Текущий контроль за состоянием здоровья

Одним из основных аспектов работы сотрудников по организации медицинской помощи в образовательных учреждениях является осуществление текущего контроля за состоянием здоровья. Он основан на применении этапности обследования детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно в соответствии с Приказами Минздрава России № 151 от 07.05. 1999 г., № 154 от 05.05. 1999г., № 241 от 03.07.2000 г. Каждый ребёнок в этот период должен быть осмотрен врачами-специалистами при профилактических осмотрах 9 раз:

· перед поступлением в дошкольное учреждение,

· за год до поступления в школу,

· перед поступлением в школу,

· конец первого года обучения,

· переход к предметному обучению,

· 11-12 лет (препубертатный возраст),

· пубертатный период (14 –15 лет) перед окончанием образовательного учреждения 16 лет,

· 17 лет.

В остальные возрастные периоды проводится скрининг – обследование всех детей средним медицинским работником и педиатром, а осмотры специалистами, проводятся по показаниям.

Этапы комплексного профилактического осмотра:

I этап – доврачебный – обследование всех детей по скрининг-программе, которое проводится в основном средним медицинским персоналом образовательного учреждения.

II этап- педиатрический – обследование всех детей, выделенных с помощью скрининг-тестов врачом учреждения.

III этап – специализированный – обследование узкими специалистами поликлиники детей, направленных из образовательного учреждения.

Расширенная скрининг-программа включает:

I - базовая скрининг-программа доврачебного медицинского обследования,

II - IV дополнительные скрининг-тесты,

II - медицинские,

III - психологические,

IV - медико-педагогические.

Суммарная информация о гриппе, острых инфекциях верхних дыхательных путей, энтеробиозе ежемесячно передаётся в центры госсанэпиднадзора.

Организация оздоровительной работы основана на оперативно поступающей информации о здоровье каждого ребёнка.

Основные принципы организации и проведения системы профилактических и оздоровительных мероприятий:

· комплексность использования профилактических и оздоровительных технологий с учётом состояния здоровья детей, экологических и климатических условий и др.,

· непрерывность проведения профилактических и оздоровительных мероприятий,

· максимальный охват программой всех нуждающихся в оздоровлении воспитанников при определении индивидуальных показаний и противопоказаний к проведению каждой оздоровительной процедуры,

· интеграция программы профилактики и оздоровления по возможности в образовательный процесс образовательного учреждения,

· преимущественное использование немедикаментозных средств оздоровления,

· использование простых и доступных технологий,

· формирование положительной мотивации у воспитанников, медицинского персонала и педагогов к проведению профилактических оздоровительных мероприятий,

· повышение эффективности системы профилактических и оздоровительных мероприятий за счёт соблюдения в образовательном учреждении санитарных правил, регламентирующих требования к архитектурно-планировочным решениям и оборудованию учреждений, воздушно-тепловому режиму, естественному и искусственному освещению, водоснабжению и канализации, режиму учебно-воспитательного процесса, санитарному состоянию учреждения, организации питания.

 

Список литературы

Основная

1. Кучма В.Р. Гигиена детей и подростков. - М.: Медицина, 2010. - С. 436-443, 450-460.

Дополнительная

1. Организация медицинского контроля за развитие и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы. Методическое пособие /Под ред. Г.Н. Сердюковской. М.: «Промедэк», 1993. –143 с.

2. Приказ МЗ РФ № 151 от 07.05.98 «О временных отраслевых стандартах объёма медицинской помощи детям.

3. Приказ МЗ РФ № 241 от 03.07.2000 «Об утверждении «Медицинской карты ребёнка для образовательных учреждений (форма № 026/у-00)».

4. Приказ МЗ РФ № 621 от 30.12. 2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей».

5. Руководство по амбулаторно–поликлинической педиатрии /под ред. А.А.Баранова. – М.: Геотар-Медиа, 2007. – С.12 – 40.

6. СанПиН 2.4.1.2660-10 Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы в дошкольных организациях: Санитарно-эпидемиологические правила и нормы, 2010. – 76с.

