Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.

1. Больной 38 лет поступил с жалобами на чувство тяжести в области левой верхней челюсти, боль в зубах левой верхней челюсти, заложенность левого носового хода, болезненную припухлость левой щеки. Отмечает головную боль, слабость, разбитость, повышение температуры тела до 38,0 ºС. Объективно: конфигурация лица нарушена из-за припухлости левой щеки. Пальпация передней стенки гайморовой пазухи болезненная. Открывание рта в полном объеме. Коронка 26 разрушена на 1/2. Перкуссия 24, 25, 26 болезненная. Какой предположительный диагноз заболевания?

*1. Острый одонтогенный гайморит.

2. Абсцесс левой подглазничной области.

3. Острый одонтогенный остеомиелит.

4. Острый гнойный периодонтит 26.

 

2. Что не относится к осложнениям гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области?

1. Тромбоз пещеристого синуса.

2. Абсцесс головного мозга.

3. Медиастинит.

*4. Острый одонтогенный остеомиелит.

 

3. Острое гнойно-некротическое воспаление фолликула волоса и окружающей ткани, обусловленное внедрением патогенных микроорганизмов это?

1. Лимфаденит.

*2 Фурункул.

3. Рожистое воспаление кожи.

4. Остиофолликулит.

 

4. Для дезинтоксикационной терапии больному назначают?

1. Антибиотики.

2. Витаминные препараты.

*3. Солевые растворы в комбинации с диуретиками.

4. Гормональные препараты.

 

5. В клинику поступил ребенок 3-х лет с жалобами на болезненную припухлость поднижнечелюстной области справа. Кожа гиперемирована отечна; напряжена, в складку не берется; Температура тела 38,5ºС. Зубы интактны. Для какого заболевания характерна такая клиническая картина?

*1. Аденофлегмона поднижнечелюстной области справа.

2. Острый гнойный сиалоаденит справа.

3. Актиномикоз поднижнечелюстных лимфатических узлов.

4. Гематогенный остеомиелит нижней челюсти справа.

 

6. Флегмоны каких локализаций представляют наибольшую опасность для развития внутричерепных осложнений?

1. Флегмоны подвисочной и крылонебной ямок.

2. Флегмоны глазницы.

3. Флегмоны подглазничной области.

*4. Все выше перечисленные.

 

Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии:

В начале практического занятия преподаватель с помощью тестов проводит проверку исходного уровня знаний. После теоретического разбора материала темы, корректив и дополнений преподавателя оценивается степень теоретической подготовки и студенты приступают ко второму этапу – приобретению практических умений. При этом необходимо руководствоваться графами логической структуры с целью формирования логической последовательности и рациональности действий. Студенты под контролем преподавателя проводят обследование пациентов с воспалительными заболеваниями ЧЛО с использованием основных и дополнительных методов исследования. Преподаватель оценивает практическую работу студентов. После этого преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов. В конце занятия проводится подведение итогов работы и оценивание знаний студентов.

Тема 3

Травматические повреждения челюстно-лицевой области: этиология, классификация, клиника диагностика, оказание неотложной помощи, принципы лечения. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области.

Актуальность темы.

На сегодняшний день одной из актуальных проблем челюстно-лицевой хирургии является челюстно-лицевой травматизм, особенно в крупных промышленных городах, с тенденцией к увеличению частоты встречаемости тяжелых сочетанных травм. Следовательно, возникает необходимость в умении диагностировать вид травмы, оценить ее тяжесть, а также оказать необходимую первую медицинскую и (или) квалифицированную медицинскую помощь с привлечением смежных специалистов (нейрохирург, отоларинголог).

Цели изучения.

Общая цель. Научиться выявлять и оценивать травмы челюстно-лицевой области, иметь представления о патогенетических механизмах в поврежденных тканях и органах. Знать о возможных осложнениях и сопутствующих повреждениях при травмах челюстно-лицевой области.

