатский (1925) и в Белгородском районе Кур­ской области Ф. Ф. Сивенко, а также упоминавшиеся нами выше

Г. Н. Литвиненко, И. В. Халфон и Н. И. Голик. Касаясь применения ими психотерапии, мы могли бы привести немало аналогичных наблю­дений.

Из писем, присылаемых нам из различных мест Советского Союза, видно, что психотерапия не без успеха проводится многими врачами [А. К. Ганиев (Баку); А. К. Трошин и Н. А. Карпова (Свердловск); В. М. Шапиро (Серпухов); И. С. Мезин (Станислав); И. М. Виш (Там­бов); А. И. Винокуренкова (Винница); И. Ф. Пилипенко (Сахалин); вра­чи-стоматологи Д. И. Мерута (Винница); В. П. Донец (Перегоновская больница Кировоградской области); и др.]. Присылаемые ими материалы указывают на возможность исключительно эффективного применения ме-года психотерапии врачами периферии, в большинстве случаев проводи­мого ими по их собственной инициативе.

Отметим, что возможности, которыми располагает участковый врач в отношении организации психотерапевтической помощи на местах, весь­ма значительны. Так, М. В. Вигдорович сообщил нам, что в 1941 — 1944 гг., когда в связи с эвакуацией из Ленинграда он оказался в дерев­не, ему удалось развернуть большую и интересную работу. Помимо гил-носуггестивного родообезболивания, он проводил психотерапию заболе­ваний, вызванных психической травмой (переживания, связанные с вой­ной). Кроме того, его наблюдения показали, что в развитии алиментарной дистрофии значительную роль играет также и психическая травматиза-ция. Такого рода больных он успешно лечил гипносуггестивным путем. Остановимся несколько подробнее на тех конкретных условия», в каких протекала в военные годы его работа.

В амбулаторию больницы два раза в неделю стекались больные -из отдаленных деревень. Сеансы проводились в примитивной обстанов­ке, люди располагались на полу: такова была примитивная обстановка гипнотария. Но методика была все время та же — звонок в качест­ве сонного условного раздражителя. Тем не менее эффек­тивность по сравнению с той, которая получалась в Ленинграде, в усло­виях специального гипнотария, не снижалась.

В изоляторе для больных дистрофией ему пришлось встретиться с тяжелобольными, наиболее обессиленными и истощенными. Проводив­шиеся им три раза в неделю сеансы гипносуггестивной терапии давали весьма существенный результат. Больные, считавшиеся безнадежными, постепенно начинали оживляться, причем «их сознание освобождалось от давившего их в течение долгого времени психического гнета; появля­лась улыбка на окаменелом лице, возникали какие-то желания, и мут­ный взгляд сменялся осмысленной сосредоточенностью и затаенной на­деждой», — писал М. В. Вигдорович.

В одном из бараков эвакуационного госпиталя М. В. Вигдорович имел дело с возбужденными или угнетенными невротиками с трофически­ми расстройствами разного рода, которым предстояли тяжелые хирурги­ческие операции. В подшефном колхозе речевую психотерапию он проводил в условиях простой деревенской избы. Женщины размещались, где только было можно: вокруг стола, на подоконниках, на печи, на по­лу. Далее, в санитарной части одного полка он занимался гипносугге­стивной психотерапией страдающих ночным недержанием мочи.

Таким образом, за военные годы было освоено несколько новых форм работы применительно к тем реальным условиям, в которых при­шлось действовать, причем наличие гипнотария оказывалось вовсе не ■столь необходимым.

Итак, многие врачи, работающие в различных областях и районах, настойчиво проводят в жизнь методы психотерапии. Важную роль в

этом в свое время сыграл саратовский гипнолог П. П. Подъяпольский и «го последователи В. А. Бахтиаров и А. К- Трошин в Свердловске и Д. А. Смирнов в Алуште, а также бывшая наша сотрудница И. Н. Мура-ховская в Ялте. В Тбилиси значительная научно-исследовательская и ле­чебно-практическая работа по психотерапии неврозов была развернута А. Ф. Гоциридзе (1929, 1936, 1945) совместно с его сотрудниками Я. А. Тер-Овакимовым, И. И. Николава, Н. Г. Вешапели и др. На Урале широкую организационную работу по оказанию психотерапевтической помощи страдающим неврозами проводят в последнее время А. Л. Альт­ман и его ученики М. М. Бронштейн, Б. В. Крайцеров и Г. С. Рапопорт. Большую практическую и преподавательскую работу по вопросам психо­терапии проводит наша бывшая сотрудница 3. А. Копиль-Левина в Но­восибирске.

Все они — пионеры того большого дела, каким является разработ­ка, обоснование и практическое применение в различных районах нашей родины приемов психотерапии и психопрофилактики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенный в нашей монографии лабораторный и поликлиниче­ский материал, по-видимому, достаточно убедительно подтверждает пра­вильность положения школы И. П. Павлова о том, что слово являет­ся для человека столь же реальным условным 'раздражителем, как и все остальные, а вместе с тем и «таким многообъемлющим, как никакие другие». При этом словесные раздражители в силу их исключительной физиологической и социальной значимости занимают в системе высшей нервной деятельности человека совершенно особое место. Слово заме­няет, отражает и обобщает смысловое значение конкретных раздражите­лей внешней и внутренней среды. Вместе с тем оно служит также важ­ным средством, необходимым для создавания сложной системы психотерапевтических воздействий, направленных на устранение возникшего у больного функционального нарушения процес­сов высшей нервной деятельности.

