Злокачественные опухоли кожи лица.

Базалиомы чаще локализуются на лице в области эмбриональных линий соединения лицевых складок. Клинически проявляются без-болезненным уплотнением, кожа над которым в последующем изъязв-ляется и покрывается коркой.

Клиническое течение рака кожи зависит от предшествовавших его появлению патологических процессов. Выделяют экзофитную и инфильтративную формы. Метастазирование 1-2% при инфильтративной форме из придатков кожи.

Меланомам чаще предшествуют меланотические предкарциноматозы. Невусы, которые травмируются (пищей, протезом, одеждой) подлежат радикальному удалению.

Признаки малигнизации невусов:

1. Спонтанное кровотечение из невусов - неблагоприятный симптом малигнизации.

2. Активация невуса - образование венчика гиперемии в виде языков пламени.

3.Появление сателлитов - "дочерних" мягких образований вокруг основного очага.

4.Метастазы в регионарные лимфоузлы. Наличие всех признаков не обязательно.

Клинически выделяют плоскую, плоскобугристую, узловатую, папилломатозную формы меланом. Характер метастазирования: внутрикожное, диссеминированное. Отдаленные метастазы наблюдаются в 38% случаев.

 

Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости рта. Клиническая картина определяется направлением роста опухоли (эк-зофитные, эндофитные опухоли) и характером изъязвления. При непальпируемых лимфоузлах метастазы определяются у 38% больных (уточненные морфологически). Отдаленные метастазы очень редки.

Рак языка – чаще локализуется на боковой поверхности (хрони-ческая механическая травма острым краем зуба, протеза). Клинически выделяют экзофитные (папиллярная, язвенная) и эндофитные (язвенно-инфильтративная, инфильтративная) формы. При раковой инфиль-трации скелетных мышц языка нарушается его подвижность. Рак среднебоковых поверхностей и кончика языка метастазирует в поднижнечелюстные, средние глубокие шейные лимфатические узлы. Рак задней половины языка метастазируются в верхние глубокие шейные, заглоточные, окологлоточные лимфоузлы (зона неоперабельности).

 

Злокачественные опухоли слюнных желез (аденокарцинома, мукоэпидермоидная опухоль, цилиндрома, саркома) клинически характеризуются: болью, иррадиирующей по ходу ветвей тройничного нерва, плотным, неподвижным инфильтратом с бугристой поверхностью, поражением лицевого нерва (парезом мимических мышц), нарушением функции слюнных желез. На сиалограмме - фрагментация, обрыв протоков, скопление контрастной массы в виде пятен. При УЗИ слюнных желез будет обнаруживаться плюс-ткань без четких контуров. Метастазирование – в околоушные, подчелюстные, шейные лимфатические узлы.

 

Злокачественные опухоли челюстей.

Рак верхней челюсти развивается из слизистой оболочки альвеолярного отростка, твердого неба, гайморовой пазухи. Симптоматика зависит от его локализации и направления роста. Если опухоль исходит из верхневнутреннего, верхненаружного отделов верхнечелюстной пазухи, то отмечается затрудненное носовое дыхание, носовые кровотечения, диплопия, экзофтальм, постоянные интенсивные боли, отек век, нарушение слезоотделения. При локализации в нижневнутреннем отделе – постоянные, ноющие боли, затрудненное носовое дыхание, в нижненаружном отделе - контрактура, парестезия нижней губы (симптом Венсана). Метастазирование: опухоли передних отделов верхней челюсти (альвеолярный отросток, твердое небо) – в подчелюстные, подбородочные лимфоузлы, задние отделы – в затылочные, окологлоточные, глубокие шейные лимфоузлы. Дифференциальная диагностика проводится с хроническим гайморитом.

