Выделяют 2 формы изменения лимфатических узлов

1. Лимфаденит – узлы увеличены и болезненны при пальпации за счет пролиферации лимфоидной ткани (разрастания) и воспалительного отека.

2. Лимфоаденопатия – узлы увеличены за счет пролиферации, но при пальпации болезненность отсутствует, т.к. нет воспаления

Региональные лимфадениты и лимфоаденопатии – чаще всего локализуются недалеко от входных ворот инфекции и наблюдаются при: чуме, туляремии, клещевом риккетсиозе, ангине, дифтерии, брюшном тифе, паратифах, псевдотуберкулезе, лихорадке Ку и туберкулезе.

Генерализованные лимфоаденопатии и лимфадениты – чаще наблюдаются при генерализации инфекции и характеризуются вовлечением в процесс более 2-х групп лимфатических узлов. Характерны для мононуклеоза, бруцеллеза, краснухи, ВИЧ-инфекции и туберкулеза.

При мононуклеозе наблюдается избирательный заднешейный лимфаденит. Узлы в размере до грецкого ореха, то же наблюдается при краснухе, но узлы меньше по размерам. При бруцеллезе в основном увеличены шейные и подмышечные узлы. При ВИЧ-инфекции увеличение узлов множественное и, по мере прогрессирования болезни, количество и размеры их нарастают. Это является одним из ведущих ранних признаков болезни и регистрируется повсеместно

При туберкулезе узлы в основном локализованы на шее, иногда сливаются с образованием крупных конгломератов, сращиваются с подлежащей клетчаткой, становятся неподвижными, иногда имеются гнойные свищи.

Нужно помнить, что изменение лимфатической системы почти всегда наблюдается при опухолях, особенно лейкозах, лимфогранулематозах, раке желудка и молочной железы.

 

Ротоглотка.

В клинической практике осмотр ротоглотки называют осмотром зева. Осмотр зева в диагностике инфекционных заболеваний имеет первостепенное значение и всегда рассматривается как обязательный компонент осмотра пациента. Преимущественно оценивается слизистая небных дужек, язычка, тонзилл, мягкого неба.

Гиперемия характерна для всей группы ОРВИ, при этом 1-2 дня болезни появляется мелкая зернистость (вирусный зев), на 3-4 день зернистость исчезает, яркость тускнеет и она становится застойно-отечной. При энтеровирусной инфекции на фоне гиперемии имеются афты (герпангина). Афты локализуются на тонзиллах, передних небных дужках и задней стенки глотки.

При аденовирусной инфекции наблюдается воспаление задней стенки глотки, что характеризуется развитием острого фарингита. Тоже наблюдается при менингококковой инфекции, ВИЧ-инфекции и скарлатине. Особенно выражено воспаление при скарлатине "пылающий зев".

Особое внимание требует выявление асимметрии воспаления зева.

Преимущественно одностороннее, перекрывающее просвет зева воспаление, в почитании с воспалением клетчатки шеи говорит паратонзиллите с угрозой развития абсцесса

Многие инфекционные заболевания протекают с поражением миндалин – ангина, скарлатина, дифтерия, мононуклеоз, аденовирусная инфекция. При этом важно оценить размеры миндалин. При малом увеличении миндалины находятся в пределах небных дужек, при среднем – несколько выступают, больших – значительно выступают и почти соприкасаются между собой. Важно оценить, заходит ли воспаление на небные дужки или оно ограничено только миндалинами.

По характеру изменения выделяют катаральное, фолликулярное, лакунарное воспаление и просто отек миндалин

При стрептококковой ангине дужки спокойны, гиперемия зева ограничена. При хронических стафилококковых тонзиллитах гиперемия разлитая и небные дужки вовлечены в воспалительный процесс.

Наличие гнойного, легко снимающегося налета чаще говорит об ангине, при дифтерии наоборот – налёт плотный, фиброзный, который удается снять только с применением силы, с обнажением под ним кровоточащей поверхности.

Односторонний язвенно-некротический тонзиллит характерен для ангины Симановского-Венсана.

 

Органы дыхания.

