Лечебная практика врача на курорте

Нужна ли психотерапия на курортах, которые сами представляют собой комплексный физиотерапевтический и психотерапевтический фактор?

Отвечая на этот вопрос, нужно сказать, что нам не раз приходилось убеждаться в том, что на каждом курорте независимо от его специали­зации, встречаются категории больных, которые нуждаются не только а общей психотерапии, в форме успокоения, отвлечения и т. д., но именно в специальной, индивидуальной психотерапии. Среди них могут быть больные психогенными неврозами или же страдающие психогенными функциональными расстройствами тех или иных внутренних органов, ошибочно принятыми за органическое заболевание. Из-за неправильной или неточной диагностики в лечебных учреждениях по месту жительст­ва эти больные получают путевки на курортное лечение не по назначе­нию, нередко совершая совершенно безрезультатные повторные поездки на тот или иной курорт. Следует также иметь в виду и то немаловажное обстоятельство, что каждый соматический больной зачастую бывает отя­гощен невротическим состоянием, обусловленным его основным сомати­ческим заболеванием (соматогенный невротический синдром). Нужно учитывать также возможность более или менее тяжелой психической реакции больного на его основное соматическое заболевание.

Приведем ряд наблюдений из санаторно-курортной практики, как нашей, так 'и наших сотрудников, когда случайное присутствие на ку­рорте врача, владеющего методикой психотерапии, оказывало сущест­венную помощь больным, нуждающимся именно в этой форме терапии. 1. Напомним приведенное выше (стр. 342) наблюдение: инвалид К., •страдавший в течение 2'/₂ лет тяжелым заболеванием (постконтузион ■ный невротический синдром) с «командными» припадками, безрезультат­но лечился в санаториях Пятигорска и Славянска и выздоровел после 4 сеансов гипносуггестивной терапии.

2. Больная П., 38 лет, лечилась на курорте Феодосия по поводу «тя­желой формы неврастении с упорной бессонницей». На четвертый день пребывания на курорте направлена к нам на консультацию по поводу постоянного угнетенного состояния, стремления к уединению, отсутствия аппетита, а также жалоб: на тяжелую тоску о внезапно скончавшемся 4 месяца назад ребенке, постоянные зрительные и слуховые галлюцина-дии, усиливающиеся в темноте и при закрытых глазах, беспокойный сон, кошмарные сновидения, причем ночью постоянно чувствует около себя ■своего умершего ребенка. Ввиду реактивного депрессивно-галлюцина­торного состояния и суицидальных тенденций поднят вопрос о направле­нии в соответствующую больницу.

Во время консультации проведен сеанс гипносуггестивной терапии. Больная оказалась хорошо гипнабильной. Ей внушалось успокоение, примирение с потерей ребенка, восстановление жизненных интересов и сниженной работоспособности, уверенность в себе, спокойный ночной •сон. После 1-го сеанса наступило резкое улучшение, а после 2-го сеанса исчез весь симптомокомплекс. Положительный эффект 2 сеансов произ­вел сильное впечатление как на медицинский и обслуживающий персо­нал, так и особенно на соседок больной по палате, которым больная рас­сказывала свои кошмарные сновидения (снилась болезнь и похороны ребенка). До конца пребывания в санатории чувствовала себя хорошо, •была общительна. По сведениям, в течение 8 лет была здорова и работо­способна (наблюдение автора).

Напомним еще одно приведенное нами выше (стр. 221) наблюдение.

3. Больной 30 лет, обратился с жалобами на половую импотенцию, от которой он безрезультатно лечился в течение двух сезонов нарзанны­ми ваннами, электризацией, массажем предстательной железы и пр. Причиной явилась первая неудачная попытка к половому акту, что «по­родило страх перед возможной неудачей и в дальнейшем». Обратился к нам за неделю до окончания курса безрезультатного курортного.лечения.

Мы провели 6 сеансов словесного внушения в дремотном состоянии. Внушалось хорошее физическое здоровье, полная необоснованность страха и возможность совершения акта. Эффект получился положи­тельный.

4. Напомним также наблюдение, касающееся балерины, у которой в течение 4 месяцев было желудочно-кишечное расстройство в форме «энтероколита» (стр. 180—181). Больная, будучи на курорте, не получила лаже облегчения. Соответствующий анамнез показал связь «энтероко­лита» с острой психической травмой. Проведенные нами 2 сеанса сло­весного внушения в легкой внушенной дремоте радикально устранили заболевание.

