Осложнения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Наиболее частые осложнения одонтогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области это флебиты лицевых вен с последующим тромбозом кавернозного синуса, медиастиниты, сепсис.

Медиастиниты развиваются в результате распространения гнойного эксудата по протяжению при флегмоне около­глоточного пространства и дна полости рта, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по околопищеводной и претрахеальной клетчатке. Одним из основных симптомов при остром гнойном медиастините является боль за грудиной или в глубине груд­ной клетки (при переднем медиастините), и боли в спине с иррадиацией в лопаточную область (при заднем медиастините). При запрокидывании головы загрудинная боль усиливается (симптом Герке). Боли могут усиливаться также при глубоком вдохе, попытке проглотить пищу. Характерное постоянное покашливание. Положение больного при медиастините вынужденное. Он сидит с опущенной головой или лежит на боку с при­веденными к животу ногами; подбородок прижат к груди. Общее состояние больного нарушено значительно.

Важным диагностическим методом при медиастините является рентгенография. Рентгенографическое исследование, обычно проводят в трех проекциях (переднезадней, боковой и косой). На рентгенограмме отмечают расширение тени средостения, выпот в плевральной полос­ти. Для выявления динамики процесса рентгенологическое исследова­ние повторяют через 2-3 суток.

Лечение хирургическое с выполнением медиастинотомии по Разумовскому В.И. и интенсивная медикаментозная терапия.

Тромбофлебит лицевых вен характеризуется появлением по ходу угловой или лицевой вены болезненных "тяжей" инфильтрированной ткани, гиперемией кожи с синюшным оттенком, распространенным отеком далеко за пределы инфильтрата. Наиболее тяжелым осложне­нием тромбофлебита лица является тромбоз пещеристого синуса, ко­торый относят к внутричерепным осложнениям. При этом появляется сильная головная боль, резкая болезненность в области глаз, общая слабость, озноб, появляются очаговые мозговые и менингеальные симптомы со значительным изменением общего состоянием пациента и появлением резких сдвигов воспалительного характера в клинических анализах крови и мочи.

Лечение флебитов заключается в лигировании вен выше места тромбоза, назначении интенсивной медикаментозной терапии с использованием мощных антибиотиков и антикоагулянтов. При развитии тромбоза пещеристого синуса к лечению привлекают врачей нейрохирургов.

 

В ряде случаев острые ВЗЧЛО осложняются сепсисом. В настоящее время различают следующие фазы общей гнойной инфекции: гнойно-резорбтивную лихорадку, септицемию, септикопиемию, септический шок, а также хронический сепсис.

В случаях одонтогенного сепсиса часто происходит метастазирование бактерий в легкие, что способствует развитии пневмонии. Развитие метастатических очагов в легких сопровождается появлением одышки, кашля, выделения мокроты. Лихорадка может принимать интермиттирующий характер. Тяжелым осложнением сепсиса является септический токсикоинфекционный шок, возникающий при сочетанном воздействии трех факторов: наличие септического очага или резервуара инфекции, содержащего достаточное количество возбудителей или их токсинов, снижение общей резистентности организма больного и наличие входных ворот для проникновения возбудителя или его токсинов в кровь.

Лечение больных ВЗЧЛО и шеи основано на комплексном про­ведении оперативных вмешательств и консервативных мероприятий. Терапевтический комплекс может быть условно подразделен на воз­действия общего и местного характера. Общая терапия обеспечивает борьбу с инфекцией (подавление жизнедеятельности возбудителей) и интоксикацией, восстановление нарушенного болезнью равновесия меж­ду организмом и средой, активирует неспецифические и специфические защитные силы организма, нормализует нарушенные функции органов и систем, усиливает регенеративные процессы тканей очага воспаления. В комплексе многокомпонентной терапии больных гнойно-воспа­лительными заболеваниями ЧЛО и шеи основным методом остается хи­рургический. Операция вскрытия флегмоны ЧЛО имеет свои особенности, отличные от таковых при вскрытии флегмоны другой локализации:

1. Вскрытие флегмоны преследует не только цель опорожнения гнойника, но и пересечение, и дренирование путей возможного распространения гноя. В этой связи при необходимости накладывают контрапертуры, либо проводят несколько поперечных разрезов на шее, вплоть до уровня ключицы.