При инфекционных заболеваниях очень часто поражаются верхние дыхательные пути, поэтому обследование их является важным элементом осмотра больных. Обследование проводится с помощью перкуссии, и аускультации, позволяющих выявить наличие локальных, характерных поражений органов дыхания.

При объективном осмотре больных первостепенное значение имеет оценка частоты дыхания, дополняющая информацию о субъективном ощущении, одышки. При наличии одышки важно оценить ее характер. При инспираторной одышке вдох удлиняется и соответственно удлиняется выдох (нормальное состояние - 1:2). При экспираторной одышке - удлиняется выдох.

Выделяют эксто и интроторакалъную одышку:

1 ) Экстроторакальная одышка наблюдается при стенозе гортани, стенозирующем ларинготрахеите, ларингоспазме.

2) Интроторакальная одышка наблюдается при пневмонии, отеке легких, нейропатии.

Экстроторакальная одышка практически всегда связана с острым бронхоспазмом. В клинике инфекционных заболеваний она наиболее выражена при ОРВИ. Наряду с одышкой наблюдается цианоз, чаще диффузный, серо-синего оттенка.

При перкуссии грудной клетки могут быть локальные или диффузные притупления звука, что говорит о локальной (сегментарной, долевой) пневмонии или отеке легкого.

При аускультации у многих больных пациентов выслушиваются бронхиальные разнокалиберные, в зависимости от поражения бронхов, сухие (катаральные) или влажные (экссудативные) хрипы, что говорит о поражении бронхиального ствола – бронхите.

При воспалении тканей легкого прослушивается крепитация и приглушение голосового дрожания. Если в воспалительный процесс вовлекается плевра (плеврит), то при вдохе и выдохе слышен шум трения плевры в нижних отделах грудной клетки.

 

Сердечнососудистая система.

При инфекционных заболеваниях первичная патология сердечной мышцы наблюдается сравнительно редко, при тяжелой форме течения инфекционного процесса. Значительно чаще регистрируются не сердечные нарушения – гипотония, со слабым наполнением пульса, что обусловлено интоксикацией. Исключение могут составить миокардиты, вызванные энторовирусами Коксаки и ЕСНО, полиомиелита и аденовирусами. Клинически они протекают с острой сердечной недостаточностью.

При физическом обследовании в этих случаях границы сердца расширяются преимущественно влево, тоны становятся глухими, иногда появляется систолический шум на верхушке и появляется аритмия. Развитие острого миокардита возможно при бактериальных инфекциях, преимущественно при токсической форме дифтерии, ангине, скарлатине, брюшном тифе, псевдотуберкулезе, ботулизме и сепсисе.

Желудочно-кишечный тракт.

Анатомически язык является начальным отделом желудочно-кишечного тракта и единственно доступным органом для осмотра. Картина языка закономерно изменяется при многих инфекционных заболеваниях в уже начальном периоде болезни, что определяет первостепенное значение осмотра языка для ранней диагностики болезни.

При осмотре языка учитываются его размеры. При брюшном тифе язык утолщается, отмечаются отпечатки зубов на его боковых поверхностях. Язык может быть сухим или влажным. Сухой язык, бывает при выраженной интоксикации и лихорадке, что и наблюдаются, при сыпном тифе, чуме, менингококковой инфекции, лептоспирозе, ГЛПС, гриппе и других болезнях. Сухость языка может быть вызвана обезвоженностью организма при острых кишечных инфекциях протекающих с выраженным синдромом гастроэнтерита или параличом слюнных желёз при ботулизме.

Оценивается наличие налета на спинке языке, преимущественно у корня. Характер и плотность налета в значительной мере определяет цвет языка. Так для брюшного тифа характерен серовато-белый налет, иногда как бы покрытой пылью (фулигинозный язык). У больного малярией язык покрыт густым белым, при выраженной форме серовато-коричневым налетом. При скарлатине язык сначала обложен серо-желтым налетом, затем очищается, становится ярко-красным с отечными сосочками, напоминает ягоду земляники (земляничный язык), тоже наблюдается и при псевдотуберкулезе. При чуме имеется выраженный белый налет (меловой язык), и в начальных стадиях болезни является характерным её признаком.

