Эпидемиологическая история (анамнез)

Под эпидемиологической историей (анамнез) понимают сумму сведений, характеризующий возможный источник инфекции, механизмы и пути передачи.

В диагностике многий болезней этот анамнез имеет, если не решающее, то, во всяком случае, главенствующее значение. Информативность этой истории на современном этапе особенно ценна и очевидна с учетом того, что сразу же позволяет наметить план проведения противоэпидемиологических мероприятий в очагах. Недооценка его и, соответственно, позднее начало проведения мероприятий в очаге в значительной мере обуславливает распространение инфекции среди населения.

Эпидемический анамнез включает в себя сведения об условиях жизни пациента, контакте с больным человеком или животным в течение последнего месяца, различные лечебно-диагностические вмешательства в последние 6-9 месяцев, случайные половые связи, переливание крови, проведение плановых и внеплановых вакцинаций.

История болезни (анамнез)

Тщательный сбор данных по болезни, с которой обратился на приём пациент, имеет также большое значение в постановке предварительной диагностики. Изучается её начальные признаки, течение, лечебные и диагностические мероприятия которые проводились при этом и эффект от лечения.

Объективный осмотр.

Правильный и тщательный осмотр больных имеет так же большое значение при постановке первичного диагноза болезни. Обычно выявляются общие и местные синдромы болезней, на основании которых и ставится первичный, клинический диагноз болезни

Общие признаки проявления инфекционного заболевания

На первом этапе постановки клинического диагноза инфекционной болезни находят общие инфекционные признаки, которые состоят из лихорадки, интоксикации и эпидемических предпосылок.

 

1. Лихорадка (пирогения, жар, горячка).

Лихорадка - главный, ведущий для многих инфекционных больных общий синдром. Это специфическая реакция высших животных в ответ на действие пирогенных веществ и характеризуется повышением температуры внутренней среды организма. Лихорадка на 95-97% является первичным проявлением инфекционной болезни.

Центр терморегуляции находится в гипоталамусе ствола головного мозга и регулирует многочисленные и сложные процессы, направленные на поддержание постоянной температуры внутренней среды организма. Теплообразование находится под контролем задней части гипоталамуса, а теплоотдача в передней. Обе половины взаимосвязаны и пытаются, подавит друг друга. Кроме гипоталамуса, в регуляции температуры тела участвуют: щитовидная железа, надпочечники, медиаторы воспаления, продуцируемые лейкоцитами, иммунные и кроветворные органы.

В лихорадочной реакции большую роль играют специальные вещества - циклотонины, которые являются связывающим компонентом между специфическими и не специфическими факторами иммунитета и обеспечивающие воспалительную и лихорадочную реакцию.

Обычно выделяют инфекционную и неинфекционную лихорадку.

Все вещества, вызывающие лихорадку инфекционного происхождения относят к пирогенам.

Выделяют 2 типа пирогенов;

А. Экзопирогены - поступают в организм человека извне и провоцируют лихорадочный процесс. Обычно это микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности.

Б. Эндопирогены - продуцируются в организме человека под влиянием экзопирогенов и являются по отношению к ним вторичными. В основном это интерлейкины, интерфероны и факторы некроза опухолей. Все они синтезируются лейкоцитами и поэтому называются «лейкоцитарными пирогенами». В синтезе лейкоцитарных пирогенов так же принимают участие лимфоциты и гормоны, и все же не они вызывают лихорадочную реакцию. Под влиянием эндопирогенов моноциты и макрофаги (печеночные, селезеночные и костного мозга), нейроглия и клетки роговицы глаз синтезируют белок простагландин Е, который и является причиной развития лихорадки. Являясь, нейромедиатором простагландин Е проникает в головной мозг и тормозит работу переднего отдела гипоталамуса, что приводит к повышению реакции организма к холоду и снижению к теплу Причиной этого является смещение установочной температурной точки на более высокий уровень (физиологическая гипертермия), что и рассматривается как лихорадка. Новый, высокий, установочный уровень температуры, остается таким до тех пор, пока синтезируются лейкоцитарные пирогены. В механизме спада лихорадки лежит противоположный процесс - т.е. усиливается чувствительность организма к теплу и снижается к холоду, что приводит к снижению синтеза эндопирогенов и повышению теплоотдачи.

Выделяют 3 фазы лихорадки:

1. Нарастание температуры (белая лихорадка)

Характеризуется ростом температуры. Теплопродукция превышает теплоотдачу, что связано с активацией обмена веществ в мышцах, на фоне повышения их тонуса и периодическими не ритмичными сокращениями, сужением периферических сосудов, централизацией кровообращения, уменьшением площади поверхности кожи за счет сокращения мышц волосяных луковиц, понижения синтеза моче и пота. Из-за снижения кровотока в кожных сосудах температура кожи снижается, что приводит к ощущению чувства озноба, на что организм реагирует дальнейшим повышением внутренней температуры.

Симптомы фазы:

1. Гипертермия;

1. Чувство озноба, вызванное снижением температуры кожи;

2. Тремор (неритмичные сокращения мышц для повышения температуры);

4. Симптом «гусиной кожи", - сокращения мышц волосяных луковиц для уменьшения площади поверхности кожи;

5. Гипоурия - для сохранения внутреннего тепла;

6. Гипогидроз - сухость кожных покровов и слизистых оболочек обусловленное снижение порообразования;

7. Фазная гипертония, обусловленная централизация кровотока:

Фаза стабилизации лихорадки.

В эту фазу процессы теплообразования и теплоотдачи уравновешивают друг друга, и температура остаются некоторое время на стабильно высоком уровне.

3.Фаза падения лихорадки (розовая лихорадка).

