Практическое значение опухолей

 

Опухолевый рост представляет собой наиболее важный раздел пато­логии роста. Он занимает особое положение и по своему социальному значению, и по своим биологическим особенностям, и по трудности его распознавания, лечения и прогнозирования.

Опухоль - это избыточное разрастание ткани, не имеющее харак­тера приспособительной реакции, смыслового сопряжения со степенью какого-либо повреждения ткани. Это рост, лишенный целесообразной направленности. Опухолевый рост беспределен, он нарастает в своей ин­тенсивности и непредсказуем в своем ответе на корригирующие воз­действия, По словам И.В.Давыдовского, "...опухолевый рост является наиболее ярким проявлением нарушения регуляции роста и развития".

 

Таким образом, можно с полным основанием говорить, что возникно­вение опухоли - есть результат нарушения регуляции. Возникновение опухоли - это вероятностный процесс. Опухоль возникает при сочетании двух факторов. Первым таким фактором является нарушение нейро-эндокринной регуляции. Вторым фактором является нарушение иммунного надзора над структурной целостностью и генетическим постоянством. Опухолевый рост связан с патологией иммунитета. Иммунитет в эволю­ции сложился, как система обеспечения структурной целостности и постоянства генетической индивидуальности. Развитие опухоли пред­ставляет собой нарушение строения и упорядоченности структурных эле­ментов и клеток. Эти клетки становятся генетически чужеродными орга­низму. Существование этих клеток-мутантов в организме возможно толь­ко в случае несостоятельности системы иммунного надзора - противо­опухолевого иммунитета. Таким образом, опухолевый рост возникает на основе нарушения регулирующих систем, т.е. нейроэндокринной регуля­ции, и при условии первичной или вторичной иммунодепрессии.

Практическое значение опухолей велико, и проблема опухолевого роста будет становиться все более актуальной. Об этом говорят статис­тические данные и попытки прогнозировав динамику заболеваемости и смертности от опухолей. Так, известно, что на Земле от болезней каж­дые 15 минут погибает более 1000 человек. Из них - до 30% от болезней сердечно-сосудистой системы, до 20% - от опухолей. Действительно, за­болеваемость и смертность от опухолей занимает в большинстве стран 1 и 2 места. Ежегодно в мире регистрируется свыше 6 млн. новых больных злокачественными опухолями. Что же будет в ближайшее деся­тилетие? По прогнозам к 2000 году нарастание удельного веса опухолей будет отмечаться во всех странах. К 2000 году каждый четвертый че­ловек будет умирать от злокачественных, опухолей. По прогнозам, сде­ланным 15 лет тому назад, в трех странах удельный вес опухолей увели­чится еще больше - от опухолей будет умирать каждый третий. Это Англия, Северная Америка и наша страна. Что касается нашей страны, то тут могут быть коррективы. По данным ряда серьезных лабораторий за последние 10 лет заболеваемость злокачественными у женщин возрос­ла на 12%, у мужчин - на 17,5%. Статистика опухолей заслуживает того, чтобы на нее обратили внимание. К статистике опухолей надо отно­ситься с осторожностью и не делать поспешных выводов. Частота опу­холей в абсолютных цифрах определяется влиянием 3-х факторов:

1) диагностика и профилактика опухолей,

 

2) продолжительность жизни населения,

3) образ жизни населения (особенности питания, вредные привыч­ки, воздействие лекарств и экологически неблагоприятных факторов).

Только третья группа перечисленных факторов может оказать пря­мое определяющее влияние на частоту заболевания опухолями. Это сле­дует пояснить конкретными примерами.