Широкая распространенность кишечных инфекций определяет первостепенное значение осмотра органов брюшной полости. Основную информацию получают при пальпации и перкуссии живота с учетом характера поноса (диарея) и рвоты. Пальпацию живота следует проводить при максимально согнутых ногах в коленных и тазобедренных суставах, что позволяет по возможности больше расслабить мышцы передней брюшной стенки.

Сначала проводят ориентировочную пальпацию для выявления участков локальной болезненности (с учетом жалоб больного). На этом этапе также оценивают наличие метеоризма, журчания и переливания, дополняя пальпацию перкуссией по необходимости. Затем переходит к глубокой пальпации с последовательной оценкой желудка, сигмовидной кишки, поперечно-ободочной кишки, области ориентировочной локализации червеобразного отростка. Преимущественная болезненность в эпигастрии свидетельствует о воспалении желудка (гастрите), а при сочетании с поносом и болезненностью в около пупочной области (больше справа) говорит о развитии гастроэнтерита.

Болезненность толстого кишечника при пальпации по его ходу и диарея, содержащая патологические примеси (слизь, кровь, гной), свидетельствуют об его воспалении (колит).

Болезненность в области эпигастрия характерна для всей группы пищевых инфекций (ПТИ, ботулизм, сальмонеллеза, дизентерии, и др.) Выявление болезненной спастически сокращенной сигмовидной кишки (сигмоидит) в левой подвздошной области и наличие диареи с патологическими примесями свидетельствуют о развитии дистального колита, который характерен для бактериальной дизентерии (шигеллёз)

Уплотнение и болезненность при пальпации слепой кишки и восходящего отдела поперечно-ободочной кишки, содержание в кале в большом количестве слизи в виде комочков «с. лягушечьей икры», говорит о развитии проксимального колита, который может наблюдаться при амебиазе, псевдотуберкулезе, висцеральном туберкулезе и кишечном иерсинеозе. Иногда слизь окрашивается кровью (с. «малинового желе»)

Обязательное обследование живота имеет огромное значение и еще потому, что огромное количество острых хирургических болезней, требующих немедленного оперативного вмешательства, тоже могут протекать с типичным клиническим проявлением ОКИ.

Только тщательное всестороннее обследование и наблюдение за больным позволит избежать большую диагностическую ошибку. Наиболее трудно отличить ОКИ от острого аппендицита.

Оценку диареи основывают на тщательном и подробном сборе истории болезни, эпидемической истории и осмотре испражнений - диагноз кишечных инфекций лежит на дне горшка

При оценке фекалий учитывается их объем, консистенция, цвет, запах, наличие патологических примесей (слизь, кровь, гной), а так же гельминтов или их члеников. Осмотр позволяет установить поражения тех или иных отделов кишечника. Жидкий водянистый стул иногда по цвету темно-зеленый (с. болотной жижи), иногда бесцветный (с. рисового отвара) или желтого цвета говорит о преимущественном воспалении тонкого кишечника (энтерите), который чаще наблюдается при пищевых инфекциях и холере. При воспалении толстого кишечника в фекалиях появляются патологические примеси (слизи, кровь, гной). При воспалении начального отдела толстого кишечника фекалии обильные каловые, содержащие большое количество слизи (с. лягушачьей икры), или слизи с кровью (с. малинового желе). При воспалении нижних отделов толстого кишечника (дистальный колит), стул жидкий в малом объеме с прожилками крови, слизи, иногда гноя. В тяжелых случаях каловые массы отсутствуют, и испражнения в основном состоят из слизи, крови и гноя (с. ректального плевка)

Столько же тщательно следует оценивать рвотные массы. Для холероподобной формы течения ОКИ характерна бледная характеристика рвотных масс.

 

Печень и селезенка

При обследовании инфекционных больных с предположительным диагнозом инфекции оценка состояния печени и селезенки всегда должна быть в центре внимания. Это относится не только к инфекциям, возбудители которых гепатотропны (вирусы гепатитов), но и к подавляющему большинству инфекций, текущих с поражением печени. Дело в том, что печень и селезенка относятся к барьерным органам ретикулогистиоцитарной системы (РЭС), активно вовлекаются в разнообразные инфекционные процессы, особенно протекающие с гематогенным механизмом распространения инфекции. Клинически это соответствует сочетанному увеличению печени и селезенки – гепатомегалия и спленомегалия (гепатолиенальный синдром). Оценку размеров печени и селезенки проводят по данным перкуссии и аускультации.

