Определение распространенности злокачественных опухолей слюнных желез

Классификация касается злокачественных опухолей околоуш­ных слюнных желез.

I стадия (Т1) - опухоль до 2,0 см, расположена в паренхи­ме, не распространяется на капсулу железы. Кожа и лицевой нерв в патологический процесс не вовлечены.

II стадия (Т2) - опухоль величиной 2-3 см, есть симптомы
легкого пареза мимических мышц.

III стадия (ТЗ) - опухоль поражает большую часть железы, прорастает одну из ближайших анатомических структур (кожа, нижняя челюсть, слуховой проход, жевательные мышцы и т.д.).

IV стадия (Т4) - опухоль прорастает несколько анатомичес­ких структур. Отмечается паралич мимических мышц на пора­женной стороне.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы лечения доброкачественных опухолей слюнных желез заключаются в полном (вместе с капсулой) удалении опу­холевого узла: капсулу железы рассекают и осторожно, чтобы не повредить капсулу опухоли, вылущивают новообразование.

При этом работают тупферами и кровоостанавливающими за­жимами типа "москит". Если опухоль расположена в толще же­лезы, то рассекают скальпелем ее паренхиму и опухолевый узел вылущивают. Такой тип вмешательств носит название экскохлеации. Удаленную опухоль изучают макроскопически, а затем от­дают на гистологическое исследование. Рану тщательно послой­но ушивают: особенно тщательно ушивают капсулу железы для профилактики слюнного свища. С той же целью в послеопера­ционном периоде назначают атропин. При операциях на около­ушной слюнной железе по поводу доброкачественных опухолей никогда не удаляют лицевой нерв. При доброкачественных опу­холях подчелюстных слюнных желез выполняется экстирпация железы вместе с опухолью.

Лечение полиморфных аденом околоушных слюнных желез имеет особенности, на которых следует остановиться подробно. Петров Н.Н. и Пачес А.И. считают необходимым удалять по­лиморфные аденомы этой локализации под наркозом, но без применения миорелаксантов. Прежде чем пересекать ткани, каждый раз надо убеждаться в отсутствии сокращения мимичес­ких мышц, чем предотвращается пересечение веточек лицевого нерва. С той же целью Робинсон (1961) предложил перед опе­рацией вводить через стенонов проток 1% водный раствор метиленового синего. В результате паренхима железы окрашива­ется в синий цвет и на этом фоне хорошо видны белые ветви лицевого нерва. Болгарские стоматологи добавляют к красите­лю антисептики.

Основными ветвями лицевого нерва являются: височная, скуловая, щечная, нижнечелюстная, краевая, шейная. Вышеизложенные особенности полиморфной аденомы (не­полноценность оболочки, множественность опухолевых зачатков в железе) делают нерадикальным оперативное вмешательство по типу экскохлеации, т.к. в местах отсутствия оболочки возможно повреждение опухолевой ткани инструментом и рассеивание опухолевых клеток в ране (нарушение абластики). Эти клетки могут стать источником рецидива опухоли. А.И. Пачес считает, что опухолевый узел необходимо удалять с прилежащей к нему частью слюнной железы. При этом технически проще осуще­ствить операцию, если опухоль занимает краевое положение. Тогда она резецируется с соответствующим полюсом околоуш­ной железы.

Выбор оперативного доступа и типа вмешательства зависит от локализации и размеров опухоли. Все доступы должны удов­летворять двум основным требованиям:

Обнажать всю наружную поверхность железы для хороше­го обзора и свободы манипуляций.

Разрез должен быть таким, что, если установлена злокаче­ственная природа опухоли, то можно было бы продлить разрез на шею.

Если опухоль расположена вблизи основного ствола лицево­го нерва (в области мочки уха или сосцевидного отростка), то применяется техника субтотального удаления околоушной слюн­ной железы с сохранением ветвей лицевого нерва по Ковтуновичу. Суть методики в выделении периферических ветвей лицевого нерва. По ним постепенно продвигаются в сторону опухоли.