2. Операция при флегмонах ЧЛО проводится часто не только тог­да, когда определяется размягчение инфильтрата, но обязательно при угрозе миграции экссудата в соседние отделы, особенно на шею, даже при отсутствии флюктуации.

3. Учитывая косметические особенности лица, разрез производят по линии естественных складок, под краем нижней челюсти, иногда несколько в стороне от основного очага.

4. Необходимо соблюдение мер осторожности, чтобы не повре­дить ветви лицевого нерва – остро рассекаются кожа и клетчатка, дальнейший подход к гнойнику осуществляется тупым доступом.

В отдельных случаях, при проникновении инфекции в соседние отделы, не удается операцией предупредить развитие нового воспалительного очага. В подобных случаях показана повторная операция для ликвидации воспалительного процесса иной локализации.

После опорожнения полости от гноя в нее вводят перфорированный трубчатый дре­наж или перчаточный резиновый дренаж.

Консервативное лечение заключается в назначении антибиотиков внутримышечно, внутривенно или перорально в соответствии с прин­ципами рациональной антибактериальной терапии. Если возбудитель известен, препараты назначают по антибиотикограмме. До получения антибиотикограммы назначают антибиотик широкого спектра действия. Лечение антибиотиками при ВЗЧЛО следует проводить не менее 6-8 дней. Широкое распространение нашли препараты из группы пенициллинов, цефалоспоринов ІІІ-ІV поколения, линкозамидов, макролидов, фторхинолонов. А также применяют химиотерапевтические антибактериальные препараты (метронидазол).

При применении антибиотиков, особенно широкого спектра дей­ствия, следует назначать противогрибковые препараты (нистатин по 500000 ЕД 3-4 раза в сутки, леворин по 500000 ЕД 2-4 раза в сутки). Антибиотикотерапию целесообразно сочетать с применением средств, повышающих их эффективность (сульфаниламиды, протеолитические ферменты, адаптогены и другие биологические активные препараты).

Обязательным является проведение десенсибилизирующей терапии (антигистаминные препараты, препараты кальция), инфузионно-дезинтоксикационной терапии с использованием солевых растворов. Интенсивная инфузионная терапия должна сопровождаться назначением диуретиков. В тяжелых случаях течения флегмоны при высоком уровне инток­сикации осуществляется детоксикационная терапия с применением гемосорбции, лимфосорбции.

Для лечения расстройств гемокоагуляции применяют ацетилсалициловую кислоту, гепарин, фраксипарин, клексан.

Обязательным является применение витаминотерапии и средств, повышающих защитные силы организма, а также большое значение имеет организация питания (восполнение потери жидкости и обеспечение организма адекватным количеством белков, жиров, углеводов).

 

Хронические сиалоадениты, сиалолитиаз. Различные формы хронических сиалоаденитов по своей клинической картине похожи. Наиболее распространенными клиническими признаками для всех форм хронических сиалоаденитов являются незаметное начало заболевания, периодическое обострение воспаления, продолжительное течение болезни. Одновременно страдают обычно от одной до четырех слюнных желез. Обычно происходит различной степени увеличение, уплотнение слюнных желез, появляется болезненность. Происходит нарушение качественно-количественных показателей слюны. Обычно больные предъявляют жалобы на снижение секреции, наличие солоноватого привкуса, либо же при обострении процесса указывают на гноетечение из протоков больших слюнных желез. Характерными являются жалобы больных при наличии конкремента в слюнных железах или их протоках. В данном случае больные предъявляют жалобы на болезненное увеличение слюнных желез при приеме пищи, которое самопроизвольно купируется при устранении пищевого раздражителя.

С целью дополнительных методов обследования наиболее часто используют УЗИ и рентгенографию. При УЗИ будет определяться неоднородность структуры слюнной железы, наличие гиперэхогенных (участки склероза) или гипоэхогенных (эктазии) участков. Может определяться конкремент. Рентгенографию обычно используют для выявления конкрементов.

Лечение хронических сиалоаденитов обычно консервативное. При неэффективности такой терапии проводят экстирпацию железы. Лечение сиалолитиаза хирургическое – при локализации конкремента в протоке производят его рассечение, в железе – экстирпацию железы.