Для уменьшения гиперактивности симпатоадреналовой

системы применяют β-адреноблокаторы. Чаще назначают пропранолол внутрь по 20–40 мг каждые 6 ч. В тяжелых случаях дозаможет быть увеличена до 80–120 мг каждые 6 ч. Внутривенное введение (начальная доза 0,5–1,0 мг) необходимо производить с большой осторожностью: медленно, с мониторированием сердечной деятельности

Купирование относительной надпочечниковой недостаточности Назначают глюкокортикоиды, обладающие, кроме того, спо-собностью ингибировать периферическую конверсию Т4 в Т3.Гидрокортизон вводят внутривенно в дозе 50–100 мг каждые 6 ч,возможно применение дексаметазона по 5 мг каждые 12 ч. Длительность терапии глюкокортикоидами обычно составляет несколько дней.

Симптоматическая терапия

Цель — устранение гипоксии, гипертермии, дегидратации.Гипертермию купируют жаропонижающими но не салицилатами, Потеря жидкости вследствие гипертермии, потоотделения, рвоты и поноса должна быть немедленно компенсирована -Внутривенное введение 10% раствора декстрозы и растворов электролитов помогает восстановить истощенные запасы гликогена печени и купировать гиперкальциемию. В инфузионные растворы рекомендуют добавлять витамины. При лечении ХСН применяют стандартные средства, включая дигоксин и диуретики.. При артериальной гипотензии, не купируемой регидратацией, может потребоваться вазопрессорная и антиаритмическая терапия. На фоне интенсивной комплексной терапии улучшение состояния больного наступает через 24–30 ч. Лечение продолжают до полного устранения всех симптомов и метаболических расстройств, обычно в течение 7–10 дней.

 

Гипотиреоидная кома. Причины, клиника, неотложная терапия.

Гипотиреоидная кома — ургентное, крайне тяжелое состояние в исходе длительного декомпенсированного гипотиреоза

Этиология

Обычно развивается у пациентов с длительно текущим некомпенсированным гипотиреозом под влиянием провоцирующих факторов: 1переохлаждения;2интоксикации;3травмы;4ИМ, ОНМК;5наркоза, анестезии;6хирургических вмешательств, кровотечений;7инфекционных заболеваний;8употребления алкоголя;9стрессовых ситуаций.

У пациентов, получающих лечение тиреоидными гормонами, причинами могут быть:1неадекватность дозы тиреоидных гормонов;2резкое уменьшение суточной дозы или самостоятельное прекращение приема тиреоидных гормонов; 3невозможность приема препаратов внутрь (например, при рвоте на фоне инфекционного заболевания);4прием лекарств с истекшим сроком годности.

Клиническая картина

Развивается медленно и протекает под масками других заболеваний. Поскольку гипотиреоидная кома чаще развивается у пациентов пожилого возраста преимущественно в холодное время года, клинические симптомы заболевания воспринимают как естественные возрастные изменения организма.

Развитию гипотиреоидной комы предшествует прекоматоз-ное состояние, резко утяжеляются все симптомы гипотиреоза:выраженная сухость кожи, редкие волосы, осиплость голоса, периорбитальный и плотный отек конечностей, макроглоссия,замедление глубоких сухожильных рефлексов, гипотермия. Утяжеление клинических проявлений, как правило, происходит по-степенно в течение нескольких недель или месяцев.Специфические клинические симптомы гипотиреоидной комы — нарушение толерантности к холоду и гипотермия (ректальная температура <36 °С) практически у всех пациентов, часто это первый клинический симптом. При присоединении интеркур-рентного инфекционного заболевания температура тела может быть субфебрильной. Другие симптомы — нарастающая сонливость, отсутствие словесного контакта, гипорефлексия. Характерно нарастающее угнетение ЦНС от заторможенности и дезориентации до комы. Состояние сердечно-сосудистой системы характеризуется прогрессирующей брадикардией и артериальной гипотонией. Характерный признак — гипотиреоидный полисерозит с накоплением жидкости в плевральной, перикардиальной и брюшной полостях. Часто возникают острая задержка мочи и быстрая динамическая или механическая кишечная непроходимость, нередки желудочно-кишечные кровотечения. Течение гипотиреоидной комы может осложняться тяжелой гипогликемией. Без адекватного лечения происходит дальнейшее падение температуры тела и АД, урежение дыхания и уменьшение ЧСС, нарастают гиперкапния и гипоксия, прогрессирует снижение сократительной способности миокарда, может развиться атония мочевого пузыря с острой задержкой мочи. Гипоксия мозга сопровождается нарушением функции жизненно важных центров ЦНС, возможно появление судорог. Непосредственной причиной смерти обычно является прогрессирующая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

Неотложная терапия

смертности всех пациентов следует помещать в блок интенсивной терапии (реанимационное отделение).