Печень:

Размеры печени находят по Курлову.

В норме верхний край границы перкутируется на уровень 4-5 ребра, нижний - пальпируется по правой срединно-клинической линии на уровне нижнего края реберной дуги. По средней линии живота - между верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком.

При глубокой пальпации нижний край печени у здоровых людей не пальпируется. При увеличении печени нижний край печени начинает пальпироваться в виде дополнительного плотного образования.

Сочетанный перкуторный и пальпаторный метод исследования позволяет разграничить увеличение печени (гепатомегалия) и опущение печени. Гепатомегалия наблюдается при многих болезнях, исключение составляют: ОРВИ, (кроме аденовирусной и энтеровирусной инфекции), ангина и менингококковая инфекция.

При пальпации нижнего края печени важно установить не только сам факт увеличения печени, но и ее консистенцию. Уплотнение печеночного края свидетельствует о давности заболевания, что имеет большое значение в диагностике острых и хронических гепатитов или цирроза печени.

Болезненность при пальпации печени связана с растяжением ее капсулы и сдавлением желчевыводящих путей т.к. сама ткань печени не имеет болевых рецепторов. Появление боли свидетельствует не столько о патологии печеночной ткани, сколько о поражении желчевыводящих путей (воспаление или стаз). Дополнительную информацию можно получать при оценке симптома Ортнера (поколачивание по краю реберной дуги по среднеключичной линии при максимальном вдохе). Наряду с пальпацией печени, важно оценить наличие увеличения желчного пузыря с помощью пробы Курвуазье. (болезненность в зоне проекции жёлчного пузыря), хотя патологию с помощью этой пробы можно установить только у 50% больных. Выявленные симптомы характерны для холецистита

При оценке состояния печени используется дополнительная информация, полученная от больного. К ней относится: кожный зуд и расчесы, на коже обусловленные отложением в коже морфиноподобных веществ (морфиноиды), боли в правом подреберье, горечь во рту, диспепсия, отвращение к пищи и ее запаху (особенно жирной), наличие и характер желтухи и темная, пенистая с желтой пеной моча (холурия). У больных с хроническими формами гепатита и при циррозе печени, изо рта идет печеночный запах, и появляются печеночные знаки на коже (сосудистые звездочки), экзантема, облысение подмышечных впадин и лобка, феминизация мужчин и маскулинизации женщин, симптом барабанных палочек и контрактура Дюпиитрена пальцев.

Селезенка.

Размеры селезенки находят чаще всего с помощью перкуссии. Перкуссию проводят в положении лежа на спине и правом боку, сверху вниз, на 1-2 сантиметров вправо от передней подмышечной линии. В норме верхний полюс перкутируется на уровне 9 ребра, нижний - на уровне 11 ребра. При перкуссии ширина притупления 4-7 см. Для оценки увеличения селезенки (спленомегалия) информативна полоса укорочения легочного звука и притупление тимпанического звука живота (симптом Рогози)

Увеличение селезенки наблюдается при многих инфекционных заболеваниях. С наибольшим постоянством это наблюдается при малярии, сепсисе, брюшном и сыпном тифе, бруцеллезе, чуме, мононуклеозе, псевдотуберкулезе, вирусных гепатитах, и, как правило, просматривается. По мере прогрессирования болезни, размеры ее возрастают, и она становится доступной перкуссии и пальпации. При инфекциях она всегда мягкая, что нельзя сказать о циррозах печени. Резко выраженное увеличение селезёнки наблюдается при инфекционном мононуклеозе и ВИЧ-инфекции.

Нужно помнить, что при инфекциях чаще регистрируется гепатомегалия, затем присоединяется спленомегалия. Обратное сочетание наблюдается редко, исключением является инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция и может быть вирусный гепатит Б.

 

Мочевыводящая система.

