Переломы альвеолярных отростков челюстей.

Переломы альвеолярного отростка возникают в результате пря­мого непосредственного механического воздействия на ограниченный участок отростка. Чаще всего возникают переломы альвеолярного от­ростка верхней челюсти, что объясняется несколько большим выстоянием альвеолярных отростков верхней челюсти по отношению к соответствующему отростку нижней челюсти, особенно в переднем отделе. Смещение отломков альвеолярного отростка происходит по на­правлению приложений механической силы и чаще всего происходит кзади или внутрь. Редко наблюдаются вколоченные переломы преиму­щественно на верхней челюсти. В этих случаях отломки тугоподвижные и с трудом поддаются одномоментному вправлению. При частичных переломах или надломах альвеолярного отростка отломки также под­вижны, но незначительно, и не нуждаются во вправлении. При полных переломах альвеолярного отростка отломок подвижен, иногда удер­живается лишь на мягких тканях. При переломах альвеолярного отро­стка диагностически очень важно уточнить локализацию плоскости перелома относительно корней соответствующих зубов, с тем, чтобы своевременно диагностировать перелом корней зубов, а также подтвер­дить или исключить наличие повреждений стенок гайморовой пазухи (на верхней челюсти). Это можно сделать при помощи прямых и боко­вых рентгенограмм поврежденных отделов челюсти. Переломы альвеолярных отростков могут сопровождаться повреждениями слизистой оболочки преддверия или собственно полости рта, языка, неба и т.д.

 

Переломы нижней челюсти.

Переломы нижней челюсти встречаются от 60 до 90% из общего числа повреждений кости лицевого скелета. Такое частое повреждение нижней челюсти связано с анатомо-физиологическими особенностями нижнечелюстной кости. Так, сложная геометрическая форма нижней челюсти и подвижность ее создают предпосылки для возникновения отраженных, так называемых непрямых переломов, сопровождающих­ся значительным смещением отломков, а нижнее расположение дела­ет ее более уязвимой для механических повреждений. Характер перелома нижней челюсти зависит от силы и направления удара, а также функционального состояния жевательной мускулатуры в мо­мент травмы. На смещение же отломков после перелома решающее влияние оказывают действие тяги жевательных мышц, при­крепляющихся к нижней челюсти.

Различают одинарные, двойные и множественные переломы че­люстей. Они могут быть односторонними, либо двусторонними.

По характеру излома кости - линейные, крупно- и мелкооскольчатые. Переломы, локализующиеся в пределах зубного ряда, бывают, как правило, открытыми, поскольку слизистая оболочка альвеолярного отростка интимно связана с надкостницей и в момент травмы также повреждается, хотя эти разрывы бывают и незаметны, особенно в меж­зубных промежутках. Переломы в пределах ветви челюсти, как прави­ло, бывают закрытыми.

Переломы нижней челюсти чаще всего бывают в местах так на­зываемых линий слабости, которые проходят по средней линии, в области подбородочного отверстия, угла челюсти, основания и шейки суставного отростка.

Основными клиническими признаками переломов нижней челюс­ти является болезненность в местах перелома при давлении пальцами на подбородок или углы нижней челюсти (симптом непрямой нагрузки или отраженной боли), патологическая подвижность отломков, нарушение прикуса, ограничение подвижности челюсти и смещение отломков в различных направлениях.

Наибольше практическое значение для диагностики имеют нарушение прикуса и смещение отломков, которые зависят от локализа­ции перелома. Чем дальше от средней линии челюсти проходит ли­ния перелома, тем значительнее смешение отломков и нарушение прикуса; при этом длинный отломок всегда смещается книзу и внутрь, а короткий – кверху и в сторону перелома. При давлении пальцами на подбородок в направлении височно-нижнечелюстных суставов больные обычно указывают на болезненность в местах пе­реломов (симптом непрямой нагрузки), и это является ценным диагностическим признаком. Уточнению диагноза помогают рентгенограммы челюсти, сделанные в прямой и боковых проекциях, ортопантомограмма. По рентгенограммам также уточняют характер, и направление ли­нии перелома кости, наличие инородных тел, отношение корней зу­бов к плоскости перелома, состояние периапикальных тканей зубов, находящихся в линии перелома челюстей.