Мы привели типичные примеры из числа многих аналогичных им. К счастью для этих больных, они совершенно случайно смогли получить на курорте необходимую патогенетическую психотерапевтическую по­мощь в виде гипносуггестивной терапии.

Чтобы показать, в каких случаях и в каких направлениях психотера­пия может быть применена в курортно-санаторных условиях, позволим себе привести серию наблюдений, сделанных В. М. Кисловым в Пяти­горском санатории № 4.

5. Больная А., 37 лет, врач, поступила в санаторий в тяжелом, по­давленном состоянии, с жалобами на потерю интереса к жизни и рабо­те. Больная жалуется, что работает «автоматически», проявляет совер­шенно безучастное отношение к матери и дочери, сделалась угрюмой и замкнутой. Сон нарушен, каждую ночь просыпается ровно в 1 час 30 мин. и засыпает лишь под утро, видя кошмарные сны. Больна в течение года после пережитого ею в Ашхабаде землетрясения. Когда.оно произошло, больная была в клинике. Обезумев от ужаса, она побежала к своему дому и, найдя под развалинами трупы мужа, сына и брата, потеряла сознание. С тех пор каждую ночь пробуждается именно в тот час, когда было землетрясение.

Применена психотерапия во внушенном сне с внушением забвения пережитого и спокойного ночного сна. После 1-го же сеанса ночью не проснулась и спала без кошмаров до 7 часов утра. Проснувшись, охотно пошла на бальнеологическую процедуру, от которой раньше отказыва­лась, считая такое лечение ненужным. Было проведено 7 сеансов сло­весного внушения. После каждого сеанса улучшение нарастало, причем бальнеотерапия и лечебная физкультура закрепляли полученные ре­зультаты.

После окончания лечения полностью восстановился сон, вернулся интерес к жизни и труду; выписалась в хорошем состоянии (наблюдение В. М. Кислова).

6. Больная Р., 40 лет, поступила в санаторий в июле 1949 г. с жало­бами разнообразного характера. За свою жизнь была оперирована 5 раз: удалена левая почка, пораженная туберкулезом, проведена ап-пендэктомия, трепанация черепа по поводу воспаления среднего уха и дважды лапаротомия, одна из которых по поводу внематочной беремен­ности. В 1941 г. пережила психическую травму. В 1943 г. получила ушиб черепа (случайно брошенным камнем) и в течение 2'7г месяцев находи­лась в больнице. Состояние было тяжелое: потеря сознания и речи, не­держание мочи, бессонница, постоянные сильные головные боли, ослаб­ление памяти. В дальнейшем больная стала рассеянна, забывчива, замкнута, из-за головных болей ничем не может заниматься, перестала общаться с людьми, ничем не интересуется (депрессивное состояние) -Лечилась в течение многих лет безрезультатно. Осмотр врача всегда мучителен из-за усиливающихся при пальпации разлитых болей в обла­сти желчного пузыря, желудка, кишечника, мочевого пузыря, сопровож­дающихся тошнотой и непроизвольным плачем. Диагноз: холецистит, со-лярит, цистит, мигрень. В конечном итоге больная потеряла веру в меди­цину, врачей и надежду на выздоровление.

После осмотра и тщательно собранного анамнеза была выявлена психическая травма (измена мужа) и констатирована неустойчивость сомато-психического состояния, обусловленная тяжелыми хирургически­ми операциями. После 1-й же беседы больная была погружена в глу­бокий сон и проспала 20 минут. Во время сна с помощью словесного внушения были сняты разлитые боли по всему телу, устранены позывы к мочеиспусканию. После пробуждения больная заявила, что «не верит себе, что у нее ничто не болит!» Голова свежая, легкая, исчезло постоян­ное чувство давления в черепе. В дальнейшем ночной сон был продол­жительным и освежающим. У больной восстановилось душевное равно­весие, и она охотно продолжала лечение. Для закрепления достигнутого

— 452 -

успеха проведено 10 сеансов словесного внушения, после чего она выбы­ла из санатррия в хорошем состоянии.

Из присланных писем видно, что у больной появился интерес к семье, и жизни, изменилось отношение к мужу, дома стала полноценным чело­веком. Через год приехала в тот же санаторий в удовлетворительном состоянии для повторного лечения, заявив, что за год вполне окрепла, срывов не было. Кроме бальнеолечения, повторно проведено (для закреп­ления) 10 сеансов словесного внушения, после чего была выписана в хо­рошем-состоянии (наблюдение В. М. Кислова).