7. Типовое положение о дошкольном образовательном учреждении. Утв. 27.10.2011 года № 2562.

Гигиеническая оценка КАЧЕСТВА питания

в детских образовательных учреждениях

Цель занятия: освоить методику изучения и оценки рационов питания в детских образовательных учреждениях.

План проведения занятия:

Каждая пара студентов изучает пищевой рацион в дошкольной организации (ДО) по меню-раскладкам за 3-5 дней – по набору продуктов, химическому составу, калорийности, распределению калорийности по приёмам пищи. Оценивается разнообразие пищевого рациона по ассортименту блюд и продуктов, объёмов порций блюд, технология их приготовления. Материал для оценки питания студенты собирают в процессе комплексного обследования ДО. Вычислив средний набор продуктов на 1 ребёнка, рассчитывают химический состав рациона с помощью компьютерной программы «Оптима».

Полученные данные сравнивают с «Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (МР 2.3.1.2432-08). Составляется заключение на основе анализа полученных материалов по питанию.

Студент должен знать:

- особенности обмена белков, жиров, углеводов в период роста и развития организма;

- значение минеральных веществ, витаминов в процессах роста и развития детского организма;

- гигиенические принципы нормирования питания детей и подростков;

- гигиенические принципы рационального питания детей и подростков;

- гигиенические требования к организации питания в дошкольных учреждениях и школах.

Студент должен уметь:

- оценить питание детей и подростков в организованных коллективах.

Студент должен владеть:

- методами оценки качества питания в образовательных учреждениях.

Контрольные вопросы:

1. Особенности обмена веществ в детском и подростковом возрасте.

2. Значение питания для организма детей и подростков.

3. Принципы нормирования питания детей и подростков. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения.

4. Требования к рациональному питанию детей (принципы).

5. Количественная характеристика питания.

6. Качественная характеристика питания детей:

- значение белков,

- значение жиров,

- значение углеводов,

- значение минеральных веществ.

7. Методы изучения рационов питания детей в организованных коллективах.

8. Роль медицинских работников детских учреждений в организации питания детей.

9. Работа врача по гигиене детей и подростков ФБУЗ по контролю за качеством питания детей в организованных коллективах.

Содержание занятия и методика работы

Фактический рацион питания детей и подростков в детских образовательных учреждениях изучается теоретическими (опросный, расчетный) и лабораторным методами. Чаще используется расчетный метод изучения питания по отчетам (накопительным ведомостям) и меню-раскладкам (меню-требованиям).

На занятии студент изучает рацион питания детей дошкольного образовательного учреждения за три–пять дней одного из сезонов года. Студенты приносят меню-раскладки из обследуемого ДО. На основе полученных данных студенты составляют заключение о том, полноценно ли питание детей, дают в случае необходимости рекомендации по его оптимизации. Для анализа питания по меню-раскладкам, используются таблицы 1-5. Нормы физиологических потребностей пищевых веществ и энергии для детей и подростков представлены в таблице 5.4., не допускаемые к использованию пищевые продукты в приложении 5. Нормы потребления продуктов питания на одного ребёнка (приложение 6), рекомендуемый ассортимент основных пищевых продуктов в приложении 8, замена продуктов по основным питательным веществам даны в приложении 10. Формы технологической карты, химического состава данного блюда, примерные возрастные объёмы порций представлены в приложениях 11-12.

Среднесуточный набор продуктов оценивают путём сопоставления данных представленных в меню-раскладке (количество используемого продукта на одну порцию, масса брутто в граммах) с нормативными требованиями, содержащимися в приложение 6 к СанПиН 2.4.1.2660-10, таблица 1.

Анализ рациона по химическому составу и калорийности проводят посредством вычисления пищевых веществ и энергетической ценности рациона из среднесуточного набора продуктов (данные заносят в таблицу 2). Далее среднесуточное содержание пищевых веществ и энергетическая ценность рациона сравнивается с физиологическими нормами, представленными в МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» таблица 5.4. Для оценки допустимых отклонений разница вычисляется в процентах.

