Транспортировка больных с повреждением челюстно-лицевой области.

После оказания первой доврачебной помощи больные с повре­ждением челюстно-лицевой области должны быть срочно доставлены в медицинское учреждение для оказания врачебной помощи (целесообразнее всего в стоматологический стационар).

Большое значение для предупреждения различного рода осложнений имеет правильное положение пострадавшего во время транспортировки. Поэтому больные с переломами костей лицевого скелета, особенно верхней челюсти, должны быть транспортированы в положении лежа.

Во время перевозки больного скопившаяся у него во рту слюна, кровь могут быть аспирированы и вызвать асфиксию. Наиболее опасна угроза асфиксии для больных без сознания. Поэтому положение больного должно быть таким, при котором не создавались бы условия для затека слюны и крови в дыхательные пути. Для этого следует пострадавшего положить на живот вниз лицом, подложив под грудь сложенную одежду, а подо лбом создать более твердую опору. При таком положении возможность аспирации, а, следовательно, и асфиксии полностью исключена. При невозможности создания такого положения больного можно уложить на спину, но обязательно с повернутой набок головой. Во время перевозки таких пострадавших необходимо постоянное наблюдение медицинского персонала за состоянием и положением больных. При этом следует учитывать, что потеря сознания у них может произойти в процессе транспортировки. Для предупреждения асфиксии, как об этом указывалось выше, по показаниям следует фиксировать язык больного.

Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области.

Хирургическая обработка раны – хирургическая операция, направленная на создание благоприятных условий для заживления раны, на предупреждение и (или) борьбу с раневой инфекцией; включает удале­ние из раны нежизнеспособных и загрязненных тканей, окончательную остановку кровотечения, иссечение некротизированных краев и другие мероприятия. Различают следующие виды хирургической обработки:

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – первая по счету об­работка раны у данного больного.

Вторичная хирургическая обработка раны – обработка, про­водимая по вторичным показаниям, т.е. по поводу последующих из­менений, обусловленных развитием инфекции.

Ранняя ПХО раны – производится в первые 24 часа после ранения.

Отсроченная ПХО раны – пер­вичная хирургическая обработка, проводимая на вторые сутки после ранения, т.е. через 24-48 часов.

Поздняя ПХО раны – проводится через 48 часов и более.

Первичную хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области желательно проводить в специализированном лечебном учреждении, а при их отсутствии в общих хирургических отделениях, но с участием стоматолога-хирурга. Первичная хирургическая обработка ран лица оказывает большое, если не решающее, влияние на течение раневого процесса, на ход заживления раны и, в конечном счете, на успех лечения. Участие стоматолога-хирурга в этой операции является крайне желательным, потому что отдельные вопросы функционального и косметического характера могут быть лучше решены специалистом. Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области имеет свои особенности, которые в отдельных моментах значительно отличаются от общехирургических принципов. Обработке подвергаются все раны челюстно-лицевой области, за исключением только поверхностных ран типа ссадин.

 

Особенности хирургической обработки ран челюстно-лицевой области:

- должна быть проведена в полном объеме в наиболее ранние сроки;

- удалять следует лишь нежизнеспособные (некротизированные) ткани;

- проникающие в полость рта раны необходимо изолировать от ротовой полости с помощью наложения глухих швов на слизистую оболочку с последующим послойным ее ушиванием (мышцы, кожа);

- при ранении губ следует вначале сопоставить и сшить красную кайму (линию Купидона), а затем ушить рану;

- инородные тела, находящиеся в ране, подлежат обязательному удалению; исключением являются только инородные тела, которые находятся в труднодоступных местах, т.к. поиск их связан с дополнительной травмой;

- при ранении век или красной каймы губ, во избежание в даль­нейшем натяжения по линии швов, в некоторых случаях, кожу и слизистую оболочку необходимо мобилизовать, чтобы предотвратить ретракцию тканей. Иногда требуется провести перемещение встречных треугольных лоскутов;

- при ранении паренхимы слюнных желез необходимо сшить ткань железы, а затем все последующие слои; при повреждении протока – сшить его или создать ложный проток;

- раны зашиваются глухим швом; дренируются раны только при их инфицировании;

- в случаях выраженного отека и широкого расхождения краев раны, для предупреждения прорезывания швов применяют П-образные швы (например: на марлевых валиках, отступя 1,0-1,5см от краев раны, либо пластиночный шов);

-при наличии больших сквозных дефектов мягких тканей в обла­сти щек, во избежание рубцовой контрактуры челюстей, хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой полости рта, что создает благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта, а также предотвращает образование грубых рубцов и деформацию близлежащих тканей;

-с целью предупреждения расхождения линии швов не следует стремиться к раннему их снятию; швы на лице следует снимать на 6-7 сутки.

- если повреждена и кость, то обработку раны нужно начинать с кости, закрепления отломков нижней челюсти одним из существующих методов (остеосинтез, наложение аппарата, а иногда и пластика дефекта аутотрансплантатом: ребром, гребешком подвздошной кости, или консервированной лиофилизированной костью);

- если повреждены гайморова пазуха с верхней челюстью, то обработку раны начинают с ревизии пазухи, либо костной раны верхней челюсти, а затем ее закрывают мягкими тканями. Если сделать это невозможно, то пазуху, либо костную рану тампонируют йодоформенной турундой, далее послойно обрабатывают мягкие ткани.