7. Больной С, 43 лет, лечился в Пятигорске в санатории по поводу беспокоящих в течение нескольких лет и усиливающихся при волнениях фантомных болей левого бедра, не стихающих и ночью. Неработоспосо­бен, страдает бессонницей, прибегает к наркотикам.

После 3 сеансов словесного внушения во внушенном сне боли пре­кратились, наступил нормальный, спокойный ночной сон. К концу пребы­вания в санатории силы восстановились, уехал в хорошем состоянии. Че­рез 2 года, приехав для повторного санаторного лечения, сообщил, что за все это время 2—3 раза отмечались легкие боли, не мешавшие рабо­те; сон и самочувствие хорошие (наблюдение В. М. Кислова).

8. Больная Д., 42 лет, участница тяжелых боев с немцами, получи­ла общую контузию и травму позвоночника, с вторичными стойкими яв­лениями пояснично-крестцового радикулита (давность заболевания свы­ше 2 лет). Приехала в Пятигорский санаторий с провожатым, находится на постельном режиме, на бальнеопроцедуры ее доставляют на носил­ках. Из-за острых поясничных болей может находиться в кровати только в положении a la vache (как днем, так и ночью), часто прибегая к нар­котикам (морфин, пантопон). Нервная система истощена постоянными болями и бессонницей. Больная крайне раздражительна, постоянно пла­чет. Ввиду того что физио- и фармакотерапия положительного эффекта не дали, больная направлена на психотерапию.

После глубокой анамнестической беседы применена симптоматиче­ская психотерапия для устранения болей и бессонницы. Во внушенном дремотном состоянии больной внушалось: «Пережитое вас больше не вол­нует, боли не беспокоят, самочувствие хорошее, ходить можете без посто­ронней помощи, вы уверены в скором выздоровлении». После сеанса больная уже не жаловалась на острые боли, стала самостоятельно себя обслуживать, ходить по палате. Лежа в кровати, принимала нормаль­ную позу. Стала пользоваться массажем, от которого раньше категори­чески отказывалась, и заниматься лечебной физкультурой. После окон­чания курса санаторного лечения уехала самостоятельно, в хорошем состоянии, причем боли прекратились, сон восстановился, вернулась нормальная трудоспособность. В течение следующих 2 лет больная приез­жала для санаторного лечения с целью закрепить состояние здоровья (наблюдение В. М. Кислова).

9. Больная М., 37 лет, приехавшая из Тюмени на лечение в Пятигор­ский санаторий, страдала длительным и сильным маточным кровотече­нием. В анамнезе острая психическая травма — внезапная смерть мужа. У больной кончился срок лечения в санатории, а ее состояние не давало возможности встать с постели, так как при каждой такой попытке крово­течение усиливалось. Было применено словесное внушение соответствую­щего содержания, сделанное во внушенном дремотном состоянии. После 1-го сеанса психотерапии кровотечение в тот же день прекратилось, боль­ная стала подниматься с постели и ходить по палате, а через 3 дня само­стоятельно уехала в Тюмень. Присланное ею письмо подтверждало, что доехала благополучно, здорова и приступила к работе. Положительный

катамнез один год. Рецидивов не было (согласно письму, присланному ею через год) (наблюдение В. М. Кислова.).

Случаи успешного применения психотерапии при фантомных болях, при радикулитах, меноррагиях и т. д. в практик^ курортного врача далеко не единичны. Поэтому курортные врачи должны быть знакомы с методами психотерапии, которые для них вполне доступны.

В. М. Кислов (1947, 1952) впервые стал широко применять на курортах психотерапию как в бодрственном состоянии, так и во внушен­ном сне. Его многолетний курортно-санаторный опыт говорит о высокой ценности сочетания бальнеотерапии с психотерапией. Данные В. М. Ки­слова блестяще иллюстрируют неоценимую пользу психотерапии не толь­ко при неврозах, но и в качестве вспомогательного метода при органи­ческих заболеваниях нервной и других систем организма. Помимо ка­бинетов для индивидуальной психотерапии, он организовал групповой: гипнотарий.

Выше (стр. 201) уже упоминалось, что психотерапия при «екоторых: кожных заболеваниях была успешно применена дерматологом И. И. По­тоцким совместно с его ассистентом И. А. Жуковым (1953) в дерматоло­гическом санатории в Хосте (Сочи — Мацеста). Их наблюдения о роли психотерапии в курортно-санаторных условиях совпадают с выводами-: В. М. Кислова.