Сбалансированность рациона питанияоценивается по следующим показателям:

Определение квоты (%) белков, жиров, углеводов проводится по калорийности, например:

 

Сумма квот белков, жиров, углеводов должна составлять 100 %. Определение квот животного белка в общем его количестве определяют по формуле

Определение квоты жиров растительного происхождения проводится следующим образом:

Соотношение кальция, магния и фосфора определяют так:

.

 

Режим питания, распределение энергетической ценности (калорийности) суточного рациона питания детей на отдельные приемы пищи оценивают в зависимости от продолжительности пребывания детей в образовательном учреждении. Пример таблица 3.

Разнообразие питания оценивается по ассортименту блюд используемых в питании и кратности их повторяемости за 7-10 дней. Обращают внимание на наличие пищевых продуктов, которые не допускается использовать в питании детей в дошкольных организациях.

Оценка объёма порций проводится путём сравнения выхода блюд указанного в меню-раскладке с примерными возрастными объёмами порций для детей, содержащихся в приложении 12 к СанПиН 2.4.1.2660 -10.

 

Справочно-информационный материал

Организовать и оценить питание в детских и подростковых организованных коллективах невозможно без знаний анатомо-физиологических особенностей организма и физиологических норм питания детей и подростков.

Особенности обмена веществ. Период роста и развития характеризуется преобладанием анаболических процессов (ассимиляции) в организме ребенка. Это связано с интенсивным ростом организма, большей подвижностью детей, большими потерями тепла с 1 м² поверхности тела. Поэтому потребность в белке на 1 кг массы у детей больше, чем у взрослых; дети имеют положительный азотистый баланс, который связан с задержкой белка в организме, используемого для построения органов и систем (увеличение массы на 100 г сопровождается задержкой 18 г белка или 2,9 г азота); обмен азота происходит быстрее; величина основного обмена в 1,5-2 раза выше, чем у взрослого; энерготраты на 1 кг массы выше, чем у взрослого человека.

Так, в 3 месяца на рост и развитие идет около 36% всей энергетической потребности детей за сутки, на двигательную активность около 20%. В 6 месяцев на рост и развитие расходуется 26%, а в 9 месяцев 21% всей энергетической потребности. В дальнейшем расход энергии на рост и развитие снижается и к 1 году составляет 9-12% суточного расхода энергии.

На основной обмен энергии у детей влияет время года. Наиболее высокий уровень основного обмена наблюдается весной и в начале лета. В это же время года в организме отмечается наибольшая задержка азота.

Выявлены суточные биоритмы обмена веществ, которые обусловлены колебаниями активности печени. В первую половину дня печень выделяет максимальное количество желчи, необходимой для переваривания жиров. В это же время в ней интенсивно происходит превращение гликогена в моносахариды.

Согласно современным представлениям питание выполняет в организме следующие функции:

1. Энергетическая. Пищевые вещества - это единственный источник энергии для организма человека, которая расходуется даже в состоянии полного покоя (основной обмен). Носителями энергии (с учётом значимости) являются жиры, затем углеводы и в меньшей степени белки.

2. Пластическая. В организме протекают два взаимосвязанных процесса: ассимиляция и диссимиляция. С ассимиляцией связано образование новых клеток, восстановление веществ, разрушенных в результате диссимиляции. Последняя осуществляется в организме постоянно, независимо от поступления пищи, ассимиляция возможна лишь при условии снабжения организма пластическими веществами, к которым относятся белки, в меньшей степени минеральные вещества, жиры и углеводы.

3. Биорегуляторная. Пища содержит вещества, из которых образуются ферменты, гормоны, т.е. биологические регуляторы общего обмена в организме. Здесь велика роль белков и витаминов. Ферментативная активность белков считается самой важной особенностью белка как основы жизненных проявлений организма. Витамины участвуют в обмене веществ не только в составе ферментов, но и самостоятельно.