 

1) Низкий уровень организации медицинской службы затушевывает картину истинных причин смерти. В тех странах, где вскрытия не являются обязательными или производятся редко, лица, умирающие от опухолей, заносились в рубрику смерти от недостаточности сердца, общего истощения (кахексии) или смерти от невыясненных причин или старос­ти. Доказательств этого положения много. Если обратиться к свежим примерам, то можно сказать о явном искажении данных о причинах смерти в Брянской области, где до сих пор в районах, загрязненных вследствие аварии на ЧАЭС, не налажен должным образом уровень медицинской службы и, в том числе, патологоанатомической службы. В ряде районов нашего города в этом году проводились вскрытия умерших на дому. Оказалось, что при жизни поликлиниками опухоли не распознаются в 30%, и, следовательно, причины смерти этой обширной категории населения обозначаются неправильно.

 

2) Второй фактор - продолжительность жизни - прямо определяет вес опухолей среди прочих заболеваний. Среди злокачественных опухо­лей подавляющее большинство составляет рак, т.е. злокачественная опу­холь из эпителия. Рак - это болезнь пожилого возраста. И если показа­тель удельного веса рака в той или иной стран растет, то это означает, что это не так уж плохо - это означает, что уровень диагностики при­жизненной и посмертной достаточно высок и, что, самое главное, сред­няя продолжительность жизни населения тоже находится на высоком уровне. Продолжительность жизни и уровень медицинского обслужи­вания населения неодинаковы. Этим различиям соответствуют и показа­тели онкологической заболеваемости и смертности. Так, средняя дина­мика заболеваемости всех стран в нашем столетии исчислялась такими цифрами: 33 - 55 - 98 - 126 - 150 - 186 - 200 - 240 - 302. Эти средние цифры в 1980 г. имели такой расклад:

 

Страна	Заболеваемость
Швейцария
Финляндия
Австрия
ФРГ
США белое население не белое
СССР
Южная Америка
Южная Африка

 

Данные о смертности различаются еще более:

 

Страна	Смертность
Австралия
СССР
Англия
Филлипины
Швейцария
США белое население не белое

 

Так что, в ближайшие 5-10 лет в России резко снизится удельный вес опухолей, как причин смерти за счет того, что с 1991 г. началось достоверно документированное вымирание населения нашей страны, и люди будут умирать, не доживая до ракового возраста, т.е. более молодыми.

Основной вывод из сведений о географической патологии и статис­тики: данные о распрос хранении опухолей нельзя рассматривать изоли­ровано. Показатели заболеваемости и смертности от опухолей прямо пропорциональны средней продолжительности жизни людей того или иного региона, уровню прижизненной или посмертной диагностики, а также степени загрязнения окружающей среды. Удельный вес опухолей находится в обратной зависимости от эффективности лечения и развития активных и планомерных методов профилактики, постоянно действую­щих на стабильной социальной основе.

Опухоли лечить можно достаточно эффективно, только если опу­холь распознается своевременно. Между тем, как правило, клинические проявления опухоли обнаруживаются в поздней стадии даже в тех слу­чаях, когда опухоль можно увидеть. Так, по данным аспиранта нашей ка­федры И.Туме, изучившего 524 случая рака гортани на материале спе­циализированной онкологической больницы, большинство больных по­ступало в больницу в поздних стадиях заболевания. Поэтому, и сейчас при раке желудка только один из трех оперированных получает шансы прожить более 10 лет. При раке кишечника только 1 из 6 оперирован­ных проживает более 10 лет. Это свидетельствует о том, что диагностика злокачественных опухолей трудна, а лечение не является патогенетичес­ким - уничтожают не причину возникновения опухоли, а саму опухоль, воздействуя либо ножом, либо лучевой терапией, либо химиотерапией.

Единственно правильный путь - это ранняя диагностика и профи­лактика. Примером является рак желудка, который теперь во всех стра­нах уступает свое место опухолям другой локализации. Например, за по­следние 30 лет динамика рака желудка в Швеции у мужчин снизилась с 50% до 18%, а у женщин - с 25% до 8.8%. Это связано с широким использованием гастроскопии и гастробиопсии для выявления предраковых состояний и ранних стадий опухоли. Таким образом, для успешной борьбы с опухолями надо:

1) правильно понимать сущность и патогенез опухолевого роста,

2) знать клинические и морфологические признаки опухоли и ее отличия от неопухолевых разрастаний.