Эти авторы считают, что суггестивная терапия (при предвари­тельном выявлении причин, травмировавших психику больных) в; комплексе с санаторно-курортными факторами является ценным мето­дом лечения. В наблюдавшихся ими случаях одновременно с прекраще­нием кожного заболевания исчезали такие явления, как головные боли,, подавленное настроение, улучшался аппетит, сон и т. д. С их точки зре­ния имеются все показания к широкому внедрению методов психотера­пии в санаторно-курортную практику. Особенно много сделано в этом направлении И. А. Жуковым в условиях Сочи-Мацестинского курорта (1954, 1955, 1958). В частности, им убедительно показано, что рече­вая психотерапия повышает эффективность курортного лечения дерма­тозов.

Терапевт Н. А. Тюленев (193:6), признавая все положительные сто­роны включения психотерапии в комплекс курортно-санаторных мето­дов лечения внутренних болезней, еще около 25 лет назад говорил о не­обходимости проведения на курортах психотерапии. Обобщая свои на­блюдения над больными, проведенные на Железноводском курорте, он? утверждал, что наступит время, когда при оценке эффективности курорт­ного лечения надлежащее место будет отводиться роли в этом корье головного мозга больного. В связи со своими позднейшими наблюдения­ми (1952) он пришел к выводу, что «психотерапия повышает эффектив­ность курортного лечения и может стать важным способом лечения на курорте». О целесообразности систематического применения психоте­рапии на курортах говорит также старый отечественный психотерапевт Д. А. Смирнов.

Необходимость внедрения психотерапии в практику курортно-сана-торного врача вполне оправдана ее эффективностью. Действительно, в ряде случаев нельзя не поражаться быстроте наступающего стойкого-лечебного эффекта. Не случайно все цитированные выше авторы пришли; к одному выводу, что психотерапия в сочетании с бальнеотерапией уско­ряет процесс лечения и выздоровления.

Мы считаем, что психотерапия на курортах должна носить не слу­чайный характер, а органически входить в систему терапевтических меро­приятий, проводимых на курортах.

 

Практика участкового врача

Приведенные нами выше примеры диспансерных наблюдений пока­зывают широкие возможности применения психотерапии не только ква­лифицированными психотерапевтами, но и врачами всех других специ­альностей.

Сама жизнь требует, чтобы начинающие врачи периферийных участ­ковых больниц, получившие лишь общее медицинское образование, в нужных 'случаях применяли психопрофилактику и речевую психо­терапию.

Нужно сказать, что методика малой, симптоматической психотера­пии в большинстве случаев несложна и доступна любому врачу. В част­ности, словесное внушение, применяемое в бодрственном состоянии или в состоянии внушенного сна, выдвигается самой жизнью.

Вместе с тем условия работы участкового врача имеют некоторые важные особенности. Он чаще всего сталкивается именно с самыми на­чальными стадиями развития невроза, когда его симптоматика еще не осложнена.

Приведем некоторые примеры применения речевой психотерапии в практике участкового врача.

Сельский врач А. И. Кнеплер (1925) с успехом применил словесное внушение при чрезвычайно сильно выраженной меноррагии, которая угрожала жизни больной и для устранения которой все имевшиеся в его распоряжении средства оказались безрезультатными. Вызвав у больной состояние гипнотического сна и используя словесное внушение соответ­ствующего содержания, он полностью устранил меноррагию.

В участковой больнице одного из районов Донбасса В. М. Кислов (дипломная работа, 1929) путем психотерапии купировал у больных не только реактивные невротические состояния и истерические неврозы с кортикогенными компонентами со стороны внутренних органов, но и тяжелые реактивные психотические состояния. Им описаны наблюдения, когда необходимость в полостной хирургической операции была исклю­чена вследствие своевременно примененного благотворного воздействия словесного внушения во внушенном сне. Ряд больных с реактивными психозами, с галлюцинаторно-бредовыми состояниями не попадал в пси­хиатрическую больницу только потому, что путем 2—6 сеансов словес­ного внушения во внушенном сне удавалось изменить отношение боль­ного к пережитой им психической травме и таким путем восстановить здоровье и трудоспособность.

Приводимые ниже примеры из практики В. М. Кислова характеризу­ют возможности применения психотерапии в условиях участковой больницы.

1. Больная И., 39 лет, жаловалась на тяжелое угнетенное состояние, чрезмерную раздражительность, боли в области сердца, отсутствие аппетита. В таком состоянии больная находилась в течение 2 месяцев, причем все виды местного лечения оказались безрезультатными. Выяс­нилось, что она перенесла крайне тяжелую психическую травму: ее муж в состоянии патологического опьянения изнасиловал их взрослую дочь. Благодаря применению 2 сеансов мотивированного словесного внуше­ния, проведенного в дремотном состоянии больной, невротическое состо­яние было устранено. В дальнейшем нервно-психическое равновесие было прочно восстановлено (наблюдение В. М. Кислова).