Рак нижней челюсти развивается из эпителия десны, челюстных кист, эпителиальных остатков (клетки Маляссе-Астахова) в периодонте. Клинически проявляется утолщением нижней челюсти, контрактурой, симптомом Венсана, постоянными, интенсивными болями, иррадиирующими в ухо, висок. Метастазирование – в подчелюстные, подбородочные, шейные лимфоузлы.

Саркомы челюстей развиваются чаще после однократной, интен-сивной травмы. У детей саркоматозный процесс встречается чаще, чем раковый. Проявлением заболевания является: деформация челюсти, умеренно болезненная при пальпации, боль в интактных зубах, паре-стезия, расшатывание зубов. На рентгенограмме при саркомах и раках челюстных костей - очаг деструкции костной ткани с нечеткими неровными контурами. Саркому Юинга необходимо дифференцировать с острым и подострым одонтогенным остеомиелитом.

Метастазирование злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

Различают прямое, ретроградное и перекрестное метастазирование.

 

 

Таблица 3

Локализация метастазов и наиболее вероятное расположение

Первичной опухоли

 

Метастаз	Вероятное расположение первичной опухоли
Подбородочные   Преаурикулярные В толще щеки Поднижнечелюстные Узел под брюшком двубрюшной мышцы (у угла нижн. челюсти) По заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (верхний отдел) Средние югулярные (по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной	Передние отделы дна полости рта и нижней десны, нижняя губа Область виска, верхнее и нижнее веко Переднебоковые отделы лица Боковые отделы десны, дно полости рта Средние отделы десны, корень языка, ротоглотка,   Носоглотка, мягкое небо   Гортань, гортаноглотка, шейный отдел пищевода

 

Лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области.

Лечение злокачественных новообразований является одной из актуальнейших проблем челюстно-лицевой хирургии. Лечение данной патологии комплексное и решается путем комбинации различных методов – хирургического и консервативного (лучевая и химиотерапия). Многообразие форм злокачественных новообразований, различная реактивность организма диктуют необходимость индивидуального подхода в выборе метода лечения. Метод лечения зависит от местных и общих критериев заболевания. К местным критериям относятся: локализация и анатомо-физиологические нарушения в органе, пораженном опухолью, стадия опухолевого процесса, наличие регионарных и отдаленных метастазов, клинический тип роста опухоли, гистологическое строение и степень анаплазии опухоли. К общим критериям заболевания относятся: состояние общего и противоопухолевого иммунитетов, возраст больного, характер сопутствующих заболеваний, функциональное состояние жизненноважных органов, а также согласие больного на проведение операции.

В основе хирургического метода лежат два принципа: абластики и антибластики. Под абластикой в хирургии злокачественных опухолей понимают такой способ, при котором удаляют все опухолевые (бластные) клетки в пределах здоровых тканей. На современном этапе абластичное оперирование возможно в 100% только при раке in situ, в 80% при злокачественных опухолях, соответствующих по распространенности Т1-2, N0, M0. При большей распространенности этот процент уменьшается. Антибластика – меры, направленные на уничтожение в ране оставшихся клеток злокачественной опухоли. При операциях у больных со злокачественной опухолью, вышедшей за пределы основного очага (Т2-3) нельзя исключить нахождение раковых клеток в лимфатических и венозных сосудах, на поверхности тканей вблизи пораженного очага или метастаза. Этой цели служат следующие мероприятия: раннее и тщательное лигирование венозных сосудов, в том числе и небольших, отводящих кровь от опухоли, обкладывание пораженного органа марлевыми салфетками, частая смена инструментов и перчаток, применение электроножа и электрокоагуляции; одноразовое использование салфеток. Большое значение имеет предоперационное облучение, снижающее биологическую активность и жизнеспособность опухолевых клеток.