 

Определение понятия опухоли

 

Основой развития опухоли является беспредельный неуправляемый рост. Рудольф Вирхов сказал: "Я не думаю, чтобы нашелся человек, ко­торый сказал бы, что такое опухоль". Его ученик Макс Борст в 1906 г. повторил слова учителя: "Что такое опухоль, этого никто не может ска­зать". Правда, через год он дал определение опухоли, хотя и не претен­довал на исключительность своего определения. "Опухоль - это эксцесс роста автономного характера". С тех пор давалось много определений, но ни одно не было лучше определения М.Борста. В нем подчеркнуто главное. Опухолевый рост - это взрыв роста какой-то обособленной кле­точной популяции, бурное размножение клеток-мутантов. Конечно, авто­номия опухолей относительна, опухоль растет в организме, по формы

 

взаимоотношений с организмом извращены. Это извращение и есть глав­ное отличие опухолевого роста от регенераторной, воспалительной и дисгормональной пролиферации.

Какие же общие свойства опухоли?

1) Опухолевый рост могут дать все виды клеток. Отсюда и назва­ния: эпителиома, мезенхимома, фиброма, миома, хондрома, остеома, ганглионеврома, невринома, ангиома, мезотелиома, эндотелиома и т.д.

2) Опухолевый рост беспределен, т.е. это бессмертное новообразо­вание. Опухоль растет без определенного заканчивания, но рост может быть быстрым (злокачественные опухоли) и медленным (доброкачест­венные).

3) Опухоль состоит из клеток, ставших атипичными в биологичес­ком и морфологическом смысле.

4) Опухоль антигенно чужеродна организму. Эта чужеродность за­креплена генетически. Опухолевая трансформация состоит в том, что в организме вместо физиологической регенерации возникает клон ново­образованных клеток. Эти клетки живут как бы по собственным законам и проявляют самое главное свойство - размножение. Старые авторы го­ворили, что главный закон опухоли "рост сам из себя". Действительно, опухоль можно перевить в другой организм, путем перевивки одной-единственной клетки.

5) Опухоли свойственна изменчивость. Живя в чужеродной среде - в организме, она и ведет себя коварно - приспосабливается, меняет свой обмен и структуру, но сохраняет свое главное свойство: несмотря на то, что родилась она в недрах организма и из его плоти, для нее организм - уже чужая среда, которую надо использовать, но можно и разрушить, и погубить. Сочетание атипичности, генетической чужеродности и изменчивости приводит к полиморфизму - появлению множества клонов в тка­невом комплексе. "Опухоль - мультиклональная мозаика измененных кариотипов" - сказал один из ученых.

Биологический атипизм опухоли - анаплазия или катаплазия.

 

1) "Глухота" или извращение реакции на коррегирующие воздейст­вия. Это свойство - не вновь приобретенное, а утрата свойств, присущих клеткам многоклеточного организма. Существование клеток в много­клеточных популяциях (например, эпителиальный пласт или железистая трубочка) или полиморфных клеточных сообществах (различные компо­ненты гистиона) требует:

а) способности отвечать на стимулы межклеточных взаимодействий (лимфокины, монокины и т.д.);

б) наличие рецепторов на клетке, способных отвечать на разнооб­разные стимулы биологически активных веществ (гормоны, медиаторы и т.д.).

В опухолевых клетках эта способность утрачивается или извраща­ется; эксперименты, а также изучение поведения опухолевых клеток в культуральных средах показывает, что при коррегирующих воздейст­виях они либо не отвечают, либо дают извращенную реакцию. Так, воз­действие таких стимуляторов роста, как пироксин, витамин "А" либо не дает эффекта, либо приводит к обратному результату. Ингибиторы роста - адреналин, кортизон также могут не подействовать, либо вызвать пара­доксальную реакцию. Следовательно, в опухолевой клеточной популяции происходит утрата внутриклеточной корреляции антагонистических функций.