Автор отмечает, что если бы врач амбулатории, направивший к нему эту больную за 10 км, сам владел методами психотерапии, эта помощь могла быть оказана на месте.

Бывают случаи, когда таким путем удается устранить необходи­мость направления больного в психиатрическую больницу. Автор приво­дит такие примеры.

2. Больной П., 40 лет, прислан районным врачебным инспектором для направления в психиатрическую больницу. Больной на приеме угрюм, молчалив, прячется за спину сопровождавшего его брата, при попытке врача произвести исследование залез под стол. Заболевание возникло 3 месяца назад после произведенного на него в лесу нападе­ния с целью ограбления. С тех пор возникли дезориентированность в окружающем, боязнь людей, отказ от еды, слезы, бессонница.

В связи с явной психической травмой больной получил 6 сеансов словесного внушения в дремотном состоянии. Улучшение стало заметно с 1-го же сеанса и быстро прогрессировало. На последний сеанс боль­ной пришел уже без брата и заявил о своем выздоровлении (наблюде­ние В. М. Кислова).

3. Больной Я., 43 лет, поступил с жалобами на крайнюю раздра­жительность, плохой сон и на «замечаемую им измену жены». По словам жены, последние месяцы раздражен, вспыльчив, подозревает ее в измене, всюду ее преследует, в каждом мужчине видит ее любовника, вечерами сторожит ее, всматривается в окна («любовник должен подать сигнал в окно!») и замечает каждое движение жены, видя в нем «сиг­нал любовнику». Подозревает ее в том, что она «живет с нечистым ду­хом». Часто уходит с работы до гудка, чтобы проверить, дома ли она. В последний месяц совсем оставил работу, безвыходно сидит дома, сле­дит за каждым шагом жены. Спит с топором, грозит убить, если она уйдет, измучил ее расспросами об измене. Железнодорожный врач дал направление в психиатрическую клинику. Заболевание развилось после тего, как один из знакомых однажды, шутя, сказал ему, что в его жену влюблен их квартирант. Он поверил, вспылил, в тот же день выгнал квар­тиранта и «с тех пор не житье, а ад». До заболевания жил с женой дружно, женат на ней 20 лет.

Проведено 3 сеанса гипносуггестивной психотерапии, с внушенным сном-отдыхом после каждого сеанса, что привело к полному устранению всего синдрома. Вышел на работу, находился под наблюдением 8 меся­цев. Рецидивов не было. Если бы оба последние больные не получили этой психотерапевтической помощи, они могли бы быть действительно направлены в психиатрическую больницу.

Приводим случай оказания психотерапевтической помощи врачом линейной железнодорожной больницы.

4. Больной С, 38 лет, при крушении поезда получил небольшие ожо­ги и лежал в больнице на станции Бирзула. Постепенно развились симп­томы тяжелого невротического состояния: чрезмерная раздражитель­ность, общее дрожание, упорная бессонница. Направлен в Институт физических методов лечения (Одесса), но после 2-месячного пребыва­ния там вернулся с незначительным (по словам больного, «процентов на десять») улучшением. Помещен вторично в больницу в Бирзуле с тя­желым невротическим симптомокомплексом. При этом отмечался не­обычно сильно выраженный гипергидроз, резко усиливающийся при каж­дом волнении, особенно при расспросах о болезни. На лбу струи пота, увлажненное потом белье прилипает к груди и конечностям. Полное отсутствие аппетита, сон 1—l'/г часа в сутки, упорный запор. Зритель­ные псевдогаллюцинации: закрывая глаза, видит картину крушения, эпизоды дня. Попытка приблизиться к паровозу или к железнодорож­ным путям вызывает неописуемый страх, дрожание, усиление потоотде­ления.

Проведена гипносуггестивная терапия. Во время 1-го же сеанса за­снул быстро и глубоко. Всю ночь после сеанса спал крепким сном. На следующий день был прекрасный аппетит. После последующих сеансов отмечены общее хорошее самочувствие, отсутствие гипергидроза и за­поров, восстановлен сон. Более трудным было устранение страха, воз­никающего при виде поездного состава и железнодорожных путей. После 2-недельного курса психотерапии выписан на работу (наблю­дение В. М. Петрова, врача железнодорожной станции Бирзула,. 1У24).

