Показанием к хирургическому лечению калькулезного холецистита

Являются частые тяжелые приступы печеночной колики, наличие в пузыре крупных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря с последующим образованием пузырно-кишечного свища, опасность развития рака желчного пузыря. Не меньшую опасность представляют мелкие камни пузыря, которые могут закупоривать пузырный проток, проникать в общий желчный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит. Оперативному лечению подлежат больные, которые не испытывают полного исчезновения симптомов болезни между приступами.

Лечение. Хирургическое лечение является единственно возможным способом излечения больного при хроническом калькулезном холецистите.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Сущность метода заключаются в разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием конкременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперстную кишку. Этот бескровный метод особенно показан при лечении больных пожилого и старческого возраста.

Лапароскопическая холецистэктомия.

Для проведения видеолапароскопической холецистэктомии необходимы специальная аппаратура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Пациенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций. Давление воздуха в брюшной полости поддерживается на одном уровне. Через второй канал вводится осветительная аппаратура с видеокамерой, передающей изображение операционного поля на специальный монитор. Оставшиеся троакары используют для введения специальных инструментов, рассекающих ткани, для остановки кровотечения, наложения клипс на пузырную артерию и пузырный проток, что позволяет затем пересекать эти анатомические структуры. Имеется специальный инструмент для сшивания тканей и завязывания узлов с помощью введенных лигатур.

Конкуренцию лапароскопической холецистэктомии может составить открытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа длиной 3 — 5 см. При этой операции используются специальные инструменты и осветители, которые значительно дешевле видеолапароскопической аппаратуры. Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа по всем параметрам не уступает лапароскопической.

Профилактика калькулезного холецистита

Первичная профилактика калькулезного холецистита заключается в устранении или ослаблении действия факторов, приводящих к камнеобразованию в желчном пузыре (погрешностей в питании, сопутствующих заболеваний).

Для предупреждения рецидивов хронического калькулезного холецистита необходимо выполнение рекомендаций гастроэнтеролога: соблюдение преимущественно низкокалорийной растительной диеты, ограничение эмоциональных и физических перегрузок, прием назначенных медикаментов и травяных сборов, снижение массы тела

Своевременное оперативное лечение калькулезного холецистита позволит избежать возможных серьезных осложнений (эмпиемы желчного пузыря, образования пузырно-кишечных свищей, перфорации желчного пузыря, сепсиса, перитонита и др.).

 

Желчнокаменная болезнь: острый холецистит (классификация, клинические симптомы)

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Наиболее частой причиной его (95%) является желчно-каменная болезнь, приведшая к закупорке шейки желчного пузыря камнем.

Классификация. По клиническим признакам острый холецистит может быть:

- неосложненным;

- осложненным.

По морфологическим признакам:

- катаральный;

- флегманозный;

- ганренозный.

 

Нередко заболевание возникает внезапно. В других случаях болезни предшествуют тупая боль, даже приступы боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область. Боль похожа на желчную колику, но не утихает, а продолжает усиливаться. Она становится более интенсивной при сотрясении, дыхании, что заставляет пациента щадить область живота. Возможна рвота с желчью, однако она не приносит облегчения. Появляется озноб, затем резко повышается температура.

При объективном исследовании: пальпация в правом подреберье резко болезненна, имеется мышечный дефанс, пальпируется увеличенный желчный пузырь. Могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины. Приблизительно у трети больных временно появляется незначительная желтуха.

Симптомы, характерные для острого холецистита:

Мэрфи – кисть на реберной дуге, большой палец в месте проекции желчного пузыря – глубокий вдох – палец упирается в дно воспаленного желчного пузыря – резкая боль, пациент прекращает вдох.

Мюсси-Георгиевского – болезненность при надавливании пальцем над правой ключицей, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на ствол диафрагмального нерва.

Образцова – резкая боль при введении кисти в область правого подреберья при вдохе больного.

Ортнера – резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.

