Злокачественные опухоли нижней челюсти

Злокачественные опухоли нижней челюсти встречаются в несколько раз реже, чем опухоли верхней челюсти. Среди злокачественных новообразований нижней челюсти чаще диагностируются рак и саркома.

Первичный рак, исходящий из тканей нижней челюсти, может развиваться из эпителиальных остатков гертвиговской мембраны или, возможно, из эле­ментов стенки кисты. При его росте опухоль сначала остается замкнутой и поражает губчатое вещество челюстной кости. Окружающие ее мягкие ткани вовлекаются в процесс после разрушения кортикального слоя кости.

При вторичном раке первичный очаг более чем у 50% больных располагается на слизистой оболочке полости рта. Иногда бывает трудно определить, откуда он исходит. Чаще поражается область моляров. Процесс распространяется на дно полости рта, на ветвь нижней челюсти, в височную и подвисочные области, шею.

Метастазирование при раке нижней челюсти происходит редко, лимфогенным путем. Метастазы чаще возникают в поднижнечелюстной области и довольно рано срастаются с нижней челюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаях происходит метастазирование в позвоночник, печень и другие отдаленные органы.

Метастазирование в нижнюю челюсть имеет место при раке молочной железы, лёгких, печени, желудка, щитовидной и предстательной желез, прямой кишки и других органов.

Саркомы нижней челюсти развиваются:

1.из надкостницы;

2.кортикального слоя;

3.эпителия губчатого вещества костного мозга;

4.из одонтогенных структур (амелобластические фибросаркома и одонтосаркома).

А.И. Пачес (1971) выделяет остеогенные и неостеогенные саркомы нижней челюсти.

Остеогенные саркомы подразделяются на:

1.остеогенную саркому;

2.злокачественную остеобластокластому;

3.хондросаркому.

Неостеогенные саркомы:

1.фибросаркома;

2.миксосаркома;

3.гемангиосаркома;

4.саркома Юинга;

5.гемангиоэпителиома;

6.ретикулосаркома;

7.солитарная миелома.

К саркомам, прорастающим в кость нижней челюсти и не являющимся вторичным поражением ее, можно отнести рабдомиосаркому, ангиолейомио-саркому, синовиальную фибросаркому и другие опухоли, исходящие из окружающих мягких тканей челюстно-лицевой области.

Клиническая картина злокачественных новообразований нижней челюсти

При центральном раке чаще новообразование развивается скрыто, и этот период длится довольно долго. В ряде случаев процесс дает о себе знать появлением якобы бессимптомных болей, которые нередко носят стреляющий характер и иррадиирует по ходу нижнечелюстного нерва. Иногда первым признаком внутрикостных злокачественных опухолей является патологическая подвижность зубов в очаге поражения. Причиной первого обращения к врачу может быть патологический перелом нижней челюсти. На слизистой оболочке альвеолярного края при злокачественном процессе в челюсти может возникнуть узкая язва. Она долгое время не увеличивается, несмотря на то, что опухоль распространяется в кости довольно быстро. В дальнейшем деформируется лицо в связи с распространением инфильтрации на подбородочную область и дно полости рта. Кроме того, усиливаются боли, ограничивается открывание рта.

Опухолевая инфильтрация распространяется на жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы, на нёбную миндалину, дужки и мягкое нёбо, на боковую стенку глотки. Нарушается функция пищеварения, развивается кахексия.

На поздних стадиях развития опухоли в процесс вовлекается поднижнечелюстная слюнная железа, увеличивается площадь изъязвления опухоли со стороны полости рта, присоединяются воспалительные явления.

Одонтогенная карцинома - редко встречающаяся опухоль. Развивается из эпителиальных островков Астахова-Малассе (из остатков гертвиговской эпителиальной мембраны, эпителиальной выстилки одонтогенных кист). Ее первым симптомом является боль в зубах. Одновременно или несколько позднее появляется патологическая подвижность зубов в зоне поражения, деформируются челюсти, изъязвляется слизистая оболочка альвеолярного отростка, возможны патологические переломы.