Из дипломной работы В. М. Кислова видно, что ему удавалось успешно применять психотерапию в различных отделениях больницы, устраняя бессонницу и болевые ощущения у соматических больных, проводя обезболивание при малых хирургических операциях, успокаи­вая больных в предоперационном периоде, обезболивая роды и т. п.

Остановимся несколько подробнее на описании условий работы В. М. Кислова — тогда еще совсем молодого, начинающего врача. Вот как он описывает в дипломной работе (1928) обстановку своей работы в Горловке (Донбасс).

«Более всего меня привлекало родильное отделение, где психотера­пия дает почти стопроцентный положительный результат. В разное вре­мя мною было проведено 10 родов (6 перворожениц и 4 — вторые и третьи роды), из них одни роды с узким тазом (предполагалось наложе­ние щипцов, а при 3 родах был показан частичный наркоз. Последний был успешно заменен внушением в дремотном состоянии роженицы.

Внушениями, делавшимися при различных стадиях внушенного сна, у рожениц быстро устранялись страх и волнения перед предстоящими родами. При этом внушенный сон применялся без всякой предшествовав­шей подготовки. Иногда, случайно заходя в родильное отделение, я за­ставал роженицу в болезненных схватках и тотчас оказывал ей психоте­рапевтическую помощь. Так, одной роженице со слабыми схватками и за­тянувшимися родами внушение усилило родовую деятельность, и роды закончились благополучно и безболезненно.

Применением в акушерской практике гипносуггестивной терапии достигалось успокоение волнующихся, устранение болей во время схва­ток, потуг и при прорезывании головки, а также усиление родовой дея­тельности при ослабленных и вялых схватках, повышение самочувствия роженицы.

В одном случае, когда готовились к наложению щипцов, роженица стала умолять меня усыпить ее, чтобы она «не видела и не слышала наложения щипцов». Хлороформирования она боялась. За полчаса пе­ред наложением щипцов я погрузил ее в дремотное состояние и сделал внушение: «Родовая деятельность должна усилиться, вы родите без щипцов!» Погружение в дремотное состояние дало возможность выров­нять сердечную деятельность и собрать силы роженицы. Когда начались потуги, ей было внушено: «Потуги должны быть сильнее и энергичнее!» Напряжение передалось брюшному прессу и после энергичных потуг произошли роды, благополучно закончившиеся в течение полчаса без наложения щипцов, даже без разрывов».

Отметим, что В. М. Кислов первым применил психотерапию у зна­чительного числа рожениц. Одновременно с ним Г. С. Постольник (од­нокурсник В. М. Кислова) провел аналогичное лечение по тому же мето­ду у 5 рожениц.

Широкую психотерапевтическую работу проводили в Артемовском районе Донбасса В. Л. Шатский (1925) и в Белгородском районе Кур­ской области Ф. Ф. Сивенко, а также упоминавшиеся нами выше

Г. Н. Литвиненко, И. В. Халфон и Н. И. Голик. Касаясь применения ими психотерапии, мы могли бы привести немало аналогичных наблю­дений.

Из писем, присылаемых нам из различных мест Советского Союза, видно, что психотерапия не без успеха проводится многими врачами [А. К. Ганиев (Баку); А. К. Трошин и Н. А. Карпова (Свердловск); В. М. Шапиро (Серпухов); И. С. Мезин (Станислав); И. М. Виш (Там­бов); А. И. Винокуренкова (Винница); И. Ф. Пилипенко (Сахалин); вра­чи-стоматологи Д. И. Мерута (Винница); В. П. Донец (Перегоновская больница Кировоградской области); и др.]. Присылаемые ими материалы указывают на возможность исключительно эффективного применения ме-года психотерапии врачами периферии, в большинстве случаев проводи­мого ими по их собственной инициативе.

Отметим, что возможности, которыми располагает участковый врач в отношении организации психотерапевтической помощи на местах, весь­ма значительны. Так, М. В. Вигдорович сообщил нам, что в 1941 — 1944 гг., когда в связи с эвакуацией из Ленинграда он оказался в дерев­не, ему удалось развернуть большую и интересную работу. Помимо гил-носуггестивного родообезболивания, он проводил психотерапию заболе­ваний, вызванных психической травмой (переживания, связанные с вой­ной). Кроме того, его наблюдения показали, что в развитии алиментарной дистрофии значительную роль играет также и психическая травматиза-ция. Такого рода больных он успешно лечил гипносуггестивным путем. Остановимся несколько подробнее на тех конкретных условия», в каких протекала в военные годы его работа.