2) Несдерживаемый белковый синтез есть проявление нарушения этой корреляции внутри клетки.

3) Нарушение корреляции белково-синтетических процессов при­водит к нарушению клеточного цикла - происходит "растормаживание" митоза - беспрерывное размножение.

4) Внеклеточное регулирование митоза также нарушается. В настоящее время установлено, что на поверхности клетки распо­лагаются особые гликопротеиды или кейлоны. Определены их биохими­ческие свойства и молекулярный вес (около 40000). Они отсутствуют в стволовых клетках и находятся в максимальных количествах в диффе­ренцированных клетках. Кейлоны каждого вида тканей (эпителий, мыш­цы, соединительная ткань) обладают специфическими различиями. Кей­лоны продуцируются клеткой, выделяются на клеточную поверхность и, располагаясь на ней, блокируют поступление Са в клетку. Это изменяет активность ферментов, уравновешивающих содержание цАМФ. При сни­жении содержания цАМФ клетка встает на путь редупликации, при по­вышении - митоз тормозится. При этом работа кейлонов тесно связана с действием гормонов на клетку: гормоны являются своеобразным Ко-­фактором, особенно те, которые ингибируют рост (адреналин, кортизон). В опухолевых клетках количество кейлонов резко снижается и они изменяют свой биохимический профиль. Таким образом, биологическая катаплазия опухолей представляет собой аномальное поведение, а имен­но, относительную автономию роста, потенцию к размножению, закреп­

 

ление этих свойств на уровне генетического аппарата клетки.

Биохимическая катаплазия опухолевых клеток представляет собой лишь отклонение от нормальных и свойственных данной ткали био­химических процессов. Трудность диагностики опухолей объясняется и тем, что специфических для опухолей новых биохимических свойств не существует. Главными признаками биохимической анаплазии опухолей является неспособность к адаптивному синтезу ферментов. Утрата этой способности идет в следующих направлениях:

1) извращение ферментного обеспечения дифференцировки;

2) извращение ферментного обеспечения функции;

3) сохранение ферментного обеспечения размножения;

4) усиление ферментного обеспечения древнейших форм существо­вания клетки: десмолитические свойства, фагоцитоз (аутофагия), пере­движение.

Поэтому для опухолей типично накопление гидролитических фер­ментов, усиление лизосомальной активности, накопление ферментов аутолиза (К.Ф.)

Морфологическая катаплазия опухолей выявляется на различных уровнях. Опухоль построена по органному типу, т.е. состоит из стромы и паренхимы. Строма опухоли неспецифична и хуже изучена. В строме есть сосуды, нервы, эффекторы иммунных реакций. До сих пор не уста­новлено следующее: строма ли организма меняется при взаимодействии с опухолевой паренхимой, либо строма образуется при активном участии опухолевой паренхимы. Есть факты, показывающие справедливость того и другого предположения. Ясно следующее: 1) строма опухоли отличает­ся от стромы того органа, в котором развивается; 2) эти различия неспе­цифичны; 3) через строму опухоли осуществляются извращенные вза­имоотношения с организмом.

Паренхима опухоли;

а) обладает специфическими признаками - структурное выражение биологической и биохимической катаплазии;

б) обладает различной степенью атипии и полиморфизма - отраже­ние изменчивости опухоли, степени ее отклонений от нормы и приспо­собления к условиям окружения.

Морфологическая катаплазия весьма вариабельна. Это касается формы клеток, величины ядер, ядерно-ядрышкового соотношения, ядерно-цитоплазматического соотношения. Обычно, в опухоли эти индексы увеличиваются. Отмечается атипия ультраструктур: полиморфизм мито

хондрий, увеличение аппарата Гольджи, свободное расположение рибосом, увеличение количества лизосом.