 

Переломы верхней челюсти.

Переломы верхней челюсти составляют 3-4% от всех переломов костей лицевого скелета и относятся к наиболее тяжелым повреждениям. Последнее объясняется тем, что верхняя челюсть непосредственно свя­зана с основанием черепа и другими важными анатомическими обра­зованиями – сосудами, нервами, органами зрения, слуха, которые также страдают при повреждении челюсти.

Переломы верхней челюсти чаще всего возникают в местах, где она соединяется с другими костями лицевого скелета. При определении типов переломов тела верхней челюсти используется классификация Ле Фор.

Автор описал три типа переломов верхней челюсти.

Первый тип перелома (Ле Фор I – нижний) характеризуется тем, что линия перелома проходит над альвеолярным отростком и через нижний край грушевидного отверстия кости по дну верхнечелюстных пазух. Чаще возникает при ударе тупым предметом по верхней губе.

Второй тип перелома (Ле Фор II – суборбитальный, средний) отличается тем, что линия перелома проходит через корень носа, далее идет по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, проходит через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Сзади линия перелома идет через крыловидные отростки клиновидной кости. Такие переломы возникают при ударе тупым предметом в область переносицы.

Третий тип перелома (Ле Фор ІІI – суббазальный, верхний) – наблюдается отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от костей черепа, линия перелома проходит в поперечном направлении через основание носовых костей, дно глазницы, наружный ее край, скуловую дугу, и крыловидный отросток клиновидной кости. Встречается при нанесении уда­ра тупым предметом в область глазниц или основания носа, а также при боковой ударе в область скуловой кости.

Чаще всего переломы верхней челюсти на различных сторонах проходят на разных уровнях. Особенно многообразны переломы соб­ственно верхней челюсти. Среди них встречаются переломы по средней линии (небному шву – парасагиттальные), переломы альвеолярного и небного отростков, переломы передней стенки гайморовой пазухи и т.д.

Клинически переломы верхней челюсти диагностируются по следующим основным признакам: болезненность при смыкании зубов, удлинение средней части лица, смещение всей или части верхней че­люсти книзу, назад или внутрь, подвижность отломков, нарушение прикуса. Следует помнить, что в большинстве случаев смещение от­ломков более выражено в задних отделах челюсти, вследствие чего у больных контактируют лишь задние зубы при наличии щели между передними зубами (открытый прикус).

Симптом удлинения и одновременного уплощения средней части лица свидетельствует о смещении вниз вместе с отломками верхней челюсти скуловых и носовых костей. При двусторонних переломах глаз­ные яблоки опускаются вниз вместе с нижними стенками глазниц, при односторонних – это наблюдается только на поврежденной стороне и сопровождается диплопией. Почти все переломы верхней челюсти со­провождаются обильным кровотечением из носа и рта, а также крово­излиянием в клетчатку вокруг глаз. Кровотечение из ушей, ликворея из носа или из раны верхней челюсти указывают на повреждение осно­вания черепа. При прохождении линии перелома через слезную кость наблюдается интенсивное слезотечение, отмечается потеря чувствитель­ности верхней губы и крыла носа на соответствующей стороне. Симптом осевой нагрузки будет положительный в местах прохождений линий перелома. Большое диагностическое значение имеет симптом очков. Быстрое развитие гематом свидетельствует о ее локальном происхождении, а медленное (в течение 1-2 дней) свидетельствует о глубоком кровотечении, которое связано с переломом основания черепа. Кроме того, при истинном симптоме очков гематома не выходит за область круговой мышцы глаза.