В амбулаторию больницы два раза в неделю стекались больные -из отдаленных деревень. Сеансы проводились в примитивной обстанов­ке, люди располагались на полу: такова была примитивная обстановка гипнотария. Но методика была все время та же — звонок в качест­ве сонного условного раздражителя. Тем не менее эффек­тивность по сравнению с той, которая получалась в Ленинграде, в усло­виях специального гипнотария, не снижалась.

В изоляторе для больных дистрофией ему пришлось встретиться с тяжелобольными, наиболее обессиленными и истощенными. Проводив­шиеся им три раза в неделю сеансы гипносуггестивной терапии давали весьма существенный результат. Больные, считавшиеся безнадежными, постепенно начинали оживляться, причем «их сознание освобождалось от давившего их в течение долгого времени психического гнета; появля­лась улыбка на окаменелом лице, возникали какие-то желания, и мут­ный взгляд сменялся осмысленной сосредоточенностью и затаенной на­деждой», — писал М. В. Вигдорович.

В одном из бараков эвакуационного госпиталя М. В. Вигдорович имел дело с возбужденными или угнетенными невротиками с трофически­ми расстройствами разного рода, которым предстояли тяжелые хирурги­ческие операции. В подшефном колхозе речевую психотерапию он проводил в условиях простой деревенской избы. Женщины размещались, где только было можно: вокруг стола, на подоконниках, на печи, на по­лу. Далее, в санитарной части одного полка он занимался гипносугге­стивной психотерапией страдающих ночным недержанием мочи.

Таким образом, за военные годы было освоено несколько новых форм работы применительно к тем реальным условиям, в которых при­шлось действовать, причем наличие гипнотария оказывалось вовсе не ■столь необходимым.

Итак, многие врачи, работающие в различных областях и районах, настойчиво проводят в жизнь методы психотерапии. Важную роль в

этом в свое время сыграл саратовский гипнолог П. П. Подъяпольский и «го последователи В. А. Бахтиаров и А. К- Трошин в Свердловске и Д. А. Смирнов в Алуште, а также бывшая наша сотрудница И. Н. Мура-ховская в Ялте. В Тбилиси значительная научно-исследовательская и ле­чебно-практическая работа по психотерапии неврозов была развернута А. Ф. Гоциридзе (1929, 1936, 1945) совместно с его сотрудниками Я. А. Тер-Овакимовым, И. И. Николава, Н. Г. Вешапели и др. На Урале широкую организационную работу по оказанию психотерапевтической помощи страдающим неврозами проводят в последнее время А. Л. Альт­ман и его ученики М. М. Бронштейн, Б. В. Крайцеров и Г. С. Рапопорт. Большую практическую и преподавательскую работу по вопросам психо­терапии проводит наша бывшая сотрудница 3. А. Копиль-Левина в Но­восибирске.

Все они — пионеры того большого дела, каким является разработ­ка, обоснование и практическое применение в различных районах нашей родины приемов психотерапии и психопрофилактики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенный в нашей монографии лабораторный и поликлиниче­ский материал, по-видимому, достаточно убедительно подтверждает пра­вильность положения школы И. П. Павлова о том, что слово являет­ся для человека столь же реальным условным 'раздражителем, как и все остальные, а вместе с тем и «таким многообъемлющим, как никакие другие». При этом словесные раздражители в силу их исключительной физиологической и социальной значимости занимают в системе высшей нервной деятельности человека совершенно особое место. Слово заме­няет, отражает и обобщает смысловое значение конкретных раздражите­лей внешней и внутренней среды. Вместе с тем оно служит также важ­ным средством, необходимым для создавания сложной системы психотерапевтических воздействий, направленных на устранение возникшего у больного функционального нарушения процес­сов высшей нервной деятельности.

Представленный нами материал свидетельствует также о том, что в коре мозга человека действительно получают отражение все процес­сы внутренней жизни организма и что на внутреннюю среду организма человека можно влиять через кору головного мозга. В силу этого при известных условиях словесный раздражитель способен вызывать к жиз­ни ряд простых или сложных физиологических реакций человеческого организма. Более того, в зависимости от вложенного в него содержания слово может вызывать в деятельности организма человека развитие самых разнообразных положительных, отрицательных или даже извра­щенных патологических реакций.

Как мы видели, в ряде случаев психотерапия, если она патогенети­чески правильно построена, устраняет подчас самые тяжелые состоя­ния больного, весьма сложные и конфликтные внешние и внутренние отношения и тягостные переживания.