Если опухоль расположена ближе к краю железы, то приме­няют методику субтотального удаления железы с опухолью по Редону. Сначала выделяют основной ствол лицевого нерва (на 0,7-1,0 см ниже наружного слухового прохода) и по нему по­степенно продвигаются к опухоли, выделяя соответствующую долю (поверхностную или глубокую) слюнной железы.

В обоих случаях удаление поверхностной части железы тех­нически проще. При необходимости удаления опухоли глубокой части околоушной слюнной железы предварительно выпрепарированный лицевой нерв поднимают и вместе с опухолью удаля­ют глубокую долю железы.

Ушивание раны проводится, как указано выше.

При поражении опухолью глоточного отростка железы, он удаляется вместе с опухолью.

Послеоперационные осложнения: временный парез мими­ческих мышц, связанный с нарушением кровообращения, ише­мией нерва. Возникает в 5% после первичных и в 25% после по­вторных вмешательств по поводу рецидива. Парез проходит в сроки от 2-х недель до 6 месяцев.

Образование послеоперационных слюнных свищей. Для ликви­дации их применяется атропинизация, тугое бинтование. При отсут­ствии эффекта - погашающая доза лучевой терапии (15-25 Гр).

Принципы лечения злокачественных опухолей слюнных же­лез. Выбор схемы лечения зависит от распространенности опу­холевого процесса, морфологической разновидности опухоли, возраста больного, наличия сопутствующей патологии. В большинстве случаев (кроме радиорезистентных видов сарком) при­ходится применять комбинированное лечение. Наиболее часто используется схема: предоперационная телегамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр + радикальное оперативное вмешательство. Некоторые авторы предлагают увеличивать дозу облучения до 50-60 Гр. Зоны регионарного лимфооттока облу­чаются, если есть подозрение на метастазы. Оперативное вме­шательство выполняется через 3-4 недели после окончания курса лучевой терапии.

Пачес А.И. рекомендует при раке I-II стадии, когда на шее метастазы отсутствуют или есть единичные подвижные узлы не­больших размеров, выполнять полную паротидэктомию без со­хранения лицевого нерва в едином блоке с лимфатическим ап­паратом (фасциально-футлярная эксцизия). При III стадии, в том числе при множественных и малосмещаемых метастазах на шее, удаляют единым блоком пораженную железу с лицевым нервом и регионарным лимфатическим аппаратом (операция Крайля). Если при обследовании выявлено прорастание опухоли в че­люсть, то в блок удаляемых тканей включается соответствующий фрагмент челюсти. В этом случае до операции следует проду­мать способ иммобилизации остающейся части челюсти.

При запущенных формах злокачественных опухолей может быть использована телегамматерапия с паллиативной целью. Если опухоль находится в состоянии распада, лучевая терапия не показана, т.к. может возникнуть опасное для жизни кровоте­чение. В этой ситуации проводится симптоматическое лечение.

Химиотерапия опухолей слюнных желез ввиду незначитель­ного эффекта широкого применения не нашла. Некоторые ис­следователи рекомендуют метотрексат, сарколизин, которые мо­гут привести к некоторому уменьшению опухоли.

Отдаленные результаты при лечении доброкачественных опухолей в общем благоприятные. Рецидивы после лечения по­лиморфных аденом наблюдаются от 1,5 до 35%.

Результаты лечения злокачественных опухолей слюнных же­лез в общем неблагоприятны. Излечение при карциномах имеет место примерно у 20—25% больных. Практически у всех паци­ентов после комбинированного лечения снижается трудоспособ­ность. Рецидивы возникают у 4-44% больных, метастазы в ре­гионарные лимфоузлы - у 47-50%.

Результаты лечения злокачественных опухолей подчелюстных слюнных желез хуже, чем околоушных.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1.