 

Конкретные цели	Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Анализировать жалобы, данные анамнеза и объективного обследования больных с использованием дополнительных методов обследования с травмами челюстно-лицевой области.	1. Правильно и последовательно собрать анамнестические данные (каф. внутренних болезней)
2. Составить план обследования конкретного больного в зависи­мости от характера полученной травмы, сопутствующей патологии и возраста больного.	2. Определять необходимый объем и последовательность инструментального и физического методов обследования (каф. внутренних болезней)
3. Уметь поставить и обосновать клинический диагноз. Уметь оказать первую помощь.	3. Интерпретировать классификацию травматических повреждений челюстно-лицевой области (самостоятельная подготовка)
4. Уметь обосновать и выбрать адекватную методику лечения конкретного травматического повреждения с предвидением возможных осложнений и наличия повреждений смежных органов и систем.	4. Знать патогенетические особенности конкретного вида повреждений челюстно-лицевой области. (каф. внутренних болезней)
5. Определить необходимость консультаций врачей других специальностей.	5.Проводить диф. диагностику с повреждением других органов и систем (каф. внутренних болезней)

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений

Тестовые задания, необходимые для определения исходного уровня знаний

1. Какие кости относятся к костям лицевого скелета?

*1. Верхняя, нижняя челюсти, скуловая кость, носовая кость.

2. Верхняя, нижняя челюсти, скуловая кость, лобная кость.

3. Верхняя, нижняя челюсти, носовая кость, лобная кость.

4. Кости носа, верхняя челюсть, клиновидная кость, скуловая кость.

 

2. Назовите мышцу, которая поднимает нижнюю челюсть:

*1. Височная.

2. Челюстно-подъязычная.

3. Щечная.

4. Двубрюшная.

 

3. Что такое комбинированная травма челюстно-лицевой области?

1. Травма мягких тканей и костей лицевого скелета.

2. Травма челюстно-лицевой области с поражением тканей и органов соседних анатомических структур.

*3. Травма челюстно-лицевой области полученная в результате воздействия различных травмирующих агентов.

4. Травма челюстно-лицевой области, которая сочетается с черепно-мозговой травмой.

 

4. Из какого материала нельзя использовать проволоку для остеосинтеза?

1. Титана.

*2. Меди.

3. Тантала.

4. Нержавеющей стали.

Источники информации.

1. Адо А.Д., Ишимова Л.Н. Патофизиология. – М.: Медицина, 1980. - 520 с.

2. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - М.: Медицина, 1989. - Т.1.- 608 с.

3. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина, 1990. - 591 с.

4. Лекарственные средства. Под ред. М.Д. Машковского. – Харьков: Торсинг, 1998. - Т.1.– 560с.

5. Лекарственные средства. Под ред. М.Д. Машковского. – Харьков: Торсинг, 1998. - Т.2.– 592с.

 

Содержание обучения в соответствии с целями

Теоретические вопросы темы

 

1. Классификация повреждений челюстно-лицевой области. Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области и их значение при повреждениях лица и челюстей. Принципы лечения травм челюстно-лицевой области. Виды врачебной помощи.

2. Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика. Повреждения зубов и альвеолярных отростков челюстей: клиническая картина, дифференциальная диагностика.

3. Переломы нижней и верхней челюстей: клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.

4. Переломы скуловой кости и дуги, переломы костей носа: клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.

5. Вывихи нижней челюсти: клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.

6. Лечение травматических повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области: борьба с кровотечением, виды хирургической обработки и заживления ран мягких тканей лица. Консервативная терапия.

7. Консервативное и хирургическое лечение переломов челюстей, переломов скуловой кости и дуги, костей носа; лечение вывихов нижней челюсти.