Хирургическая обработка ран проводится после гигиенической обработки кожи вокруг раны (антисептическими средствами). Волосы вокруг раны, при необходимости, выбривают. Рану вновь обрабаты­вают антисептическими препаратами для удаления инородных тел и загрязнений. Делают местную анестезию и гемостаз. Иссекают нежизнеспособные ткани. Рану ушивают послойно, путем наложения первичного глухого шва. Линию швов обрабатывают раствором йода или бриллиантовой зелени. Накладывают асептическую повязку. Первую перевязку делают на следующие сутки после операции. При развитии воспалительного процесса в ране гнойники вскрывают и дренируют, назначают медикаментозное лечение (антибиотики и др.).

Заживление посттравматических ран может происходить как первичным, так и вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением - заживление раны путем со­единения ее стенок свертком фибрина с образованием на поверхности струпа, под которым происходит быстрое замещение фибрина грануля­ционной тканью, с преобладанием соединительнотканных элементов с эндотелизацией фиброзных щелей, эпителизация и образование узкого линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением - заживление раны путем образования грануляционной ткани с преобладанием клеточных элементов (может протекать с нагноением и без такового). В отличие от первичного прорастание сосудов происходит через механизм отпочковывания.

 

Лечение повреждений зубов и альвеолярных отростков.

При вывихе зубов необходимо принять меры для их сохранения. Если подвижность вывихнутого зуба достигает III степени при одновременном разрушении лунки, нужно удалять поврежденный зуб. Для сохранения вывихнутого зуба его укрепляют к неповрежденным соседним зубам с помощью проволочной лигатуры, шины из алюминиевой проволоки или при помощи стекловолоконной ленты. После приживления такого зуба необходимо провести электроодонтодиагностику и в слу­чае некроза пульпы, удалить омертвевшую пульпу и запломбиро­вать каналы корня. При полном вывихе, если с момента травмы прошло не более 2-х суток, а также при адекватном состоянии лунки зуба, возможна его реплантация с предварительной антисептической обработкой и пломбированием корневого канала.

Характер помощи при переломе зуба определяется, прежде всего, уровнем линии перелома. Если линия перелома проходит через корон­ку зуба, оставшаяся ее часть и корень в дальнейшем могут быть ис­пользованы в качестве опоры для установки коронки со штифтом, Такой остаток зуба депульпируют, и канал корня пломбируют. При отсутствии повреждения пульповой камеры – сошлифовывают острые края.

При глубоких переломах корней и продольном переломе их, как правило, удаляют. После удаления корней следует произвести ща­дящую альвеолэктомию с наложением швов, с целью обеспечить хо­рошие условия для заживления костной раны и последующего протезирования и имплантации.

В случае полного перелома альвеолярного отростка челюстей на уровне корней травмированных зубов приходится удалять отломанный участок кости вместе с зубами, так как его приживление, как правило, невозможно, особенно если перелом сочетается со значительным разры­вом слизистой оболочки в области травмы. После удаления отломков альвеолярного отростка необходимо сгладить острые края кости и зак­рыть рану лоскутами слизистой оболочки с наложением глухих швов.

Если линия перелома альвеолярного отростка проходит значи­тельно ниже верхушек корней зубов, чаще удается достигнуть прижив­ления отломков кости путем их закрепления в правильном положении и наложении гладкой шины скобы на 3-4 недели.

 

Лечение переломов нижней челюсти.

При переломах нижней челюсти наиболее важное значение в комплексном лечении пострадавших имеет своевременное вправление и надежное закрепление отломков челюсти.

Перед проведением лечебной иммобилизации при переломах нуж­но придерживаться следующей тактики по отношению к зубам, находя­щимся в зоне повреждения.

Удалению подлежат:

1.Раздробленные зубы, с переломами корней, с гангренозным распадом пульпы и периапикальными инфекционными очагами.

2.Вклинившиеся в щель перелома (полуретенированные, ретенированные) зубы, а также зубы, препятствующие сопоставлению отломков.

3. Резко подвижные и вывихнутые зубы.

4. Зубы, верхушки которых находятся в щели перелома, которые поддерживают воспалительный процесс в области линии перелома и при отсутствии в перспективе их дальнейшего эффективного терапевтического лечения.

Способы закрепления отломков нижней челюсти могут быть ус­ловно разделены на два основных вида - ортопедические (консерватив­ные) и хирургические (оперативные).

Консервативный (ортопедический) метод иммобилизации осуществляется с помощью различных шин и ортопедических аппаратов. Еще в 1915г. С.С. Тигерштедтом была предложена система, шинирования с помощью назубных алюминиевых проволочных шин.

Назубные шины прикрепляются только к зубам, поэтому они могут быть применены при наличии достаточного количества опорных зубов на фрагментах челюсти.