Однако откуда же врачебное слово черпает такие громадные сило­вые ресурсы, какие необходимы для жизненного перелома, происходя­щего в больном под влиянием психотерапии? Такой вопрос вполне есте­ственен и законен, его ставит перед нами в одной из своих работ В. Н. Мясищев (1958). Ведь мы отлично знаем, говорит он, что слово может быть действенно, но оно может быть и бездейственно. При этом он правильно подчеркивает, что важное значение имеет не только само врачебное слово, но и те ассоциативные связи, какие возникают под его влиянием в сознании больного, оживляя следовые реакции прошлого жизненного опыта.

Итак, каковы же те физиологические механизмы, на которых основа­на психотерапия, и чем же обусловлена ее эффективность?

Ответ на все эти вопросы мы находим в учении И. П. Павлова о физиологических механизмах, лежащих в основе высшей нервной дея­тельности человека.

Кора мозга, согласно этому учению, является органом устанавли­вающим временные связи не только с внешним миром, но и с процесса­ми, происходящими во внутренней среде организма. Она может нахо­диться в условнорефлекторной связи со всеми системами организма, со всеми его тканями и органами. В свою очередь в нее приходят раздра­жения от интерорецепторов внутренних органов и систем. Вместе с тем, как подчеркивает К. М. Быков (1947а) «корковый стимул, нич­тожный по своей силе, может вызывать грандиозные сдвиги во всех органах и тканях». При этом кора мозга как бы организует периферию: она способна изменить скорость реагирова­ния, варьировать последовательность событий: если требуется по услови­ям момента, затормозить ход любого процесса или же повторить имев­шую место в прошлом цепь событий.

При этом вторая сигнальная система коры мозга человека, преиму­щественно работающая в период бодрствования, оказывает регулиру­ющее влияние на всю деятельность коры и подкорки, а через них — на всю анимальную и вегетативную динамику. Отсюда понятен огромный диапазон словесного воздействия, оказываемого на самые разнообраз­ные не только физиологические, но и биохимические процессы, проис­ходящие в организме человека.

Наш клинический материал свидетельствует о том, что характер функциональной динамики внутренних органов и систем действитель­но зависит не только от тонуса коры мозга, уравновешенности основ­ных корковых процессов и правильного функционального соотношения коры мозга и подкорковой области, но и от регулирующего воздействия второй сигнальной системы. Так, устра­нение путем словесного воздействия нарушений функционального состо­яния коры мозга приводит к нормализации деятельности соответствую­щих внутренних органов и систем.

Весьма существенное значение для действенного применения психо­терапии имеет эмоциональный фактор. Ближайшая подкорковая область, в которой формируется эмоциональная динамика, находится в постоян­ном взаимодействии с корой мозга. Это приводит к тому, что ближайшая подкорка, посылая мощную импульсацию в кору мозга, заряжает ее и поддерживает ее тонус. С другой стороны, сама коргГмозга, в частности ее вторая сигнальная система, воздействуя на ближайшую подкорку, регулирует эмоциональную деятельность.

Как установлено лабораториями И. П. Павлова, деятельное состоя­ние больших полушарий отрицательно индуцирует подкорку, т. е. в об­щем задерживает ее деятельность, в то время как заторможенное со­стояние полушарий положительно индуцирует подкорку, усиливая общую ее деятельность. В силу этого, внушая различные эмоции, мы можем изменять тонус мозговой коры как в сторону его повышения, так и в сторону понижения. Иначе говоря, мы обладаем возможностью в известной мере управлять^состоянием коры мозга человека, а вместе' с тем и состоянием всего организма.

Таким образом, физиологический механизм, обеспечивающий эффек­тивность психотерапевтического воздействия, лежит именно в вос­приимчивости второй сигнальной системы коры мозга больного к речевым воздействиям, исходящим от врача. Только благодаря возможности такого воздействия, оказы­ваемого в бодрственном состоянии больного, особенно во внушенном

сне, врач может направленно влиять на все процессы высшей нервной деятельности больного, отправления его внутренних органов, работу его вегетативных систем.

Не только эти теоретические соображения, но и весь наш клиничес­кий материал дают основание сделать важный вывод, что в комплекс основных терапевтических приемов, которыми распо­лагает каждый врач, должна входить и психотера­пия. Делая такой вывод, мы основываемся на положении, что нет и не может быть даже чисто соматического заболевания, которое не сопро­вождалось бы (главным образом у л<