8. Лечение множественных и сочетанных повреждений челюстно-лицевой области. Особенности оказания помощи при повреждениях челюстно-лицевой области у детей

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

Травматология челюстно-лицевой области, является неотъемлемой частью как общей травматологии, так и челюстно-лицевой хирургии. В зависимости от причины возникновения все травматические повреждения делятся на производственные (промышленная и сельскохозяйственная травма) и непроизводственные (бытовая, транспортная, уличная, спортивная травма), причем от 22,5 до 92,1% травм челюстно-лицевой области получено в быту.

Для организации помощи больным с повреждением лица и челюстей важным является определение степени тяжести травмы, что осу­ществляется на основании оценки общего состояния травмированного и степени повреждений тканей лица. При этом учитывается: характер перелома (одиночные, двойные, множественные, изолированные, со­четанные); локализация линии перелома, наличие смещения отломков, наличие сопутствующих и сочетанных повреждений.

Классификация повреждений челюстно-лицевой области мир­ного времени построена в основном с учетом анатомических лока­лизаций травмы.

Таблица 2

Классификация механических повреждений лица мирного времени:

 

Характер повреждений	Локализация повреждений
1. Изолированные.	1. Переломы нижней челюсти.
2. Сочетанные: 2.1. С черепно-мозговой травмой; 2.2. С повреждением мягких тканей других областей; 2.3. С повреждением других костей скелета. 2.3.1. Одиночные. 2.3.2. Множественные.	2. Переломы верхней челюсти
3. Переломы скуловой кости и дуги.
4. Переломы костей носа.
5. Травмы зубов.
6. Множественные травмы костей лица.
7. Травма мягких тканей.

 

Приведенная классификация позволяет кратко и в то же время достаточно обоснованно давать характеристику любого повреждения лица. Помимо приведенной классификации повреждений лица имеют­ся частные классификации, дающие более детализованную характерис­тику диагноза травмы мягких тканей, нижней челюсти, верхней челюсти.

Врачи всех специальностей, приступая к оказанию первой помощи и тем более к лечению больных с повреждениями лица и челюстей должны учитывать анатомию,физиологические особенности челюстно-лицевой области:

- обильное кровоснабжение;

- хорошая иннервация и развитый лимфатический аппарат;

- выраженный местный иммунитет тканей;

- раны слизистой оболочки полости рта омываются слюной, в которой содержится лизоцим, способствующий регенерации;

-микрофлора полости рта, носа, верхнечелюстных пазух может способствовать инфицированию раны;

-поврежденные зубы могут быть вторично ранящими снарядами, а попадая в ткани, способствуют инфицированию;

-зуб, находящейся в линии перелома, часто затрудняет сопостав­ление фрагментов челюсти при репозиции и иммобилизации и может оказаться причиной развития остеомиелита;

-наличие зубов обеспечивает иммобилизацию фрагментов челюсти путем назубного шинирования.

Перечисленные выше особенности тканей лица и челюстей предопределяют некоторые особенности течения раневого процесса:

-развитие сильного кровотечения при повреждениях челюстно-лицевой области;

- возникновение более раннего реактивного травматического оте­ка тканей лица, который нередко приводит к разведению краев и зия­нию раны, что создает видимость значительного дефекта тканей лица;

- иммунологическая резистентность мягких тканей лица к различным видам бактерий, задерживает развитие воспалительного процес­са, что создает более выгодные условия для наложения первичных швов;

-ткани челюстно-лицевой области обладают высокими регенеративными способностями, что позволяет рассчитывать на приживление мелких костных фрагментов челюстей, которые сохранили незначительную связь с надкостницей. Эта особенность объясняет приживле­ние отдельных, потерявших при травме связь с окружающими тканями органов и отделов лица (кончик носа, ушная раковина и т.д.).