При объективном обследовании больного инфекционной болезнью клинические критерии оценки состояния почек весьма скудны. При некоторых заболеваниях отмечается симптом Пастернацкого – болезненность при поколачивании по краю реберной дуги в районе позвоночно - реберного угла или симптом Казбинчева - болезненность там же при надавливании. Высокоинформативным является контроль над диурезом, общее биохимические исследования мочи, но это становится доступным только при госпитализации больного и обследование в условиях стационара (мочевина, креатин, остаточный азот, калий в моче и т. д.).

На этом заканчивается этап объективного осмотра и нахождение отдельных симптомов и синдром поражений органов и систем и уже можно ставить синдромальный диагноз или диагнозы, попутно определив тяжесть течения инфекционного процесса и определить тактику их дальнейшего ведения, но - лечить невозможно, так как не поставлен предварительный, клинический, нозологический диагноз болезни. Клинический диагноз ставится на 3 этапе постановки диагноза.

Перечислим синдромы:

1. Неврологические – менингит; энцефалит; менингоэнцефалит;

энцефаломиелит и т. д.

2. Катаральные – фарингит; ларингит; трахеит; бронхит;

конъюнктивит; ринофарингит и т.д.

3. Диарейные – гастрит; энтерит; колит; гастроэнтерит; энтероколит;

гастроэнтероколит и т.д.

4. Экзантемы – розеола; макула; эритема; петехии; пурпура;

экхимоза; папула; пустула; булла; уртика и т.д.

5. Печеночные – гепатит; гепатомегалия; гепатоспленомегалия.

6. Почечные – пиелонефрит; гломерулонефрит:

 

Этапы постановки клинического (предварительный) диагноза болезни

 

Клинический, предварительный, нозологический диагноз инфекционной болезни ставится на основании жалоб больного, сбора клинико-эпидемического анамнеза после тщательного, поэтапного, последовательного, всестороннего, объективного осмотра и дифференциальной (сравнительной) диагностики с болезнями, имеющими сходную клинико-эпидемическую картину.

При постановке клинического диагноза нужно обязательно соблюдать этапность:

Й этап.

На первом этапе постановки предварительного диагноза выясняется, наблюдается ли у осмотренного пациента интоксикация, лихорадка и эпидемические предпосылки, т. е. является ли обследуемый пациент инфекционным больным, и зачастую определяют степень тяжести течения инфекционного процесса.

Й этап.

Нахождение местных синдромов или симптомов (для инфекционных заболеваний характерна множественность поражения организма, т.е. поражение сразу же нескольких органов или систем) и постановка синдромального диагноза, что в значительной мере облегчает постановку клинического диагноза болезни и, что очень важно на догоспитальном этапе ведения пациента. Основные клинические синдромы, наблюдаемые при самых различных инфекциях соответствуют либо генерализованному инфекционному процессу (генерализованная лимфоаденопатия, сепсис), либо органной патологии с той или иной локализацией.

Й этап.

Самый сложный, требующий у врача и фельдшера большой объем знаний по всем разделам клинической медицины, и в том числе большое знание инфекционных болезней. На этом этапе проводится сравнительная диагностика болезней, протекающих с выявленными синдромами. В дальнейшем с учетом жалоб больного, клинико-эпидемического анамнеза и сравнительной дифференциальной диагностики ставится первичный, предварительный, клинический (нозологический) диагноз болезни

Очень важно знать опорные дифференциально-диагностические признаки различных инфекционных болезней и правильно их использовать. Хорошее подспорье этому дают разнообразные диагностические алгоритмы и наиболее полным являются алгоритмы синдромальной диагностики, предложенные пр. Т. М. Зубиком, А.П. Антоновым и другими

Больше всего ошибок при постановке диагноза совершается на 3 этапе постановки клинического диагноза. По статистике это выглядит так - от 3,5% при ветряной оспе до 60% при сепсисе.

Пример постановки клинического диагноза:

Больной К. 40 лет.

1-й этап: У больного найден инфекционно-токсический синдром средней степени тяжести:

2-й этап: У больного острый гастроэнтерит и выявлена гепатомегалия.

3-й этап: Клинический диагноз болезни: Сальмонеллез средней степени тяжести Гастроэнтерический вариант.