Различают следующие хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей: радикальные и паллиативные операции. К радикальным относятся обычные операции, при которых удаляют первичную опухоль и ближайшие к ней зоны регионарного метастазирования. Если объем операции увеличивается за счет удаления других групп лимфоузлов, не находящихся в непосредственной близости к опухоли (надключичных лимфоузлов при раке нижней челюсти), то говорят о расширенной операции. Если удаляют не только пораженный, но и часть другого органа (ветвь нижней челюсти при аденокарциноме околоушной слюнной железы), то речь идет о комбинированной операции. Современное обезболивание позволяет выполнять так называемые сверхрадикальные операции, примером которых может быть экстирпация языка, тканей дна полости рта, резекция нижней челюсти и удаление регионарного лимфатического аппарата. Паллиативные операции направлены для устранения осложнений, вызванных первичной опухолью при наличии у больных отдаленных метастазов или неоперабельных регионарных метастазов. При этом больного можно прооперировать на первичном очаге, дополнив эффект послеоперационной лучевой или химиотерапией. Симптоматические операции направлены на устранение угрожающего жизни больного симптома при далеко зашедшем опухолевом процессе. Примером могут служить: перевязка наружной сонной артерии при угрозе или повторяющемся кровотечении из распадающейся опухоли; трахеостомия при угрозе асфиксии при раке корня языка; наложение гастростомы при невозможности приема пищи через рот.

Хирургические операции выполняются с использованием стандартных методик, а также с применением электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной и ультразвуковой терапии.

Как консервативное лечение применяются лучевая и химиотерапия. В основе использования лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей лежит повреждающее действие на опухолевые клетки. Сразу после облучения наблюдается торможение митотической активности клеток. Степень этого явления зависит от дозы. Лучевая терапия применяется как самостоятельный метод, так и в сочетании с хирургическим и химиотерапевтическим методами. В отношении к хирургическому методу она может быть предоперационной, интраоперационной и послеоперационной. Облучение может быть наружным (близкофокусным, когда источник расположен на расстоянии 1,5-25 см от поверхности облучения; дальнедистанционным при расстоянии от 30 см до 4 м и контактным, когда источник излучения находится на облучаемой поверхности) и внутренним. Наружное облучение проводится с помощью рентгено-, телегаммаустановок, бетатрона, циклотрона. Внутреннее облучение бывает внутритканевым и внутриполостным. В первом случае источник находится в опухоли или ране после ее удаления, во втором – в полости, например, гайморовой. Следует учитывать тот факт, что различные опухолевые клетки обладают различной радиочувствительностью. Необходимо также строго придерживаться разработанных методик с целью предотвращения превышения суммарной дозы облучения. Обычно за сеанс больной получает 2-2,5 Гр ежедневно в течение 4-6 недель. Предоперационная доза обычно составляет 40-45 Гр.

Дополняет оперативный и лучевой методы лечения – химиотерапия. Как самостоятельный метод применяется при невозможности радикального излечения больного. В основе действия химиопрепаратов лежит избирательная чувствительность к препаратам опухолевых клеток. Цитостатики блокируют отдельные звенья биохимических механизмов роста и деления клеток. Чем больше масса опухоли, тем менее эффективна химиотерапия. Избирательная чувствительность современных химиопрепаратов недостаточна. При проведении лечения одним химиопрепаратом говорят о монохимиотерапии, несколькими – полихимиотерапии. Для введения химиопрепаратов в организм используют пероральный, внутривенный, внутриартериальный регионарный, эндолимфатический пути.

Обычно лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области проводится комбинированным методом: предоперационная лучевая терапия, операция на первичном очаге (через 2-3 недели), операция на путях лимфооттока, послеоперационная лучевая терапия. В случаях неоперабельности – лучевая, химиотерапия.

Операции на первичном очаге: рак губы – квадратная резекция, языка – половинная резекция, слюнных желез – удаление опухоли с экстирпацией слюнной железы с сохранением либо без сохранения ветвей лицевого нерва, при раках и саркомах челюстей – резекция челюсти.

