Ургентные av-блокады. Клинико-электрокардиографическая характеристика, неотложная терапия.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДОЙ (АВ-БЛОКАДОЙ) называется частичное или полное нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам. К Ургентным (требующим неотложную помощь) относятся АВ-блокада 2 степени (Мобиц 2), АВ-блокада 3 степени, Синдром Фредерика, Синдром Морганьи-Адамса-Стокса. АВ-БЛОКАДА II СТЕПЕНИ. ЭКГ признаки: все формы АВ-блокад II степени:Синусовый неправильный ритм;Периодическое полное блокирование проведения отдельных импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам (отсутствие QRS-комплекса после зубца P). Д истальная форма АВ-блокады (тип II Мобитца): регулярное или беспорядочное выпадение QRST-комплекса при сохранении зубца P; постоянный нормальный (уширенный) интервал PQ без прогрессирующего удлинения; расширенный и деформированный QRS-комплекс (иногда). АВ-блокада II степени типа 2:1: выпадение каждого второго QRST-комплекса при сохраненном правильном синусовом ритме; нормальный (уширенный) интервал PQ; возможно расширенный и деформированный желудочковый QRS-комплекс при дистальной форме блокады (непостоянный признак). П рогрессирующая АВ-блокада II степени: регулярные или беспорядочные выпадения двух (или более) подряд желудочковых QRST-комплексов при сохраненном зубце P; нормальный или уширенный интервал PQ в тех комплексах, где есть зубец P; расширенный и деформированный QRS-комплекс (непостоянный признак); появление замещающих ритмов при выраженной брадикардии (непостоянный признак). АВ-БЛОКАДА III СТЕПЕНИ (ПОЛНАЯ АВ-БЛОКАДА). ЭКГ признаки: все формы полной АВ-блокады: атриовентрикулярная диссоциация - полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов; регулярный желудочковый ритм. Проксимальная форма АВ-блокады III степени (эктопический водитель ритма находится в атриовентрикулярном соединении ниже места блокады):атриовентрикулярная диссоциация; постоянные интервалы P-P, R-R (R-R >P-P); 40-60 желудочковых сокращений в минуту; QRS-комплекс практически не изменен. Дистальная (трифасцикулярная) форма полной АВ-блокады (эктопический водитель ритма находится в одной из ветвей ножке пучка Гиса): атриовентрикулярная диссоциация; постоянные интервалы P-P, R-R (R-R >P-P); 40-45 желудочковых сокращений в минуту; QRS-комплекс уширен и деформирован. АВ-блокады левой ножки (полная) .Механизмы: прекращение проведения импульса по основному стволу ножки до его разветвления на две ветви или одновременное пора­жение левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путем, вызывая возбуждение правой половины МЖП и ПЖ. Лишь после этого волна активации медленно, по сократи­тельным волок­нам, распространяется на ЛЖ. В связи с этим общее время желудоч­ковой активации увеличено. Причины. Распространенное поражение ЛЖ (острый ИМ, кардиосклероз, АГ, аортальные пороки сердца, коарктация аорты и др.). ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса: 1.Наличие в отведениях V5, V6,1, aVL уширенных деформированных зуб­цов R с расщепленной или широкой вершиной. 2. Наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных зубцов S или комплекса QS с расщепленной или широкой вершиной. 3. Увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 сек. 4. Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS — Т и отрицательных или двухфазных (±) асим­метричных зубцов Т. 5. Отклонение электрической оси сердца влево (не всегда). АВ-блокада првой ножки (полная). Механизм. Полное прекращение проведения возбуждения по правой ветви приводит к тому, что ПЖ и правая половина МЖП возбуж­даются необычным путем: волна деполяризации переходит сюда с левой половины МЖП и от ЛЖ, возбуждающихся первыми, и по сократитель­ным мышечным волокнам медленно охватывает миокард ПЖ. Причины. Заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, некоторые врожденные пороки сердца), хроническая ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипер­тензией, острый ИМ (чаще задне-диафрагмальный и верхушечный). Очень редко встречается у лиц без признаков за­болевания сердца. ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса: 1. Наличие в правых грудных отведениях V1,2 (реже в отведениях от конеч­ностей III и aVF) комплексов QRS типа rsR' или rsR', имеющих М — образный вид, причем R'>r. 2. Наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S. 3. Увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 сек. 4. Депрессия сегмента RS — Т и отрицательный или двухфазный (±) асим­метричный зубец Т в отведении V1 (реже в отведении III). В правом грудном отведении (V1) регистрируется комплекс типа rsR' в ле­вых грудных отведениях (V5,6) и отведениях I, aVL — уширенный зубец S; длительность QRS — 0,17 сек; в отведе­ниях V1 -V3 — депрессия сегмента RS — Т и отрицательный зубец Т. СИНДРОМ ФРЕДЕРИКА. Сочетание АВ-блокады III степени с фибрилляцией или трепетанием предсердий называется синдромом Фредерика. При данном синдроме полностью прекращается проведение импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам - наблюдается хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. Желудочки возбуждаются водителем ритма, который расположен в атриовентрикулярном соединении или в проводящей системе желудочков. Синдром Фредерика является следствием тяжелых органических поражений сердца, которые сопровождаются склеротическими, воспалительными, дегенеративными процессами в миокарде. ЭКГ признаки синдрома Фредерика:волны мерцания предсердий (f) или трепетания предсердий (F), которые регистрируются вместо зубцов P; несинусовый эктопический (узловой или идиовентрикулярный) ритм желудочков; правильный ритм (постоянные интервалы R-R); 40-60 желудочковых сокращений в минуту. СИНДРОМ МОРГАНЬИ-АДАМСА-СТОКСА. АВ-блокады II, III степени (особенно дистальные формы) характеризуются снижением сердечного выброса и гипоксией органов (особенно головного мозга), обусловленные асистолией желудочков в течение которых не происходит эффективных их сокращений. Причины асистолии желудочков: в результате перехода АВ-блокады II степени в полную АВ-блокаду (когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады); резкое угнетение автоматизма эктопических центров II, III порядка при блокаде III степени; трепетание и фибрилляция желудочков, наблюдающиеся при полной АВ-блокаде. В случае, если асистолия желудочков длится более 10-20 секунд, развивается судорожный синдром (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), обусловленный гипоксией мозга, который может закончиться летальным исходом. Синдром Морганьи–Адамса–Стокса (синдром МАС) — нарушение сознания, обусловленное резким снижением сердечного выброса и ишемией головного мозга вследствие остро возникшего нарушения сердечного ритма. Классификация: Брадиаритмическая форма Тяжесть синдрома МАС зависит от двух факторов: •• длительности асиситолии ••• при длительности 4–4,5 с чёткой симптоматики может не быть ••• 5–9 с — головокружение, потемнение в глазах ••• 10–15 с — потеря сознания; •• состояния мозгового кровообращения (каждый больной имеет свой индивидуальный порог начала приступа). • Тахиаритмическая форма — возникает при высокой частоте сердечного ритма (200 в минуту и более), особенно при сниженной сократительной функции миокарда. Высокая частота сердечного ритма часто возникает при наличии дополнительных проводящих путей с коротким эффективным рефрактерным периодом (>270 мс), при развитии фибрилляции, трепетания предсердий, реципрокной АВ - тахикардии (см. Синдром Вольффа–Паркинсона–Уайта, Фибрилляция предсердий, Трепетание предсердий, Тахикардия желудочковая, Синдром удлинения интервала Q–T). Клинические проявления • Внезапное головокружение или потеря сознания • Бледность • Артериальная гипотензия • Тоникоклонические судороги (при асистолии желудочков длительностью более 15 с) • Резкая брадикардия или тахикардия. Диагностика • ЭКГ • Суточное мониторирование ЭКГ (гигантские отрицательные зубцы Т) • ЭхоКГ • Электрофизиологическое исследование. ПРОГНОЗ ПРИ АВ-БЛОКАДЕ. Полная АВ-блокада имеет неблагоприятный прогноз, т.