У 2% больных острый холецистит протекает атипично. Может отсутствовать боль в правом подреберье, живот может оставаться мягким и др. При кардиальной форме острого холецистита основная жалоба пациентов – боль в области сердца, как проявления гепатокардиального синдрома. Прием сердечных препаратов у таких пациентов не ликвидирует боль, а на ЭКГ изменения со стороны сердца не регистрируются.

 

19. Желчнокаменная болезнь: острый холецистит (диагностика, дифференциальная диагностика)

Диагнрстика:

Диагностика острого холецистита носит комплексный характер, сочетает в себе данные физикальпых и инструментальных исследований. Целью диагностических мероприятий являются не только установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, но и определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа оперативного вмешательства.

1. Ультразвуковое исследование органов гепато-панкреатобилиарной зоны. Динамическое УЗИ.

2. Биохимическое исследование крови: Из биохимических показателей наиболее значимыми ЯВЛЯЮТСЯ: - гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого (конъюгированного) билирубина; - увеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы (ЩФ) крови: - отсутствие стеркобилина в кале; - увеличение содержания желчных пигментов в моче; - повышение активности алапинамииотрансферазы (Ал AT); - повышение активности аспартатаминотрансферазы (Ac AT); - повышение активности у-глутамилтрансферазы (у-ГТ).

3. Гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) - важный радиоизотопный метод оценки состояния желчного пузыря и желчных протоков.

4. Лапароскопия показана больным с неясным клиническим диагнозом.

5. ЭРХПГ - наиболее информативный метод диагностики изменений желчных протоков, в том числе холе-дохолитиаза, стеноза большого дуоденального соска и протяженных стриктур холедоха.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, мочекаменной болезнью и пиелопефритом, абсцессом печени, прободной язвой желудка и двенадцатиперстнои кишки, правосторонней пневмонией и плевритом.

Почечная колика отличается от острого холецистита тем, что при ней ощущается острая болезненность в районе поясницы. Эта боль отдает в зону половых органов и бедра. Одновременно наблюдается нарушение мочеиспускания. При почечной колике не повышается температура, лейкоцитоз не фиксируется. Анализ мочи показывает присутствие форменных компонентов крови и солей. Симптомов раздражения брюшины нет, а симптом Пастернацкого обнаруживается.

Острый аппендицит при высоком расположении аппендикса способен спровоцировать острый холецистит. Отличие острого холецистита от острого аппендицита заключается в том, что при нем имеется рвота с желчью, а боль отдает в правую лопатку и область плеча. Кроме того, при аппендиците не выявляется симптом Мюсси-Георгиевского. Диагностику упрощает присутствие информации в истории болезни о том, что у пациента есть камни в желчном пузыре. В отличие от острого холецистита, острый аппендицит протекает тяжелее, с быстрым развитием перитонита.

В некоторых случаях прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки маскируются под острый холецистит. Однако при остром холецистите, в отличие от язв, в истории болезни обычно есть указания на камни в желчном пузыре.

Для острого холецистита характерна рвота с содержанием желчи и боль, отдающая в другие части тела. Изначально болевые ощущения локализуются в правой подреберной области, постепенно увеличиваются, начинается жар.

Скрытые прободные язвы начинаются остро. В первые несколько часов болезни сильно напрягается мускулатура передней брюшной стенки. Пациент жалуется на локализованную боль в правом подвздошье из-за того, что содержимое желудка вытекает в полость. Подобных явлений при остром холецистите не наблюдается. Кроме того, при остром холецистите сохраняется печеночная тупость.

Для острого панкреатита характерна увеличивающаяся интоксикация, учащенное сердцебиение, парез кишечника – в этом состоит его главное отличие от острого холецистита. Болевые ощущения наблюдаются, в основном, в левой подреберной области или над желудком, имеют опоясывающий характер. Боль при воспалении поджелудочной железы нередко сопровождается сильнейшей рвотой.

Различение острого панкреатита и острого холецистита весьма сложно, поэтому диагностику приходится проводить в стационарных условиях.

 

20. Желчнокаменная болезнь: острый холецистит (показания к хирургическому лечению, способы лечения, профилактика)