Множественные и сочетанные повреждения костей лица

В 4-5% случаев встречаются одновременное повреждение нес­кольких костей лицевого скелета, которые является наиболее тяжелой травмой сопровождающейся рядом опасных осложнений (шок, сотрясение, ушиб головного мозга, перелом основания черепа и т.д.). В практическом отношении наибольшее значение из числа сочетанных повреждений имеют одновременные переломы верхней и нижней челюсти. Диагностируются переломы обеих челюстей по тем же признакам и тем же методам, но более тщательно в связи с тем, что пострадавшие могут длительно находиться в бессознательном состоянии с признаками повреждения головного мозга (брадикардия, анизокория, ликворея и т.д.). Таким больным нужна консультация невропатолога, офтальмолога и других специалистов до начала проведения специальных стоматологических вмешательств.

Повреждения лица могут сочетаться с повреждениями других об­ластей тела (груди, живота, костей таза, верхних и нижних конечностей и т.д.) достигая 33% челюстно-лицевых травм мирного времени, пре­имущественно являясь транспортной травмой. У такого контингента больных, даже при отсутствии повреждения ребер, отмечается угнетение дыхания и легочной вентиляции, нередко - аспирация крови, слюны. Наиболее характерным признаком этого вида травмы является развитие синдрома взаимного отягощения. Иногда вследствие превалирующего по тяжести основного повреждения такие пострадавшие поступают в общехирургические, травматологические стационары, где в их лечении должен принимать участие хирург-стоматолог.

Борьба с кровотечением.

В связи с высокой степенью васкуляризации при повреждении челюстно-лицевой области может возникнуть обильное кровотечение. Кровотечение может быть со стороны раны кожных покровов лица или разных отделов полости рта. Остановка кровотечения бывает временной и постоянной.

Методы временной остановки кровотечения:

1) если позволяет состояние, пострадавшего необходимо посадить
или придать полусидячее положение или поднять голову;

2) кровотечение со стороны кожных покровов можно остановить наложением давящей повязки, при этом нужно помнить, что при сломанных челюстях давящая повязка может сместить отломки, тем самым вызвать боль, шок, асфиксию и даже усилить кровотечение;

3) кровотечение, возникшее в результате ранения сосудов дна полости рта и мягкого неба можно остановить тампонадой, однако не всегда можно таким образом прижать кровоточащий сосуд. Этому мешает отсутствие подлежащей опоры в области дна рта, рвотный рефлекс, подвижность тканей при глотательных движениях и дыхании. Кроме того, применений больших тампонов может вызвать затруднение дыхания и даже асфиксию. Поэтому при сильном кровотечении из дна полости рта и языка бывает иногда необходимо удерживать пальцами тампон. Уменьшение интенсивности кровотечения позволит доставить раненого на медицинский пункт, где может быть применен инструментальный метод остановки кровотечения;

4) остановить кровотечение можно прижатием общей сонной артерии к поперечному отростку VI шейного позвонка на стороне ранения или наложением зажима Аржанцева для прижатия общей сонной артерии, хотя нужно помнить, что этот метод не обеспечивает существенного уменьшения кровотечения из-за широкого анастомозирования сосудов правой и левой сторон челюстно-лицевой области;

5) при кровотечениях из области гайморовых пазух и полости носа нужно произвести тугую тампонаду носовых ходов, которая предупреждает дальнейшую кровопотерю;

6) при внутренних кровотечениях - холод на лицо и шею;

7) наложение кровоостанавливающих зажимов на сосуд, тампонада кровоточащих костных каналов и отверстий.

8) кровотечение из костной раны при переломе челюсти останавливают иммобилизацией отломков транспортной головной повязкой, подбородочной пращей, назубными проволочными повязками или другим доступным и данный момент методом.

После остановки кровотечения такие больные нуждаются в срочной госпитализации для принятия мер, исключающих повторное кровотечение.

Борьба с асфиксией.

Тяжелым осложнением при ранении челюстно-лицевой области является развитие асфиксии, которая может быть вызвана различными причинами. Различают дислокационную, обтурационную, стенотическую, клапанную и аспирационную асфиксии.

Наиболее частая причина дислокационной асфиксии - западение языка, обусловленное нарушением связи языка с подбородочной областью из-за разрыва при ранении парной язычно-подбородочной мышцы, которая удерживает язык от смещения кзади. Аналогичное смещение языка может иметь место при двустороннем ментальном переломе челюсти, когда подбородочный фрагмент кости челюсти под влиянием тяги прикрепляемых к нему мышц смещается кзади и книзу, при потере такими больными сознания и при горизонтальном их положении на спине смещение языка может вызвать асфиксию.

Причиной обтурационной асфиксии может быть закрытие просвета дыхательной трубки инородным телом (осколок кости, зуба, ранящий снаряд).

Стенотическая асфиксия развирается в результате сдавления трахеи гематомой, отеком, подкожной эмфиземой.

Клапанная асфиксия обусловлена перекрытием входа в гортань лоскутом тканей мягкого неба, задней и боковой стенок глотки.

Аспирационная асфиксия возникает при аспирации в дыхательные пути рвотных масс, крови.