Представленный нами материал свидетельствует также о том, что в коре мозга человека действительно получают отражение все процес­сы внутренней жизни организма и что на внутреннюю среду организма человека можно влиять через кору головного мозга. В силу этого при известных условиях словесный раздражитель способен вызывать к жиз­ни ряд простых или сложных физиологических реакций человеческого организма. Более того, в зависимости от вложенного в него содержания слово может вызывать в деятельности организма человека развитие самых разнообразных положительных, отрицательных или даже извра­щенных патологических реакций.

Как мы видели, в ряде случаев психотерапия, если она патогенети­чески правильно построена, устраняет подчас самые тяжелые состоя­ния больного, весьма сложные и конфликтные внешние и внутренние отношения и тягостные переживания.

Однако откуда же врачебное слово черпает такие громадные сило­вые ресурсы, какие необходимы для жизненного перелома, происходя­щего в больном под влиянием психотерапии? Такой вопрос вполне есте­ственен и законен, его ставит перед нами в одной из своих работ В. Н. Мясищев (1958). Ведь мы отлично знаем, говорит он, что слово может быть действенно, но оно может быть и бездейственно. При этом он правильно подчеркивает, что важное значение имеет не только само врачебное слово, но и те ассоциативные связи, какие возникают под его влиянием в сознании больного, оживляя следовые реакции прошлого жизненного опыта.

Итак, каковы же те физиологические механизмы, на которых основа­на психотерапия, и чем же обусловлена ее эффективность?

Ответ на все эти вопросы мы находим в учении И. П. Павлова о физиологических механизмах, лежащих в основе высшей нервной дея­тельности человека.

Кора мозга, согласно этому учению, является органом устанавли­вающим временные связи не только с внешним миром, но и с процесса­ми, происходящими во внутренней среде организма. Она может нахо­диться в условнорефлекторной связи со всеми системами организма, со всеми его тканями и органами. В свою очередь в нее приходят раздра­жения от интерорецепторов внутренних органов и систем. Вместе с тем, как подчеркивает К. М. Быков (1947а) «корковый стимул, нич­тожный по своей силе, может вызывать грандиозные сдвиги во всех органах и тканях». При этом кора мозга как бы организует периферию: она способна изменить скорость реагирова­ния, варьировать последовательность событий: если требуется по услови­ям момента, затормозить ход любого процесса или же повторить имев­шую место в прошлом цепь событий.

При этом вторая сигнальная система коры мозга человека, преиму­щественно работающая в период бодрствования, оказывает регулиру­ющее влияние на всю деятельность коры и подкорки, а через них — на всю анимальную и вегетативную динамику. Отсюда понятен огромный диапазон словесного воздействия, оказываемого на самые разнообраз­ные не только физиологические, но и биохимические процессы, проис­ходящие в организме человека.

Наш клинический материал свидетельствует о том, что характер функциональной динамики внутренних органов и систем действитель­но зависит не только от тонуса коры мозга, уравновешенности основ­ных корковых процессов и правильного функционального соотношения коры мозга и подкорковой области, но и от регулирующего воздействия второй сигнальной системы. Так, устра­нение путем словесного воздействия нарушений функционального состо­яния коры мозга приводит к нормализации деятельности соответствую­щих внутренних органов и систем.

Весьма существенное значение для действенного применения психо­терапии имеет эмоциональный фактор. Ближайшая подкорковая область, в которой формируется эмоциональная динамика, находится в постоян­ном взаимодействии с корой мозга. Это приводит к тому, что ближайшая подкорка, посылая мощную импульсацию в кору мозга, заряжает ее и поддерживает ее тонус. С другой стороны, сама коргГмозга, в частности ее вторая сигнальная система, воздействуя на ближайшую подкорку, регулирует эмоциональную деятельность.

Как установлено лабораториями И. П. Павлова, деятельное состоя­ние больших полушарий отрицательно индуцирует подкорку, т. е. в об­щем задерживает ее деятельность, в то время как заторможенное со­стояние полушарий положительно индуцирует подкорку, усиливая общую ее деятельность. В силу этого, внушая различные эмоции, мы можем изменять тонус мозговой коры как в сторону его повышения, так и в сторону понижения. Иначе говоря, мы обладаем возможностью в известной мере управлять^состоянием коры мозга человека, а вместе' с тем и состоянием всего организма.

Таким образом, физиологический механизм, обеспечивающий эффек­тивность психотерапевтического воздействия, лежит именно в вос­приимчивости второй сигнальной системы коры мозга больного к речевым воздействиям, исходящим от врача. Только благодаря возможности такого воздействия, оказы­ваемого в бодрственном состоянии больного, особенно во внушенном

сне, врач может направленно влиять на все процессы высшей нервной деятельности больного, отправления его внутренних органов, работу его вегетативных систем.