4. Приспособительно-регуляторная. Каждое вещество играет специфическую роль в приспособительно-регуляторной деятельности различных систем организма, важнейшими из которых являются системы питания, выделения и терморегуляции.

5. Защитно-реабилитационная. Устойчивость организма к инфекциям и другим неблагоприятным воздействиям зависит от качества питания, особенно его белкового и витаминного состава. Все иммунные тела имеют белковую природу. Под влиянием антигенов различных чужеродных веществ, в т.ч. и патогенных микроорганизмов, процесс синтеза белка в тканях видоизменяется. Белки, в частности глобулины, приобретают защитные функции, ранее у них отсутствовавшие. Имеются неоспоримые доказательства, что патогенетически обоснованное рациональное питание повышает устойчивость организма к вредным производственным факторам. Питание играет большую роль в реабилитации больных. Оно способствует нормализации нарушенного обмена веществ, восстановлению тканей, ускорению выздоровления и т.д.

6. Сигнально-мотивационная, выражающаяся в побуждении к приёму пищи. Это проявляется в аппетите. Хороший аппетит - главный стимулятор желудочной секреции и нормального пищеварения. Эту функцию обеспечивают вкусовые вещества, находящиеся в луке, чесноке, петрушке и других пряных овощах, а также вид, вкус и запах готового блюда.

Законы (принципы) рационального питания:

1. Питание должно быть достаточным в количественном отношении, обеспечивать все энергетические затраты организма; должен соблюдаться примерный баланс поступления энергии в соответствии с расходом.

2. Питание должно быть полноценным в качественном отношении – обеспечивать поступление в организм всех необходимых пищевых веществ. Организму небезразлично каким образом, за счёт каких пищевых веществ получит он нужное количество калорий.

3. Пищевые и биологически активные вещества (витамины) должны поступать в организм в сбалансированном, оптимальном соотношении. Соотношение должно быть примерно Б:Ж:У=1:1:4 до 4,8. Такое соотношение наиболее благоприятно для максимального удовлетворения энергетических и пластических потребностей организма. У детей и подростков белки должны составлять 12%, жиры – 30%, углеводы – 58% по калорийности.

4. Важным элементом рационального питания является правильный режим питания, который характеризуется кратностью приёмов пищи и количественным распределением калорийности приёмов пищи в течение дня. Для детей важен постепенный переход на новые режимы питания с учётом возраста.

5. Питание должно быть разнообразным, т.е. в рацион необходимо включать все группы продуктов:

- молоко и молочные продукты,

- мясо, рыба, птица, яйцо,

- жиры,

- зерновые и картофель,

- овощи,

- фрукты и ягоды.

6. Питание должно быть безвредным, необходимо исключить возможность загрязнения продуктов бактериями, токсинами, химическими веществами.

Дифференцировка питания детей по возрасту основана на анатомо-физиологических особенностях пищеварительной системы и особенностях обмена веществ.

Разработанные «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» МР 2.3.1.2432-08 базируются на основных концепциях оптимального питания:

Ø энергетическая ценность рациона должна соответствовать энерготратам организма,

Ø величины потребления основных пищевых веществ должны находиться в пределах физиологически необходимых соотношений между ними,

Ø содержание макроэлементов и незаменимых микроэлементов должно соответствовать физиологическим потребностям человека,

Ø содержание минорных и биологически активных веществ в пище должно соответствовать их адекватным уровням потребления.

Они составлены с учётом возрастных особенностей обмена веществ, анатомо-физиологических особенностей детского организма, предусматривают оптимальные величины пищевых веществ и энергии, необходимых для нормального функционирования организма детей.

Питание в организованных коллективах строится с учётом физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии, а также на основе суточных норм питания детей в детских яслях, детских садах, детских домах, санаториях, санаториях-профилакториях, санаторно-оздоровительных и детских оздоровительных учреждениях. В суточных нормах указано необходимое количество продукта в граммах на 1 ребёнка в день.