1.Основным этиологическим фактором в развитии злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта является:

а) гиперсаливация

б) частичная адентия

в) массивные зубные отложения

г) хроническая травма слизистой оболочки

д) заболевания желудочно-кишечного тракта

 

2.При подозрении на злокачественную опухоль челюстно-лицевой области больного необходимо направить к:

а) районному онкологу

б) специалисту-радиологу

в) участковому терапевту

г) хирургу общего профиля

д) специалисту-стоматологу

 

4.Базалиома кожи лица:

а) метастазирует рано

б) метастазирует поздно

в) метастазирует редко

г) не местазирует

 

5.Лечение пигментных невусов лица преимущественно:

а) консервативное

б) лучевое

в) хирургическое

г) комбинированное

 

5. Под онкологической настороженностью понимают знание:

а) профессиональных вредностей

б) препаратов для лечения опухолей

в) допустимых доз лучевой терапии

г) специальных методов обследования, ранней диагностики

д) системы организации помощи онкологическим больным

 

6.Стадию злокачественного новообразования устанавливают на основании клинических признаков:

а) жалоб больного

б) размеров опухоли

в) жалоб больного, размеров опухоли

г) размеров опухоли, наличия близлежащих метастазов

д) размеров опухоли, наличия отдаленных и близлежащих метастазов

 

7.К хирургическим методам лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области относят:

а) химиотерапию

б) криодеструкция

в) ГБО

г) комбинированное лечение

д) лучевую терапию

 

8.Для морфологической диагностики меланомы материал получают с помощью:

а) пункционной биопсии

б) биопсии

в) экспресс-биопсии

г) биопсии отпечатка

 

9.К запущенным стадиям рака кожи лица относится:

а) I стадия

б) II стадия

в) III стадия

г) IV стадия

 

10.Злокачественной эпителиальной опухолью слюнных желез является:

а) цилиндрома

б) лимфаденома

в) онкоцитоз

г) плеоморфная аденома

д) мономорфная аденома

 

Вариант № 2.

1.Основным этиологическим фактором в развитии злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта является:

а) гиперсаливация

б) частичная адентия

в) предраковые заболевания

г) массивные зубные отложения

д) заболевания желудочно-кишечного тракта

 

2.Больной с диагнозом "злокачественное новообразование челюстно-лицевой облласти" должен быть направлен к:

а) районному онкологу

б) специалисту-радиологу

в) участковому терапевту

г) хирургу общего профиля

д) специалисту-стоматологу

 

3.Под онкологической настороженностью понимают знание злокачественных новообразований:

а) ранних симптомов

б) системы организации помощи онкологическим больным

в) профессиональных вредностей

г) допустимых доз лучевой терапии

д) препаратов для лечения

 

4.Дополнительным методом исследования в диагностике опухолей слюнных желез является:

а) изотопное

б) цитология

в) сиалотомография

г) термовизиография

 

5.Стадию злокачественного новообразования устанавливают на основании клинических признаков:

а) жалоб больного

б) размеров опухоли

в) жалоб больного, размеров опухоли

г) размеров опухоли, наличия близлежащих метастазов

д) размеров опухоли, наличия отдаленных и близлежащих метастазов

 

6.К хирургическим методам лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области относят:

а) химиотерапию

б) лучевую терапию

в) иссечение опухоли

г) комбинированное лечение

д) симптоматическую терапию

 

7.Распространенность опухоли, ее метастазирование наиболее точно оценивает классификация:

а) T N M

б) клиническая

в) пятибальная

г) онкологического центра

д) клинико-рентгенологическая

 

8.Синоним мукоэпидермоидной опухоли:

а) ацинозноклеточная опухоль;

б) аденокистозная карцинома

в) слизеобразующая эпителиома

г) карцинома эпидермоидная

д) аденокарцинома

ж) карцинома в плеоморфной аденоме

 

9.Клиническими симптомами рака верхнезаднего внутреннего сегмента верхней челюсти (по Онгрену) являются:

а) онемение и подвижность области премоляров и клыка

б) подвижность моляров, ограничение открывания рта

в) парастезия зоны 2-й ветви тройничного нерва, экзофтальм, смещение глазного яблока