Метастазирует опухоль лимфогенно, однако поражаются регионарные лимфатические узлы сравнительно поздно.

Саркома нижней челюсти развивается значительно быстрее, чем центральный рак. Она вызывает более выраженные смещение тканей и деформацию органов. Поэтому больные обращаются к врачу с жалобами на припухлость в области нижней челюсти. В дальнейшем увеличивающаяся опухоль становится болезненной при пальпации, возникают стреляющие боли, которые постепенно усиливаются. Ранним признаком развития сарком является расшатывание зубов.

Остеогенная саркома - первичная костная опухоль, развивающаяся из клеток-предшественников остеобластов. Различают остеобластическую, остеокластическую и смешанные формы опухоли.

Фибросаркома развивается из соединительнотканной стромы костного мозга и наружных отделов надкостницы. Основным структурным элементом ее являются пролиферирующие фибробласты, коллагеновые и ретикулярные волокна.

Миксосаркома состоит из пролиферирующих клеток и напоминает звездчатые клетки. Пространство между этими клетками заполнено студнеобразным основным веществом с единичными коллагеновыми волокнами.

Хондросаркома - опухоль, паренхима которой представлена пролиферирующими хрящевыми клетками.

Ангиосаркома, или гемангиоэндотелиома, разбивается из эндотелия кровеносных сосудов. Паренхима опухоли представлена крупными, светлыми, округлыми клетками, скопления которых образуют тяжи. В этих тяжах могут встречаться полости, выстланные опухолевыми клетками, что придает им некоторое сходство с железистой тканью.

Ретикулосаркома развивается из ретикулярной соединительной ткани костного мозга. Клетки ее более полиморфны и дифференцированы, чем при саркоме Юинга.

Саркома Юинга развивается из ретикулоэндотелиальных элементов костного мозга. Своеобразие ее клинической картины заключается в том, что заболевание протекает волнообразно и в период обострения весьма сходно с остеомиелитом.

Клиническими симптомами саркомы Юинга являются ноющие, пульсирующие боли, припухлость мягких тканей, деформация челюсти, гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки полости рта над очагом поражения, патологическая подвижность зубов. Опухоль рано метастазирует как в регионарные лимфатические узлы, так и в отдаленные органы - кости, лёгкие.

Злокачественная амелобластома (адамантинома) возникает вследствие озлокачествления амелобластомы. Процесс сопровождается медленно нарастающей деформацией челюсти. Затем на фоне течения доброкачественной опухоли появляются патологическая подвижность интактных зубов, боль.

Рентгенографическая характеристика карцином и сарком нижней челюсти

При центральном раке на ранних стадиях развития рентгенологически выявляется разряжение кости с нечеткими границами. При локализации процесса в области альвеолярного отростка выявляется широкая зона деструкции губчатого вещества.

При распространенных процессах опухолевого роста имеет место полное разрушение той или иной анатомической области челюстной кости.

Одонтогенная карцинома выявляется в виде очага деструкции костной ткани без четких границ; реактивное костеобразование отсутствует.

При остеогенной саркоме (остеобластическая форма) наряду с деструкцией костной ткани, обнаруживаются очаги остеосклероза, периостальная реакция в виде линейного или игольчатого периоста.

При остеолитической форме преобладает деструкция костной ткани. Она проявляется как очаг просветления с нечеткими, зазубренными контурами.

Для смешанной формы саркомы характерны чередования участков остеолизиса и остеосклероза, а также избыточное костеобразование.

При центральной форме фибросаркомы выявляется округлый очаг просветления с достаточно четкими контурами, а при периферической форме - тень мягкотканного образования, наслаивающаяся на тень челюсти и выходящая за ее пределы.