к. сопровождается быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, ухудшением перфузии жизненно важных органов, высоким риском внезапной сердечной смерти. ЛЕЧЕНИЕ (ОСНОВЫ). АВ-блокада II степени (Мобитц II) - временная или постоянная электростимуляция сердца; АВ-блокада III степени - лечение основного заболевания, атропин, временная электростимуляция. (Лечение • Показана имплантация ЭКС (см. Электрокардиостимуляция), при ИМ — временная эндокардиальная ЭКС • Интенсивная терапия необходима, если брадикардия вызывает синдром Морганьи–Адамса–Стокса (или его эквиваленты — шок, отёк лёгких), артериальную гипотензию, ангинозную боль, прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности • Временная эндокардиальная или трансторакальная наружная ЭКС • Медикаментозная терапия позволяет выиграть время для подготовки к проведению ЭКС: •• атропин 1 мг в/в, повторять через 3–5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг •• при отсутствии эффекта — аминофиллин в/в струйно медленно 240–480 мг •• при отсутствии эффекта — допамин 100 мг либо эпинефрин 1 мг в 250 мл 5% р - ра глюкозы в/в, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС. Перед транспортировкой в вену вводят 1 мл 0,1 % раствора атропина. При начинающемся приступе Адамса - Стокса - Морганьи, а также в разгаре приступа либо при угрозе его рецидива переходят к непрямому массажу сердца, срочно устанавливают катетер в подключичную вену и приступают к капельному вливанию новодрина (изопреналина сульфата). Для этого 2 ампулы по 1 мл 0,05 % раствора, т. е. 1 мг новодрина, растворяют в 250 мл 5 % раствора глюкозы. Начальная скорость вливания от 15 до 30 кап/мин, ее повышают каждые 5-10 мин, пока частота желудочковых сокращений не достигнет 45-50 в 1 мин. Капельное вливание новодрина продолжают в машине, наблюдая по кардиоскопу за деятельностью сердца и периодически измеряя артериальное давление. Чрезмерная скорость вливания новодрина может вызвать у больного тошноту, тахиаритмию и т. д. Новодрин показан и при полных АВ блокадах, вызванных передозировкой Р-адреноблокаторов или изоптина, но его не вводят при дигиталисно-токсических АВ блокадах.) Лечениесиндрома Морганьи-Адамса-Стокса. Брадиаритмическая форма • Временная эндокардиальная или трансторакальная наружная ЭКС • Медикаментозная терапия позволяет выиграть время для подготовки к проведению ЭКС •• Атропин — 1 мг в/в, повторяют через 3–5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг •• При отсутствии эффекта — аминофиллин в/в струйно медленно в дозе 240–480 мг •• При отсутствии эффекта — либо допамин в дозе 100 мг, либо эпинефрин в дозе 1 мг (изопреналин 1 мг) в 250 мл 5% р - ра глюкозы в/в, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС • Хирургическое лечение — показана имплантация ЭКС. Тахиаритмическая форма • Купирование пароксизма тахикардии электроимпульсной терапией. При синдроме удлинённого интервала Q–T, осложнённого желудочковой тахикардией типа «пируэт», показано внутривенное введение препаратов магния (см. Тахикардия желудочковая, Синдром удлинения интервала Q–T) • Хирургическое лечение •• При синдроме Вольффа–Паркинсона–Уайта — абляция дополнительных проводящих путей •• При фибрилляции и трепетании предсердий — абляция пучка Хиса с имплантацией ЭКС (в режиме VVI) •• При желудочковой тахикардии — имплантация кардиовертера - дефибриллятора.