Операции на лимфатическом аппарате шеи выполняются с учетом принципов абластики и замкнутости фасциальных футляров шеи. Операция Р.Х. Ванаха (1911) – функциональна шейная диссекция, футлярно-фасциальное иссечение по 1-му варианту: удаление в едином блоке клетчатки и лимфатических узлов поднижнечелюстных подбородочной областей вместе с поднижнечелюстными слюнными железами, подкожной мышцей шеи, листками поверхностной, основной шейных фасций. Пересекаются лицевые артерии, нерв. Препарат в виде "бабочки" включает содержимое поднижнечелюстных и подподбородочного треугольников шеи.

2. Функциональная шейная диссекция по II варианту (футлярно-фасциальное иссечение шейной клетчатки по II варианту): удаление единым блоком клетчатки и лимфатического аппарата поднижнечелюстного, подподбородочного, сонного треугольников вместе с поднижнечелюстными слюнными железами, подкожной мышцей шеи, листками поверхностной и основной шейной фасций. Пересекаются лицевые артерия, нерв, наружная яремная вена.

3. Операция Крайля (1906) заключается в удалении единым блоком всех поверхностных и глубоких лимфатических узлов на данной половине шеи вместе с окружающей их клетчаткой с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и поднижнечелюстной слюнной железой. При этом неизбежно повреждаются добавочный, большой ушной, малый затылочный нервы, лицевые артерия и вена, наружная, внутренняя яремные вены. Трапецевидная мышца впоследствии перестает функционировать.

Показания к операции Р.Х. Ванаха:

1) пальпаторно неопределяемые метастазы;

2) смещаемые, изолированные, не спаянные с анатомическими образованиями шеи метастатические узлы подчелюстных, подбородочной областей.

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки по II варианту показано при наличии смещаемых метастазов в подчелюстных, подбородочной областях, сонном треугольнике.

Операция Крайля показана при:

1) множественных подвижных метастатических узлах;

2) одиночных метастазах, спаянных с анатомическими образованиями шеи, ограниченных в подвижности.

Паллиативные операции:

1. Дифинитивная (пожизненная) трахеостомия.

2. Перевязка сосудов (при угрозе кровотечений).

3. Перевязка сосудов с пересечением их (для уменьшения болевого синдрома).

При злокачественных заболеваниях челюстно-лицевой области прогноз сомнительный, зависит от стадии заболевания. Диспансерный учет проводится в течение 5 лет. Инвалидность устанавливается в за-висимости от стадии заболевания. Реабилитация - пластические операции через год после операции по поводу злокачественного новообразования.

Источники информации.

Основная:

1. Баженов Н.Н. Стоматология. Учебник.- М.: Медицина, 1997. - 335 с.

2. Маланчук В.О., Борисенко А.В. Основи стоматології. - К.,Медицина, 2009.- 592с.

Дополнительная:

1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 1983. – 415с.

2. Солнцев А.М., Колесов В.С. Доброкачественные опухоли лица, челюстей, полости рта. - К.: Здоров'я, 1985. – 152с.

3. Солнцев А.М., Колесов В.С. Хирургия слюнных желез. К.: Здоров'я, 1979. – 136с.

4. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - К.: Червона Рута-Турс, 2004. – 1062с.

 

Схема ориентировочной основы действий (СООД) по диагностике пациентов с органоспецифическими опухолями ЧЛО

 

Этапы	Характер манипуляции	Коррекция преподавателя
1.Составить план обследования больного с органоспецифическим новообразованием ЧЛО	Опрос, внешний осмотр, осмотр слизистой оболочки полости рта и кожных покровов
2.Выберите наиболее информативные основные и дополнительные методы обследования	Биопсия, КТ,МРТ.	Проконсультируйтесь с преподавателем
3.Составить план лечения больного с органоспецифическим новообразованием ЧЛО	Подобрать необходимые лекарственные препараты, методы лечения. Заполнить историю болезни	Проконсультируйтесь с преподавателем