Введение тиреоидных гормонов. Внутривенный путь введения сопровождается быстрым повышением концентраций тиреоидных гормонов (в среднем через 3–4 ч) до субнормальных показателей, дальнейшее медленное увеличение содержания гормонов происходит в течение 5–7 дней. В первые сутки левотироксин натрия вводят внутривенно капельно в дозе 300–1000 мкг/сут, в дальнейшем применяют поддерживающие дозы — 75–100 мкг/сут. клиническое улучшение наблюдают уже через 24–72 ч. Введение глюкокортикоидов предшествует или его проводят одновременно с введением тиреоидных гормонов. Внутривенно капельно каждые 6 ч вводят 50–100 мг/сут гидрокортизона. Через 2–4 дня в зависимости от динамики клинической симптоматики дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают. Противошоковые мероприятия. Вводят плазмозаменители, 5% раствор глюкозы, солевые растворы; общий объем не должен превышать 1 л в сутки во избежание перегрузки миокарда и нарастания гипонатриемии. Последняя устраняется по мере увеличения концентрации тиреоидных гормонов. При гипогликемии вводят 20–30 мл 40% раствора глюкозы внутривенно болюсно. Согревание больного. Рекомендуют пассивное согревание (повышение комнатной температуры на один градус в час, обертывание одеялами Оксигенотерапию (иногда ИВЛ) необходимо проводить всем больным в целях устранения респираторного ацидоза в течение нескольких дней. Лечение сопутствующих заболеваний, спровоцировавших развитие гипотиреоидной комы или развившихся на ее фоне Следует избегать назначения седативных средств даже при возбуждении больного, которое купируют тиреоидными гормонами.

Острая надпочечниковая недостаточность, причины, диагностика, неотложная терапия.

Синдром Уотерхауса–Фридериксена — ОНН, развившаяся в результате двустороннего геморрагического инфаркта надпочечников на фоне септических состояний.

Причины ОНН:1.декомпенсация различных форм ХНН;2декомпенсация ВДКН;3синдром отмены глюкокортикоидов;4первично-острая (острейшая) НН: двустороннее кровоизлияние в надпочечники (на фоне синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания):– синдром Уотерхауса–Фридериксена;– коагулопатии (гемофилия, массивная гепаринотерапия); – васкулиты (болезнь Шенлейна–Геноха, СКВ, узелковый периартериит);– антифосфолипидный синдром;– большие хирургические операции;– травмы;– массивные ожоги;– асфиксия и родовая травма;– интоксикации;– адреналэктомия;4острая гипофизарная недостаточность.

Анамнез

Необходимо выяснить у больного заболевания надпочечников или гипофиза — ХНН, ВДКН, проведение адреналэктомии по поводу опухолей надпочечников или АКТГ-зависимого синдрома Кушинга, операций на гипофизе, состояния после протонотерапии, лечения в прошлом ингибиторами стероидогенеза (митотаном, хлодитаном).

Физикальное обследование

Отмечают бледность кожного покрова, акроцианоз, холодные конечности, выраженную гипотонию вплоть до коллапса, тахикардию, нитевидный пульс, анурию, постоянную тошноту, часто неукротимую рвоту, иногда с примесью крови, диарею, метеоризм. Могут наблюдаться головные боли, менингеальные симптомы, очаговая неврологическая симптоматика, судороги, заторможенность, бред, ступор. звездчатую геморрагическую сыпь, если причиной ОНН явилась менингококцемия.

Лабораторные исследования

Гормональные исследования:1концентрация кортизола в крови обычно снижена, но может находиться в пределах нормы 2повышенное содержание ренина плазмы;3могут потребоваться посев крови (при септических состоя-

ниях), коагулограмма.

Инструментальные исследования1 ЭКГ — изменения, обусловленные гиперкалиемией: высокий, заостренный зубец Т при нормальном или укороченном сегменте QT, удлинение интервала P–Q и расширениезубца P. 2Рентгенография — для исключения очагово-инфиль тративных изменений в легких, диагностики переломов.3УЗИ брюшной полости — для поиска очага инфекции. 4 КТ или МРТ головного мозга, грудной клетки, брюшной полости — при травматической болезни, поиске очага инфекции.

Неотложные мероприятия

ОНН — абсолютное показание к госпитализации. В начале лечения, особенно если пациент находится в бессознательном состоянии, необходимо установить мочевой катетер и желудочный зонд. Регидратация

Не дожидаясь результатов гормональных исследований, как можно раньше начинают внутривенное введение 2–3 л 0,9%

раствора натрия хлорида. Скорость инфузии должна составлять 500 мл/ч (при коллаптоидном состоянии — струйно). В даль-

нейшем к изотоническому раствору натрия хлорида добавляют 5–10% раствор глюкозы. За первые сутки вводят не менее 4 л жидкости .Введение калийсодержащих, гипотонических растворов и диуретиков противопоказано. При многократной рвоте рекомендуют внутривенное введение10–20 мл 10% раствора хлорида натрия в начале лечения и по-вторное введение при выраженной гипотонии. Кроме изотонического раствора хлорида натрия и глюкозы, при необходимостиназначают полиглюкин в дозе 400 мл, плазму крови. Заместительная глюкокортикоидная терапия

Препарат выбора — гидрокортизон. В больших дозах он обеспечивает как глюко-, так и минералокортикоидный эффект. Гидрокортизона гемисукцинат (солу-кортеф) вводят как внутривенно, так и внутримышечно. Суспензию гидрокортизона ацетата необходимо вводить только внутримышечно. Гидрокортизона ацетат действует несколько более длительно, чем гемисукцинат. Одномоментно гидрокортизон вводят внутривенно струйно в дозе 100 мг. Далее в течение первых суток вводят 100 мг препарата внутривенно или внутримышечно каждые 6–8 ч. В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400–600 мг, реже (в тяжелых случаях) — 800–1000 мг, иногда и больше.

Антибиотикотерапия

При лихорадке (за исключением возникшей на фоне выраженной дегидратации) антибиотики следует назначать даже при отсутствии явного очага инфекции. Симптоматическая терапия При невозможности стабилизировать гемодинамику одними глюкокортикоидами показано дополнительное введение катехоламинов и аналептиков.