г) экзофтальм, диплопия, сужение глазной щели, боль в зоне иннервации нижнеглазничного нерва

 

10.Рентгенологическая картина рака верхнечелюстной пазухи на ранних стадиях характеризуется:

а) мягкотканной тенью в виде купола

б) нарушением прозрачности пазухи, разрушение костных границ

в) нарушением прозрачности пазухи без изменения костных границ

г) периостальными наслоениями (спикулами), отслойкой надкостницы, краевой деструкцией кости

д)разволокнением кортикального слоя, пятнистоочаговым
«ватным» рисунком, преобладанием костеобразования

 

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная, 70 лет, обратилась в клинику с жалобами на наличие ново­образования в области переходной складки верхней челюсти слева. Обна­ружила образование полгода назад. Болезненность появляется в этой об­ласти при ношении полного съемного протеза на верхнюю челюсть, кото­рым пользуется 10 лет.

По переходной складке слева на уровне отсут­ствующих 14,15,16,17 зубов имеется образование с широким основанием, напоми­нающее складку, слизистая оболочка этой области гиперемирована, паль­пация безболезненна.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз.

2)Составьте план лечения.

 

Задача 2.

Больная, 72 лет, обратилась с жалобами на невозможность носить полный съемный протез нижней челюсти из-за новообразования на ниж­ней челюсти слева.

В области альвеолярного отростка нижней челюсти слева определяется новообразование, напоминающее складки слизистой оболочки полости рта, на широком основании, слизистая оболочка этой области гиперемирована, отечна. Полный съемный протез на нижнюю челюсть изготовлен 10 лет назад.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз.

2)Составьте план лечения.

 

Задача 3.

Больная, 35 лет, обратилась с жалобами на жжение во рту, сухость, боль по линии смыкания зубов в области слизистой оболочки щечной области справа.

По линии смыкания зубов на слизистой оболочке щечной области справа имеется новообразование округлой формы, размером до 1,0 см, на широком основании.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз.

2)Определите признаки, не характерные для данного заболевания, и дайте им объяснение.

3)Составьте план лечения.

 

Задача 4.

Больная, 41 года, обратилась с жалобами на наличие болезненного новообразования в области боковой поверхности верхнего отдела шеи справа. Боль несколько усиливается при повороте головы. Впервые по­явилось образование и болезненность около 2 лет назад. В районной по­ликлинике был поставлен диагноз хронический гиперпластический лим­фаденит в области боковой поверхности шеи справа. Проведена санация полости рта, назначалось противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение. После чего боли прошли, образование уменьшалось в размерах, размягчалось и практически не определялось при пальпации. После пере­охлаждения, простудного заболевания вновь увеличивалось в размерах, становилось болезненным. Врач районной поликлиники повторял курсы противовоспалительного и физиолечения. После проведенного обследова­ния поставлен диагноз боковая киста шеи справа в стадии воспаления.

Вопросы:

1)В чем заключалась диагностическая и тактическая ошибка врача районной поликлиники.

2)Составьте план лечения.

 

Задача 5.

Больной, 49 лет, жалуется на боли в правой половине лица, на сукро­вичное отделяемое из правой половины носа с неприятным запахом. Боли появились три месяца назад. К врачам не обращался. Боли купировал пу­тем приема большого количества анальгетиков. Выделения и запах появи­лись около 2-3 недель назад.

После осмотра в полости рта отмечается выраженная подвижность интактных жевательных зубов верхней челюсти справа и незначительная деформация альвеолярного отростка и бугра верхней челюсти справа.

Вопросы:

1)Поставьте предварительный диагноз.

2)Проведите его обоснование.

3)Какие дополнительные исследования следует провести для подтверждения диагноза.

4)Составьте план лечения.

 

7. Список тем по УИРС:

- Методы диагностики опухолей и опухолеподобных образований челюстно-лицевой области

- Общие принципы лечения доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области

- Общие принципы лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области