В зависимости от характера линии перелома нижней челюсти и степени смещения отломков применяются разные виды проволочных шин:

1) гладкая шина-скоба накладывается при линейных переломах нижней челюсти без смещения и легко вправляемых переломах в пределах фронтальных зубов, переломах альвеолярных отростков (и наличии достаточного количества зубов фрагментах челюсти), вывихах зубов;

2) шина с распорочным изгибом накладывается при наличии дефекта костной ткани в области линии перелома или при прохождении линии перелома через беззубый участок челюсти;

3) шины с зацепными петлями накладываются на обе челюсти при переломах в пределах или вне зубного ряда, когда необходима иммобилизация фрагментов челюсти, либо же их репозиция, которые осуществляют при помощи межчелюстной резиновой тяги;

4) шины с наклонной плоскостью накладывают для предотвращения боковых смещений при переломах нижней челюсти в области ветви челюсти или шейки суставного отростка.

Срок иммобилизации с помощью шин от 4 до 8 недель в зависимости от характера перелома.

Хирургические методы лечения переломов нижней челюсти разделяются на остеосинтез с применением накостных и внутрикостных фиксирующих средств и скрепление отломков с помощью внеротовых фиксирующих аппаратов.

Остеосинтез при переломах нижней челюсти применяется в случаях невозможности репозиции ортопедическим путем.

1. Остеосинтез отломков нижней челюсти при помощи костного шва (стальной, титановой проволокой, полиамидной нитью) применяется при линейных, крупнооскольчатых переломах нижней челюсти, в области тела, угла, ветви и шейки суставного отростка; переломах беззубых челюстей. Противопоказанием является перелом подбородочного отдела нижней челюсти, т.к. при этих переломах благодаря сильной тяге мышц, прикрепляющихся к внутренней поверхности в области подбородка, костные швы быстро прорезываются, и происходит вторичное смещение отломков.

2. Остеосинтез отломков нижней челюсти металлическими титановыми пластинами и спицами показан при линейных переломах тела челюсти, в области угла, ветви и мыщелкового отростка, переломах беззубых челюстей.

3. Закрепление отломков нижней челюсти при помощи внеротовых аппаратов (В.Ф. Рудько и др.) показан при всех переломах тела ниж­ней челюсти и при дефектах кости более 2 см (за исключением переломов ветви челюсти и суставного отростка). Сопоставление отломков нижней челюсти контролируется по прикусу – у больного должен быть восстановлен прикус.

 

Лечение переломов верхней челюсти.

Оказание лечебной помощи при переломах верхней челюсти зависит от типа перелома и характера смещения отломков. Как правило, при неогнестрельных переломах верхней челюсти применяют различные конструкции ортопедических приспособлений с фиксацией к своду черепа.

Если пострадавший находится в тяжелом состоянии, лечение сле­дует начинать с осторожной ручной репозиции, эффективность кото­рой проверяют по соотношению зубов верхней и нижней челюстей. У пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии, следует использовать временную иммобилизацию.

Когда ручная репозиция отломков верхней челюсти не удается, к последней фиксируют шину с зацепными петлями и вытяжение осуществляют при помощи вытяжных дуг, укрепленных к головной шапочке и резиновыми петлями к шине (скелетное вытяжение при помощи эластической тяги).

В случае неудачи консервативного вправления костных фрагментов прибегают к открытой репозиции и остеосинтезу (оператив­ное вправление).

Ортопедические методы лечения переломов верхней челюсти

Проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстной ре­зиновой тягой в сочетании с пращевидной повязкой применяются при неполных переломах альвеолярного отростка и при одностороннем переломе верхней челюсти. При этом в качестве опоры может служить неповрежденная часть верхней челюсти с обязательной дополнительной фиксацией нижней челюсти пращевидной повязкой.

Витые проволочные шины применяются при двусторонних пе­реломах верхней челюсти при условии достаточного количества зубов. Изготавливаются индивидуально из алюминиевой проволоки длиной 75-80 см. Метод основан на фиксации согнутой проволочной шины к зубам верхней челюсти при помощи лигатурной проволоки с выведением скрученных вдвое проволочных концов изо рта (в область углов кнаружи вдоль щек) и фиксация их к головной шапочке.

Стандартная шина Я.М. Збаржа применяется при переломах верхней челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов и состоит из шины-дуги из нержавеющей стальной проволоки, которая фиксируется к зубам лигатурной проволокой. От шины-дуги отходят два проволочных стержня в виде "усов", изгибаются у углов рта и идут вдоль щек по направлению к мочкам ушей. Следующими компонентами являются головная повязка и стальные стержни, которые фиксируют внеротовые стержни к головной повязке с помощью зажимов-хомутиков. Метод осуществляет достаточную фиксацию, однако соединительные стержни не совсем удобны. В постели больной может лежать только на спине. Кроме того, применение аппарата невозможно в случаях пе­релома костей свода черепа или повреждения мягких тканей лобной, теменной или затылочной области, а также при необходимости опера­тивного вмешательства нейрохирурга.

Шины и аппараты, изготовленные в зубопротезной лаборатории из пластмассы и металла, причем метод основан на изготовлении индивидуальных шин из пластмассы или металла с внеротовыми стержнями по предварительным снятым оттискам зубов больного.