Характеризуется противоположными физиологическими процессами. Процесс теплоотдачи начинает преобладать над теплопродукцией. Обусловлено это, в первую очередь, уменьшением в периферической крови эндопирогенов. Тонус мышц снижается, кожные сосуды расширяются, поверхность кожи становится больше, она становится красной и горячей, (субъективное чувство жара), усиливается потоотделение и мочеиспускание, развивается явление фазной гипотонии.

Симптомы фазы:

1. Мышечная гипотония – слабость;

2. Чувство жара – расширение сосудов кожи;

3. Гипотония - увеличение оттока крови на периферию;

4. Гипергидроз - повышенная потливость, для снижения температуры;

5. Полиурия – для снижения температуры;

6. Нормализация температуры:

В зависимости от скорости падения температуры, выделяют критическую и литическую формы (кризис - быстро, лизис - медленно), может даже кратковременно наблюдаться явление гипотермии, что преходяще и не требует медикаментозных вмешательств.

Классификация лихорадок

1. По длительности:

А) Острая - длительность до 2 недель

Б) Подострая - длительность до 6 недель

В) Хроническая - длится более 6 недель

2. По степени повышения температуры:

А) Субфебрильная - до 38°

Б) Умеренная - до 40°

В) Высокая - до 41°

Г) Гиперпиретическая - выше 41°

По типу кривых

А) Постоянная – постоянно высокая, суточные колебания не более 1°. Протекает без ознобов и обильных потов, кожа сухая, горячая, белье не увлажнено (характерна для брюшного и сыпного тифа).

Б) Послабляющая – с разной степенью повышения температуры

Суточные колебания составляют 1-2° градуса, но не достигают нормы. Характерно познабливания и не резко выраженная потливость (типична для бруцеллеза).

В) Перемеживающаяся – характеризуется правильными чередованиями повышения температуры, чаще до высокого уровня, с нормальными периодами. Подъем температуры сопровождается ознобом, жаром, падение - обильной потливостью (характерно для малярии).

Г) Гектическая – суточный размах температуры велик, а температура может достигать 39-40° градусов. Характерны потрясающие ознобы и обильная потливость (сепсиса).

Д) Возвратная – характеризуется чередованием периодов высокой постоянной лихорадки в течение 2-7 дней с без лихорадочными периодами приблизительной длительности. Чаще температура снижается критически с обильным потоотделением (характерна для возвратного тифа).

Е) Неправильная – характеризуется разными колебаниями температуры.

Часто бывают ознобы и повышенная потливость (наблюдается при многих инфекциях).

При оценке лихорадки принято учитывать соответствие высокой лихорадки и частоты пульса. Повышение на 1° обычно соответствует учащению пульса на 10 ударов в минуту. Меньшую степень учащения рассматривают как относительную брадикардию, которая чаще наблюдается при брюшном тифе, лихорадке КУ и Г.Л.П.С.

Противоположное соотношение с более значительным учащением сердцебиения называют относительной тахикардией. Это чаще наблюдается при септических, генерализованных формах течения болезней.

3-5% лихорадок могут быть не инфекционного происхождения, при которых экзопирогенов или вообще нет, или они носят неинфекционную природу.

Такого рода лихорадки чаще наблюдаются:

· При аллергических реакциях;

· При тромбозах и тромбоэмболиях;

· При черепно-мозговой травме;

· При лучевой болезни;

· При ожоговой болезни;

· При обморожениях;

· При опухолях;

· При кровоизлияниях;

· При перегревании:

 

Интоксикация

Отравление организма человека называют интоксикацией. Этот синдром всегда наблюдается при инфекционных заболеваниях, хотя и менее заметен, т.к. очень часто прикрыт лихорадочным синдромом. Вещества, вызывающие отравление организма при инфекционных заболеваниях, могут быть белками, полисахаридами или жирами.

Выделяют 2 группы токсинов:

А) Экзотоксины - попадают в организм извне и, как правило, являются продуктами жизнедеятельности микроорганизмов и сами возбудители. Такое отравление иногда называют токсикоз;

Б) Эндотоксины - продукты повреждения тканей органов, продукты промежуточного обмена и биогенные амины. Такое отравление иногда называют эксикоз.

Накопление токсинов в организме приводит к его отравлению и первой реакцией на это отравление является лихорадка. При интоксикации в первую очередь страдают ЦНС и ССС.

Симптомы интоксикации:

А) Снижение психической активности – наблюдается почти всегда

Б) Снижение физической активности – наблюдается почти всегда

В) Боли всевозможной локализации, преимущественно головные, суставные и мышечные

Г) Тошнота и рвота

Д) Гипотония

Е) Анорексия

Наиболее часто наблюдаются первые 3 признака интоксикации - снижение физической и психической активности и боль.

Синдром интоксикации не особенно показателен для инфекционных болезней, так как может наблюдаться и при других состояниях, текущих с отравление, но в сочетании с лихорадкой он имеет большое значение.

 

Эпидемические предпосылки.

Эпидемические предпосылки является третьим показателем инфекционного заболевания, который находят в эпидемическом анамнезе и, который имеет большое значение в постановке диагноза. Обычно при изучении эпидемиологического анамнеза прорабатываются следующие вопросы:

1. Где последние 20-30 дней был больной

2. Был ли контакт с лихорадящими людьми или животными

3. Время года, т.к. для многих инфекций характерна сезонность

4. Не находился ли больной в эпидемическом очаге

5. Санитарно-гигиенические условия жизни и соблюдение санитарных правил поведения

6. Проводились ли больному лечебно-диагностические вмешательства последние 6-9 месяцев.

Таким образом, на основании лихорадки, токсикоза и эпидемических предпосылок делается вывод: является ли данный пациент инфекционным больным, т.е. имеется ли у него инфекционно-токсический синдром, который характерен только для инфекционных заболеваний