Необходимо отметить и социальную функцию лица. Выражение лица, мимика являются средством общения людей, дополняющим, и иногда заменяющим словесное выражение мыслей и чувств. Утрата этой особенности в результате травмы лишает человека такой необходимой для него функции, а возникшие дефекты и деформации лица после ра­нения или операции в этой области, граничащие с обезображиванием, больные переживают крайне тяжело. Психическая травма при этом оказывается столь значительной, что некоторые больные изолируются от общества. Таким образом, социальную функцию лица надо считать большим проблемным вопросом при повреждениях и заболеваниях органов и тканей лица. Только зная особенности челюстно-лицевой области и учитывая их при оказании первой помощи и последующем лечении можно рассчитывать на наилучший результат лечения.

При оценке характера и тяжести повреждения челюстно-лицевой области нужно учитывать еще ряд особенностей, которые выражаются в непосредственной близости головного мозга, магистральных сосу­дов, трахеи, пищевода, глазных яблок и нередко являются причиной отягчающей состояние пострадавшего. Переломы костей лицевого скелета нередко сопровождаются сотрясением или ушибом головного моз­га, что предопределяют особый (постельный) режим лечения.

Попадание инородного тела или сдавление воспалительным отеком или гематомой трахеи резко ухудшает состояние больного, явля­ясь иногда причиной гибели пострадавшего.

Ранение крупных сосудов (наружной сонной или язычной артерии) могут быть причиной быстрой гибели пострадавшего при отсутст­вии экстренной квалифицированной помощи.

Переломы челюстей, ранения мягких тканей приротовой области приводят к нарушению акта жевания, глотания, затрудняют речь и ды­хание. Повышенная саливация, обусловленная раздражением рецепторов полости рта кровью, раневым секретом, способствует обезвоживанию организма. В связи с разнообразием микрофлоры полости рта раны, проникающие в полость рта, характеризуются массивным инфицирова­нием. Наличие гнилостных бактерий может вызвать быстрое развитие гнилостного процесса, который издает специфический резкий запах, за­пах гниющего мяса. Такая особенность ран проникающих в полость рта диктует проведение специальных гигиенических мероприятий.

Характерной особенностью повреждения челюстно-лицевой области является несоответствие между видом раны лица и общим состоянием травмированного. Нередко в результате быстро развивающего отека мягких тканей, сокращения и смещения кожно-мышечных лоскутов создается ложное впечатление обширности повреждения. Вместе с тем при расправлении лоскутов мягких тка­ней и укладки их на место размеры раны становятся незначительны­ми, лицо пострадавшего преображается.

Большинство больных с повреждением челюстно-лицевой области лишены возможности откусывать и пережевывать пищу, утолять жажду, нарушается акт глотания. Речь становится смазанной, невнят­ной, одновременно угнетена психика. Увеличивается саливация (в сут­ки выделяется до 1-1,5л слюны) особенно мучительным для больного и окружающих является гнилостный запах изо рта.

После получения травмы и наложения соответствующей фиксации на челюсти, больной нуждается в специализированном общем уходе:

1. Придать больному полусидячее положение (уменьшает кровотечение, препятствует аспирации слизи и т.д.).

2.Чаще переворачивать больного с боку на бок (для избегания застойных явлений в легких).

3. Проводить дыхательную гимнастику.

4. Первое время общаться с окружающими желательно через за­писи на бумаге.

5. Необходимо следить за адекватностью носового дыхания у больного.

6. Медикаментозно уменьшать саливацию у больного.

7. Проводить систематически механическую очистку и частые ирригации полости рта.

8. Вначале кормить больного при помощи поильника, а по мере заживления челюсти (до снятия шин) применять специально разработанную челюстную диету №1, после снятия шин перейти на челюстную диету № 2.

При тяжелых повреждениям (глотка, корень языка) больных мож­но кормить через зонд, введенный в нос, крайне редко прибегают к наложению гастростомы.

Правильно оказанная медицинская помощь и уход при ранении и повреждении челюстно-лицевой области способствует быстрому выходу пострадавшего из тяжелого состояния, предупреждает ряд осложнений и сокращает время лечения таких больных.