При оказании первой помощи у пострадавшего с признаками ас­фиксии необходимо попытаться выяснить причину, вызвавшую ее, путем тщательного осмотра полости рта и зева.

Если причиной асфиксии явилось западение языка, необходимо при помощи обернутых марлей пальцев захватить и вытянуть язык кпереди. Для предупреждения возможности повторного смещения языка кзади необходимо фиксировать язык в определенном положении. С этой целью, удерживая язык пальцами левой кисти, его прокалывают булавкой в горизонтальном направлении на границе передней и средней трети. К замкнутой булавке привязывают тесемку или бинт и выводят язык до соприкосновения с язычной поверхностью зубов. В таком положении язык фиксируют путем прикрепления удерживающей тесемки или бинта к поясу, к пуговице одежды и т.д.

При аспирации крови, слюны, рвотных масс раненому необходимо придать положение, способствующее истечению жидкости из ды­хательных путей. Для форсирования освобождения дыхательных путей нужно произвести несколько раз энергичнее ручное сжатие грудной клетки. При наличии отсасывающего аппарата следует немедленно использовать его.

Закрытие просвета дыхательных путей инородным телом требует попытки удаления его пальцами или имеющимся под рукой инструментом (пинцет, кровоостанавливающий зажим и др.). Естественно, что это удается сделать, если инородное тело располагается на уровне глотки. В иных случаях для спасения жизни раненого необходимо срочно произвести трахеотомию, используя для этого любой режущий инструмент (нож, бритву).

Асфиксия, причиной которой явилась гематома или отек, сдавившие трахею, может быть ликвидирована также только путем наложения трахеостомы.

При клапанной асфиксии необходимо создать условия для вос­становления дыхания путем перемещения лоскута мягких тканей, вызвавшего это осложнение, и фиксации его либо швом, либо тампоном. Строгий контроль восстановленного дыхания необходимо проводить до момента оказания раненому специализированной врачебной помощи. После ликвидации причины асфиксии необходимо восстановить дыхание, для чего надо применить искусственное дыхание (рот в рот) до появления самостоятельных ритмичных вдоха и выдоха. При явлениях клинической смерти следует использовать весь арсенал реаниматологических приемов.

Борьба с шоком.

Как указывалось выше, развитая сеть нервных окончаний в тканях и органах челюстно-лицевой области обуславливает возможность развития болевого шока, даже при повреждениях, не отличающихся обширностью. Поэтому при оказании первой помощи раненым в челюстно-лицевую область необходимо использовать известные из практики общей хирургии меры, направленные на купирование болевых ощущений и стимулирование деятельности сердца.

Транспортная (временная) иммобилизация.

Иммобилизация отломков поврежденных челюстей является обя­зательным видом оказания первой помощи. Даже простейшая, но свое­временная иммобилизация предупреждает осложнения переломов челюстей, уменьшает возможность кровотечения при повреждении со­судов острыми краями отломков, снижает болевые ощущения. Иммобилизация предотвращает возможность развития дислокационной асфиксии и является важной предпосылкой для наилучшего эффекта лечения. При оказании первой помощи наиболее доступным способом временной иммобилизации является обыкновенная пращевидная повязка. При отсутствии бинта (индивидуального пакета) используется лоскут материи, сложенный в виде треугольной косынки.

Пращевидная повязка может быть применена при повреждении как нижней, так и верхней челюсти. В последнем случае нижняя челюсть фиксируется повязкой в положении смыкания зубов, чем достигается поддерживание отвисающих фрагментов верхней челюсти и предупреждение их смещения.

Для временной иммобилизации отломков нижней челюсти может быть использована изогнутая по форме челюсти шина-праща, изготов­ленная из картона, тонкой жести. Фиксированная бинтом или тесемкой к своду черепа стандартная шина-праща достаточно хорошо удерживает отломки от смещения.

При переломах верхней челюсти, если нижняя челюсть не может быть использована для поддержания ее, для временной иммобилизации можно применить узкую (в виде, линейки) деревянную планку или другие предметы, подходящие по форме и размеру (шпатель, столовая ложка). Такая импровизированная шина подводится под зубы верхней челюсти и фиксируется за выступающие изо рта концы бинтом или веревкой к своду черепа. Наиболее эффективная временная иммобилизация отломков верх­ней челюсти достигается при использовании стандартной шины-ложки. Для укрепления стандартной шины-ложки накладывают голов­ную опорную шапочку, укрепляя ее специальными тесемками, затем выстилают шину-ложку ватно-марлевой прокладкой и при помощи резинок фиксируют ее к головной шапочке. Меняя силу резиновой тяги (удлиняя или укорачивая резинку), можно использовать такую повязку и как поддерживающую, и как давящую.

При переломах челюстей может применяться лигатурное скреп­ление, если у больного нет сотрясения либо ушиба головного мозга, кровотечения в полости рта или носа, которое надежно предотвращает смещение отломков челюстей. В лигатурную повязку включают только здоровые устойчивые зубы, как на нижней, так и на верхней челюстях, если на нижней челюсти от линии перелома есть по два зуба, на них можно наложить восьмеркообразную лигатурную повязку, которая будет фиксировать фрагменты.