В основе норм физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для детей и подростков ведущим принципом, определяющим физиологические потребности в пищевых веществах и энергии, является возраст.

Возраст является ведущим, так как у детей сложно учитывать энерготраты, связанные с различными видами деятельности, из-за большого их разнообразия. Дети имеют выраженные особенности в обмене веществ. Всего выделено 9 возрастных групп. Для детей старше 1 года – 6. Возрастная группировка проведена с учётом возрастной периодизацией детского населения, учитывающей особенности воспитания и обучения в России.

С 11 лет в нормах учитывается пол, так как у девочек начинается эндокринная перестройка организма и чётко проявляются половые особенности в обмене веществ. Девочки имеют меньшую массу тела, более низкий основной обмен, поэтому потребность в энергии у них на 15% меньше.

В нормах питания учтены и климатогеографические особенности. Детям, проживающим в южных климатических районах, рекомендуется уменьшить потребление энергии на 5% по сравнению с детьми центральных районов за счёт жиров и углеводов, но не белковой части рациона. В северных зонах энергетическая ценность рациона должна быть увеличена на 10-15% за счёт жиров.

По сравнению с существовавшими ранее нормами (1985, 1991 гг.) настоящие физиологические нормы учитывают те изменения, которые произошли в системе общего и профессионального образования.

Так, энергетическая ценность рационов различных групп школьников снижена на 100-250 ккал/день.

Установлена потребность в насыщенных, полиненасыщенных жирных кислотах, пищевых волокнах. Впервые введены физиологические нормы потребности организма детей в калии, натрии, хлоридах, меди, марганце, селене, хроме, молибдене, витаминоподобных соединениях и т.д.

В современных нормах питания содержание кальция осталось без существенных изменений, а фосфора уменьшено, что изменило их соотношение до 1:0,9 в дошкольном возрасте и 1:1 в школьном. В среднем и старшем школьном возрасте дифференцировано по полу содержание витамина «С».

Физиологические нормы питания используются:

- для расчёта рациона питания в организованных коллективах,

- для оценки фактического питания,

- для обоснования коррекции питания.

Они являются основным документом при организации питания детей и подростков и контроле за ним.

Изучение и оценка питания в организованных коллективах города (района) проводится в однородных по возрасту и ассигнованиям образовательных учреждениях. Дети, входящие в группу, отобранную для исследований, должны проживать в данной местности не менее 3 лет. Исследование питания в организованных коллективах осуществляется при проведении плановых обследований, осуществляемых органами санитарно-эпидемиологического надзора, при внеплановых проверках - поступление жалоб и других показаний, при согласовании новых рационов питания, лицензировании воспитательной и образовательной деятельности, организации отдыха детей.

Питание следует изучать в наиболее характерные для каждого сезона месяцы, в течение 10 дней, включая и выходные, чтобы определить типичный набор продуктов. Исследовать рационы рекомендуется в одну из недель января-февраля; апреля-мая; июля-августа и октября-ноября.

С целью унификации методов оценки питания детей в организованных коллективах следует опираться на методические рекомендации «Гигиеническая оценка рационов питания детей и подростков в организованных коллективах» (Пермь, 2010).

Фактическое питание в организованном коллективе оценивают по меню-раскладкам, накопительным ведомостям, технологическим картам, журналам бракеража готовой продукции, ежедневным меню. При оценке определяется соответствие количества используемых продуктов рекомендуемым среднесуточным нормам, химического состава – нормам физиологических потребностей в энергии и пищевым веществам для различных групп населения Российской Федерации, рекомендуемого (запрещённого) ассортимента пищевых продуктов, используемых в питании, распределения калорийности по приёмам пищи, соблюдение сезонности меню, повторяемости блюд и продуктов, продолжительности приёмов пищи.

Задания для самостоятельной подготовки к занятию. Каждый студент при подготовке к занятию знакомится с требованиями к рациональному питанию детей, выясняет, какое значение имеют отдельные пищевые вещества и продукты в питании подрастающего поколения, как они должны быть сбалансированы, должен знать обязанности медицинских работников детских образовательных учреждений в организации питания детей.