 

Переломы скуловой кости и дуги.

Переломы скуловой кости и скуловой дуги возникают в резуль­тате прямого воздействия на кость травмирующего фактора, и встре­чаются в 8-10% случаев от всех переломов костей лица.

Переломы скуловой кости и дуги могут сочетаться с повреждением стенок гайморовой пазухи. Клинически переломы скуловой кости диагностируются на основании следующих признаков: западение скуловой области, наличие "ступеньки" в области нижнего края орбиты, наличие костного выступа в области скулоальвеолярного гребня, расстройства чувствительности в зоне разветвления подглазничного нерва, ограничение подвижности нижней челюсти – непостоянный признак.

Для переломов скуловой дуги характерны наличие западения тканей в области дуги за счет нарушения непрерывности и вдавления дуги, а также более или менее значительное ограничение открывания рта за счет ущемления венечного отростка нижней челюсти и прикрепляющейся к нему височной мышцы. При повреждении стенок гайморовой пазухи возникает обильное, но непродолжительное кровотечение из носа, иногда наблюдается подкожная эмфизема на лице, кровоизлияние в области скулоальвеолярного гребня, кровоизлияние в клетчатку глаза, преимущественно нижнего века и в склеру. При перкуссии премоляров на стороне повреждения иногда отмечается более тупой звук, чем на здоровой стороне ("симптом треснувшего горшка"). Нужно ответить, что быстро развивающийся отек мягких тканей в зоне повреждения не дает возможности увидеть наличия западения в скуловой области при отсутствии других признаков. Уточнению характера повреждения помогают рентгенограммы черепа, сделанные в подбородочно-носовом положении, а также в аксиальной проекции.

Переломы костей носа.

Приблизительно 7-8% всех переломов костей лица составляют переломы костей носа. Наиболее характерными являются два вида этих повреждений: а) без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые); б) со смещением костных отломков и деформацией наружного носа (открытые и закрытые); в) повреждения носовой перегородки

Смещение костей носа, как правило, происходит в направлении действия силы. Клинически отмечаются уплощение и искривление спин­ки носа, боковые смещения носовых костей в виде западения или выпя­чивания, иногда линия перелома проходит продольно костям носа. При нанесении сильного удара тупым предметом может разрушаться пере­городка носа с вывихом носовых костей из лобного шва.

При переломах костей носа всегда возникает более или менее зна­чительное кровотечение, уменьшается полость носа за счет отека, де­формации тканей и затрудняется носовое дыхание. Быстро развивающийся отек мягких тканей носа нередко может маскировать даже весьма значительные деформации костного и хрящевого отделов носа. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием. Кроме того, необходимо тщательное эндоназальное обследование для выявления характера повреждений слизистой оболочки, костей и хрящей носа.

 

Вывихи нижней челюсти.

Вывихи нижней челюсти бывают односторонними и двусторонними, передними и задними. Задний вывих встречается крайне редко и, как правило, сопровождается переломом стенок наружного слухового прохода.

Механизм переднего вывиха заключается в смещении суставной головки сначала на суставной бугорок, а затем в результате тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть, происходит ее перемещение кпереди от суставного бугорка.

Клинически при одностороннем вывихе наблюдается смещение подбородка в сторону здорового сустава, смыкание зубов наруша­ется. При пальпации под скуловой костью на стороне вывиха опре­деляется суставная головка, значительно смещенная кпереди. При введении мизинца в наружный слуховой проход контуры вывихнутой головки не определяются.

При двустороннем вывихе наблюдается выпячивание суставной головки под краем скуловой дуги с двух сторон. Рот у таких больных открыт, прием пищи, и речь становятся невозможными.

Учитывая резкое нарушение приема пищи, речи, появление иног­да значительных болей, больным с вывихом нижней челюсти должна быть оказана неотложная помощь, которая заключается во вправлении нижней челюсти.