Дивертикулы пищевода: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболоч­ки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.

1.пульсионные (образуются вследствие выпячивания сли­зистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода)

Пульсионные глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы

Жалобы пациентов с глоточно-пи- щеводным дивертикулом Ценкера зависят не от величины дивертикула, а от степени нарушения функции m. cricopharyngeus. В ряде случаев дивертикул размером 3 мм причиняет пациенту больше неприятностей, чем дивертикул в 3 см и более. Пациенты обычно предъявляют жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съе­ денной пищей, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при прогла­ тывании жидкости, удушье, ка­ шель вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечается повышенная саливация. При дивертикулах больших разме­ ров на шее при отведении голо­ вы назад выявляется выпячива­ ние, имеющее мягкую конси­ стенцию, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним можно опреде­ лить шум плеска. При длитель­ ной задержке пищи в диверти­ куле появляется гнилостный запах изо рта.

Лечение. Стандартной операцией при дивертикуле Ценкера является удаление выделенного из окружаю­щих тканей мешка диверти­кула через разрез впереди m. Sternocleidomastoideus

Пульсионные эпифренальные дивертикулы

небольших размеров, протекают бес­ симптомно и обнаруживаются случайно при эзофагографии с барием. При значительных размерах симптоматика сходна с таковой при грыже пище­ водного отверстия диафрагмы, ахалазии, диффузном эзофагоспазме, реф- люкс-эзофагите, раке пищевода. Пациенты жалуются на загрудинные боли, дисфагию, регургитацию. Диагноз уточняется при рентгенологическом ис­ следовании пищевода с барием, эзофагоскопии и выявлении нарушенной функции нижнего пищеводного сфинктера. Лечение. Бессимптомные и малосимптомные дивертикулы размером до 3 см лечат консервативно. При увеличении дивертикула и появлении дис- фагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение. Из левосторон­ него торакотомического доступа дивертикул выделяют и удаляют. Так же как при дивертикуле Ценкера, производят экстрамукозную эзофагомиото- мию до места перехода пищевода в желудок для того, чтобы устранить при­ чины повышения давления в пищеводе. Если имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (ахалазия), то одновременно с удалением дивертикула произво­ дят соответствующие операции по поводу этих заболеваний. При ахалазии экстрамукозную эзофагомиотомию дополняют антирефлюксной операцией по Ниссену или другим аналогичным способом. Операции дают хороший эффект, летальность низкая, осложнения редки.

2.тракционные диверти­кулы. (обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит) и об­разованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторо­ну пораженного органа. Тракционный механизм наблюдается в самом нача­ле развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становится пульсионно-тракционным.)

Тракционные эпибронхиальные дивертикулы

имеющие строение стенки пищевода, образуются в результате воспалительного (чаще туберкулезного) процесса в окружающих пищевод лимфатических узлах. В большинстве слу­ чаев протекают бессимптомно, часто случайно обнаруживаются при рентге­ нологическом исследовании желудка. Образующиеся рубцы вытягивают все слои стенки пищевода в сторону. Тракционные дивертикулы обычно имеют небольшие размеры, треугольную форму. Крайне редко при обострении воспаления в близлежащих лимфатических узлах происходит некроз стенки дивертикула с образованием пищеводно-бронхиального или пищеводно- трахеального свища. При воспалительном процессе может произойти эро­ зия в близлежащем сосуде средостения с опасным кровотечением из пище­ вода.

49. Геморрой: определение понятия, эпидемиология, этиология, патогенез, профилактика.

Термин «геморрой» (hemorrhoe) переводится как кровотечение, так как этот симптом является основным проявлением заболевания. Болеют в основном люди среднего возраста, мужчины чаще женщин.

Этиология и патогенез.

Факторами, способствующими развитию геморроя считаются: анатомические особенности строения аноректального отдела и неблагоприятные воздействия эндо- и экзогенного характера. Из большого числа теорий образования геморроя ведущими являются механическая, инфекционная и теория врожденных аномалий сосудистой системы аноректального отдела прямой кишки. Механическая теория объясняет развитие геморроя воздействием факторов, способствующих застою и повышению венозного давления в органах малого таза. По инфекционной теории геморрой развивается вследствие прогрессирующего хронического эндофлебита, возникающего на фоне воспалительных процессов в аноректальной зоне. Согласно теории врожденных аномалий сосудистой системы аноректальной зоны считается, что ведущую роль в развитии геморроя играют врожденные особенности строения геморроидальных сплетений и венозной стенки. Длительное время считалось, что геморрой – заболевание прямокишечных вен. Однако в последующем было выявлено, что в каудальной части подслизистого слоя прямой кишки имеются пещеристые тельца, связанные с системой верхней прямокишечной артерии. Эта артерия, подходя непосредственно к прямой кишке делится на 3 ветви. Именно здесь и формируются 3 группы кавернозных телец. Эти тельца являются нормальными кавернозными сосудистыми тельцами, закладывающимися в процессе эмбриогенеза. Поэтому сейчас считается, что геморрой – это патологическое изменение не обычных, а кавернозных вен прямой кишки. Наличие прямых артерио-венозных анастомозов кавернозных телец прямой кишки объясняет артериальное кровотечение из геморроидальных узлов.

К экзогенным факторам, способствующим развитию и обострению геморроя относятся также злоупотребление алкоголем, прием острой пищи, так как они увеличивают приток крови к тазовым органам, кровенаполнение вен и застой в них. Также придается большое значение двухмоментной дефекации, при этом опорожнение кишечника осуществляется с временным интервалом, а постоянное натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления.