Миксосаркома, располагающаяся в толще челюсти, проявляется наличием множественных круглоклеточных очагов просветления с тонкими перегородками между ними. Иногда может наблюдаться реакция со стороны надкостницы в виде появления тонких спикул.

Хондросаркома по структуре опухоли выглядит неоднородной, с прослеживающимися мелкоочаговыми тенями, образующимися участками обызвествления и окостенения.

Ангиосаркома, или гемангиоэндотелиома, вызывает деструкцию кости; очаг поражения имеет четкую границу.

Рентгенологическая картина ретикулосаркомы не имеет строго патогномоничных признаков, опухоль чаще проявляется одним или несколькими округлыми очагами деструкции кости, не имеющими четких границ.

Саркома Юинга проявляется деструкцией костной ткани без выраженных признаков периостального костеобразования. Каких-либо рентгенологических признаков, характерных для этого вида опухолей, нет.

Злокачественная амелобластома (адамантинома) вызывает обширную деструкцию костной ткани; очаг поражения не имеет четких контуров.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Эпителиальные злокачественные опухоли нижней челюсти лечат чаще комбинированным методом.

Вначале проводят предоперационную дистанционную телегамма-терапию (по 2 Гр за сеанс на очаг и зоны регионарного метастазирования; суммарная доза предоперационного облучения 40-50 Гр).

Спустя 2-3 недели после окончания облучения, когда уменьшаются лучевые поражения слизистой оболочки полости рта и лучевые реакции окружающих тканей проводят хирургическое лечение. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах показана регионарная лимфаденэктомия, а после снятия швов - послеоперационная лучевая терапия (в дозе 30 Гр; общая суммарная доза 70-80 Гр).

При центральном раке, когда опухоль не инфильтрирует надкостницу и не дает метастазов в регионарные лимфатические узлы, производят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей и при показаниях - первичную костную пластику.

Резекцию нижней челюсти необходимо сопровождать широким иссечением окружающих мягких тканей (рис.82). При этом обязательно следует проводить трахеостомию.

Кормление пациента осуществляют через носопищеводный резиновый зонд; можно назначать парентеральное питание.

Вопрос о проведении костной пластики решается индивидуально в зависимости от степени распространения процесса и наличия метастазов. В качестве трансплантатов используют лиофилизированный аллогенный ортотопический трансплантат, реберный аутотрансплантат, пекторальный лоскут на сосудистой ножке с реберным трансплантатом.

 

Рис. 82. Экзартикуляция правой половины нижней челюсти.

а - линия рассечения мягких тканей; б - мягкие ткани на большом протяжении отделены и оттянуты от тела нижней челюсти. Удалены glandula submandibulars, лимфатические узлы и клетчатка, заполнявшая правую поднижнечелюстную область. Проволочной пилой произве­дена резекция processus coronoideus, а также тела нижней челюсти между клыком и боко­вым резцом. В ране видны: 1 - m. geniohyoideus; 2 - venter anterior m. digastricus; 3 - лиги-рованная культя a. facialis; 4 - п. sublingualis; 5 - v. lingualis; 6 - venter posterior m. digastricus; в -костными щипцами оттягивают кнаружи правую половину нижней челюсти и по внутренней ее поверхности рассекают мягкие ткани. В ране видны: 1 - glandula sublingualis; 2 - venter anterior m. digastricus; 3 - m. mylohyoideus; 4 - n. sublingualis; 5 - v. lingualis; 6 - нижний полюс glandula parotis; 7 - отделенный от ветви нижней челюсти участок m. masseter, 8 - сместив­шийся вверх участок processus coronoideus; г - рассечение связочного аппарата и articulatio temporomandibularis при оттягивании челюсти книзу и внутрь: 1 -1, stylomandibulare пересе­чена, участок processus coronoideus сместился вверх.

Пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения наблюдается лишь у 20-30% больных.

При лечении остеогенных сарком используется радикальное хирургическое удаление опухоли с последующей химиотерапией или наоборот.