Во время самостоятельной подготовки к практическим занятиям студент решает ситуационные задачи, знакомится со справочно-информационным материалом, приведённым в методическом пособии.

Важно подготовиться к занятию теоретически, поэтому студент читает специальную литературу из предлагаемого в пособии списка в соответствии с контрольными вопросами.

Для закрепления изученного самостоятельно материала студент решает следующие ситуационные задачи:

I. Дайте оценку питания школьника 16 лет, обучающегося в общеобразовательной школе, если суточное потребление белка – 60 г, в том числе животного происхождения 30 г, жира – 85 г, углеводов – 380 г, Са – 1000 мг, Р – 1000 мг, Mg – 200 мг, Fe – 10 мг, витамина С – 60 мг. Режим питания трехразовый, в школе пьёт сок. Вычислите и оцените энергетическую ценность рациона, количество пищевых веществ и режим питания. Предложите коррекцию питания.

Решение. Материалы учебника и МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» от 18 декабря 2008 г. М., 2008.

Нарушена кратность приёмов пищи (питание должно быть четырёхкратное), отсутствует обед в школе. Энергетическая ценность рациона составляет 4×(60+380)+9×85=1760+765=2525 ккал, что ниже нормы на 12,9%. Причиной низкой калорийности рациона является недостаточное содержание белков, жиров, углеводов (провести их сравнение с физиологическими нормами). Снижено содержание минеральных веществ, витамина «С». Доля белка животного происхождения составляет 50%. Квота белка по калорийности 9,5%. Нарушена сбалансированность рациона, соотношение Б:Ж:У=1:2,1:9,5. Соотношение Са:Mg:P=1:0,2:1, при норме Са:Mg:P=1:0,3:1.

Ответ. Питание школьника не рациональное, не выполняются количественные и качественные показатели питания, нарушена сбалансированность питания, и кратность приёмов пищи. Оптимизация питания заключается в введении 4-го приёма пищи (горячего обеда в школе), увеличении калорийности рациона за счёт основных питательных веществ, выполнении требований сбалансированности питания (указать за счёт каких продуктов).

II. Дайте оценку питания ребёнка 6 лет, посещающего дошкольное образовательное учреждение (пребывание в группе 10 часов), если суточное потребление белка – 54 г, в том числе животного происхождения 30 г, жира – 58 г, углеводов – 260 г, Са – 900 мг, Р – 800 мг, Mg – 200 мг, Fe – 6 мг, витамина С – 35 мг. Режим питания четырёхразовый. Вычислите и оцените энергетическую ценность рациона, количество пищевых веществ и режим питания. Предложите коррекцию питания.

Решение. Материалы учебника и МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» от 18 декабря 2008 г. М., 2008.

Кратность приёмов пищи выполняется. Энергетическая ценность рациона составляет 4×(54+260)+9×58=1256+522=1778 ккал, что ниже нормы на 1,2%. Калорийность рациона соответствует физиологическим нормам. Содержание белков, жиров, углеводов сравнивается с физиологическими нормами с вычислением разницы в процентах. Содержание минеральных веществ и их соотношение совпадает с нормами. Количество витамина «С» снижено на 30,0%. Доля белка животного происхождения занижена и составляет 55,5%. Квота белка по калорийности 12,1%. Сбалансированность Б:Ж:У=1:1:4,8, соотношение Са:Mg:P=1:0,2:0,9.

Ответ. Рацион питания ребёнка 6 лет соответствует физиологическим нормам по калорийности, содержанию белков, жиров, углеводов, но отмечается дефицит белка животного происхождения и витамина «С». Питание сбалансированное. Режим приёмов пищи соблюдается. Для оптимизации питания необходимо увеличить долю продуктов, являющихся источником незаменимых аминокислот, овощей и фруктов – поставщиков в организм витамина «С».

Результаты самостоятельной работы студенты вносят в рабочую тетрадь.

 

Таблица 1