Самое главное состоит в том, что перечисленные признаки атипии и полиморфизма безграничны. Типичного и специфичного структурного признака для опухолевых клеток не существует. Все решается только в комплексе - анализируется атипия поведения, метаболизма, структурной характеристики. Весьма важно оценивать уровень, на котором проявля­ется эта атипия. Одни опухоли имеют только тканевой атипизм. Это вы­ражается в аномальном, искаженном строении стромального и паренхи­матозного компонентов опухоли: соотношение стромы и паренхимы, рас­положение, казалось бы, нормальных паренхиматозных компонентов, их количество. Такой вариант атипизма характерен для доброкачественных опухолей. Для таких опухолей характерен особый тип роста - экспан­сивный, или центральный. Наиболее молодые элементы находятся в центре опухолевого узла, там идет размножение, и опухолевый узел уве­личивается, как надувной мячик, оттесняя и сдавливая окружающие тка­ни. Этот тип роста является самым надежным признаком, позволяющим ставить диагноз доброкачественной опухоли.

Для злокачественных опухолей характерен и тканевой, и клеточный атипизм. Клетки опухоли либо полностью утрачивают структурное сход­ство с исходной тканью, либо утрачивают какие-нибудь ее признаки и свойства. Дифференцировка опухолевой ткани имеет три степени сво­его снижения. Самый низкий уровень - цитотипический, где клетки поч­ти полностью утрачивают сходство со своим нормальным аналогом. Эпи­телиальные клетки неспособны образовывать комплексы, соединительно-тканные не могут синтезировать коллаген или эластин, мышечные - ут­рачивают свою ориентировку и не образуют тяжи. Более высокий уро­вень дифференцировки - гистиотипический. В опухолевой ткани можно видеть признаки тканевого роста. Опухолевый эпителий образует плас­ты, опухолевые фибробласты образуют пучки. Органотипический уро­вень дифференцировки позволяет выявить свойства того или иного ор­гана. Эпителиальные пласты либо образуют железы, как это бывает в желудке и кишечнике, либо проявляют вертикальную анизоморфность и даже вырабатывают роговое вещество. Опухолевые фибробласты не только складываются в пучки, но и синтезируют коллаген. Однако, клеточный атипизм любого уровня дифференцировки сопровождается при­знаками опухолевого поведения - т.е. бурного размножения с агрессией размножающихся клеток во все стороны. Такой тип роста называется

 

инфильтрирующим, периферическим. Опухоль атакует организм врассыпную, проникая своими клеточными элементами в любую щель. Окружающие ткани не оттесняются, а разрушаются. Чем менее диффе­ренцирована опухоль, тем более она полиморфна. Выраженность кле­точного атипизма, незрелость и полиморфизм опухолевых клеток, ин­фильтрирующий рост являются самыми объективными признаками зло­качественных опухолей. Такие опухоли разрушают ткани, широко рас­пространяются по всем дорогам и дают дочерние узлы - метастазы. Гра­ница опухоли гораздо шире видимых ее границ, поэтому при ее удалении возможны рецидивы. Ведь сказано выше, что опухоль может развиваться из одной единственной опухолевой клетки. Таким образом, опухоли делятся на злокачественные и доброкачественные.

 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ		ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
больше	Величина (макс.)	меньше
определенная	Форма	неопределенная
четкая	Граница	нечеткая
тканевой	Атипизм	клеточный
	Зрелость (степень диффер.)
меньше	Полиморфизм	больше
фиброз	Вторичные	некроз
гиалиноз	изменения	кровоизлияние
кальциноз
медленный	Рост-темп	быстрый
экспансивный	Тип	инфильтрирующий
редко	Рецидивы	часто
отсутствуют	Метастазы	типичны