Профилактика геморроя заключается прежде всего в борьбе с запорами. Это достигается режимом питания. Последний прием пищи за 2 - 3 часа до сна, длительная прогулка перед сном, отсутствие еды всухомятку. В диете - ограничение приема мягкого белого хлеба, риса, сладостей. При необходимости - прием слабительных средств. Большое значение придается лечебной физкультуре, особенно у тучных больных, страдающих запорами и геморроем в течение многих лет.

 

Геморрой: классификация, клиническая картина, диагностика, консервативное и хирургическое лечение, санитарно-просветительная работа среди населения и организация скорой помощи для снижения осложнений при хирургических заболеваниях прямой кишки.

Термин «геморрой» (hemorrhoe) переводится как кровотечение, так как этот симптом является основным проявлением заболевания. Болеют в основном люди среднего возраста, мужчины чаще женщин.

Классификация геморроя. По происхожднию геморрой бывает врожденный (у детей) и приобретенный. Приобретенный геморрой может быть первичным и вторичным (симптоматическим). По локализации геморрой бывает внутренним (подслизистым), наружным (подкожным) и межуточным, при котором узлы располагаются под переходной складкой (линией Хилтона). По течению различают острую и хроническую стадии заболевания.

Клиническая картина геморроя зависит от выраженности геморроидальных узлов, наличия осложнений. Длительной время геморрой протекает бессимптомно, затем появляются неприятные ощущения, зуд в области заднего прохода. Обычно эти явления возникают после нарушения функции кишечника, приема алкоголя. Первым симптомом, который возникает при наличии клинических проявлений, является кровотечение вначале во время дефекации, иногда каплями после дефекации. Количество теряемой крови может быть незначительным, но иногда бывает настолько сильным, что приводит к анемии. У большинства больных геморрой протекает с периодическими обострениями, воспалением (тромбозом) и выпадением узлов. Вначале обострения наблюдается болезненное припухание узлов, ощущение распирания в заднем проходе и неловкости при ходьбе. Далее узлы резко увеличиваются, появляется резкая боль, отек заднего прохода. Дефекация затруднена и резко болезненна. Воспалительная реакция может привести к частичному поверхностному некрозу узлов.

К осложнениям относятся трещины, зуд заднего прохода, острый парапроктит, свищи и прокталгия. Вторичный геморрой является следствием портальной гипертензии из-за наличия в этой зоне портокавальных анастомозов.

Диагностика геморроя не представляет затруднений. Осмотр заднего прохода и ректоскопия в неосложненных случаях позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от локализации геморроидальных узлов, размеров, наличия осложнений. Лечение может быть консервативным, инъекционным (склерозирующим) и оперативным.

При неосложненном геморрое с нечастыми и небольшими кровотечениями проводится консервативная терапия, включающая в себя диету с содержанием достаточного количества клетчатки, исключением острой, прянной пищи и приема алкоголя; применение слабительных средств, клизм; туалет области заднего прохода; применение физиотерапевтического лечения (УВЧ, электрофорез). При умеренном кровотечении назначают постельный режим, местно применяются свечи с адреналином, гемостатические средства. При сильном кровотечении показана тампонада по Локкарту-Маммери (1934 г.). Для этого на резиновую трубку в виде валика набинтовывают марлевую турунду, и, смочив вазелином, вводят в прямую кишку. При потягивании за трубку валик плотно сдавливает сосуды слизистой оболочки. Для фиксации снаружи делают второй такой же валик.

При остром тромбозе геморроидальных узлов назначается вышеуказанная диета, эскузан, гливенол, слабительные средства, свечи с гепарином и протеолитическими ферментами, примочки с риванолем, новокаином, жидкостью Бурова, свинцовой водой. Проводится введение антикоагулянтов, дезаггрегантов, спазмолитиков, антибиотиков.

Склерозирующая терапия показана при частых рецидивах кровотечения. Противопоказаниями к ее применению являются воспаление и выпадение узлов, анальная трещина, парапроктит, параректальный свищ. Для склерозирующей терапии используются те же препараты, что и при проведении склерозирующей терапии при варикозной болезни (аврикоцид, тромбовар, фибро-вей.

Оперативное лечение показано при упорном геморроидальном кровотечении, повторных тромбозах, изъязвлениях и больших геморроидальных узлах, нарушающих акт дефекации. Противопоказаниями к операции являются портальная гипертензия, гипертоническая болезнь 111 ст., выраженное нарушение кровообращения. Предоперационная подготовка включает в себя бесшлаковую диету, назначение очистительных клизм накануне и в день операции. Способы операции: перевязка узлов, иссечение узлов, циркулярное иссечение слизистой оболочки вместе с варикозно расширенными венами, иссечение геморроидальных узлов в подслизистом слое. Обезболивание может быть и общее и местное. Наиболее простым и дающим хорошие исходы является лигатурный метод, заключающийся в рассечении кожного края и круговом надсечении слизистой оболочки у основания узлов с последующей их перевязкой. Одномоментно перевязывается не больше 3 узлов. Широко применяется иссечение геморроидальных узлов (описано более 30 способов). Наиболее часто применяемой является операция Миллигана-Моргана, в основу которой положено учение о трех геморроидальных комплексах, расположенных на 3, 7, 11 часах по циферблату. Узлы захватывают зажимом, растягивают, образуя "миллигановский треугольник", окаймляют V-образным разрезом и выделяют снаружи внутрь. Ножку узла прошивают и перевязывают, узел отсекают. Рану не зашивают. В другой модификации оставшуюся треугольную рану ушивают с подшиванием свободного кожно-слизистого края ко дну раны.