Острая артериальная непроходимость: классификация, способы диагностики, лечение, профилактика.

Классификация степеней ишемии при острой артериальной непроходимости

И н – ишемия напряжения – клинические проявления заболевания отсутствуют в покое и появляются при нагрузке, диагноз может быть поставлен при ангиографии как находка.

И I A степень ишемии – появляется чувство онемения, похолодания, и парестезии в пора-женной конечности при отсутствии боли.

И I Б степень ишемии – к симптоматике добавляется нерезкая боль и незначительное снижение чувствительности.

И II A степень ишемии – умеренная боль и похолодание конечности, онемение, снижение поверхностной чувствительности при сохранении глубокой, резкое ограничение активных движений в суставах конечности.

И II Б степень ишемии – выраженные боли и похолодание с отсутствием поверхностной чувствительности в дистальных отделах конечности. Активные движения конечности от-сутствуют, пассивные сохранены. Небольшая болезненность мышц голени.

И III А степень ишемии – резко выраженные боли и похолодание конечности с отсутстви-ем поверхностной и глубокой чувствительности. Активные движения отсутствуют, пассив-ные ограничены. Субфасциальный отек, резкая пальпаторная болезненность.

И III Б степень ишемии – при наличии резко выраженных болей и похолодания конечно-сти имеется значительный субфасциальный отек, выраженная болезненность мышц и контрактура голеностопного и коленного сустава. Чувствительность отсутствует.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ИШЕМИИ:

- прогрессирование,

- стабильное,

- регрессирование.

Профилактика

Вместе с тем профилактические меры по лечению прогрессируюшего атеросклероза и эндартериита, предупреждение травм, лечение нарушений ритма, хирургическая коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца, своевременное лечение и профилактика эндокардитов, оперативное лечение аневризм сердца и аорты, всеобщая диспансеризация пациентов с сердечно-сосудистой патологией может привести к желаемым результатам и снижению летальности.

Диагностика

При проведении диагностических мероприятий при подозрении на ОАН, необходимо помнить старый тезис, высказываемый ангиохирургами всех стран на протяжении последних 50 лет - “Время работает против нас”. Это должно определять объем и скорость диагностических мероприятий, куда включаются:

1. Сбор анамнеза и осмотр пациента,

2. Определение кожной температуры

3. Проверка пульсации сосудов в стандартных точках

4. Определение болевой и тактильной чувствительности, подвижности суставов

5. Проведение ультразвуковой допплерографии, ангиографии

6. Определение степени ишемии и показаний к консервативному или оператив-ному лечению

7. Параллельно с клиническим обследованием выполняется ЭКГ, определяются биохимические параметры, КЩС крови, начинается предоперационная подготовка.

Лечение

Тактика лечения определяется степенью и вариантами течения ишемии у данного пациента и меняется по мере необходимости. Консервативная терапия включает в себя введение гепарина до25 – 30 тыс. Ед в сутки, реополиглюкина, трентала, спазмолитиков,никотиновой кислоты, обязательны мощные анальгетики, желательна перидуральная блокада. Наиболее эффективна терапия в первые 2 часа от начала ОАН фибринолизином90 – 120 тыс.Ед., и стрептазой или урокиназой - 1млн. Ед\сутки.

Рекомендации ВНЦХ РФ 1998г. по тактике лечения ОАН.

I А степень ишемии – возможно консервативное лечение и наблюдение

I А степень ишемии - возможно консервативное лечение и наблюдение в течение 48 – 72 часов, затем отсроченная эмболэктомия.

I Б степень ишемии – возможно консервативное лечение и наблюдение в течение 24 часов, затем отсроченная эмболэктомия.

II А степень ишемии – экстренная операция

II Б степень ишемии – экстренная операция

III А степень ишемии – экстренная операция, профилактика постишемического синдрома \венозное кровопускание, регионарная гемосорбция, регионарная перфузия, гемодиализ, форсированный диурез\.

III Б степень ишемии – экстренная операция, профилактика постишемического синдрома \венозное кровопускание, регионарная гемосорбция, регионарная перфузия, гемодиализ, форсированный диурез\, решение вопроса о необходимости экстренной ампутации при признаках нежизнеспособности конечности.

Варикозное расширение вен нижних конечностей: определение понятия, этиология, эпидемиология, патогенез, принципы лечения, профилактика.

ВРВ – стойкое необратимое расширение и удлинение вен конечностей в результате грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата. В организме человека может произойти варикозное расширение любой области (примеры – шея, верхние конечности, брюшная стенка), однако наиболее часто этой патологии подвергаются поверх-ностные вены нижних конечностей из-за особенностей анатомии и физиологии.

Эпидемиология

Заболевания вен во всем мире представляют собой важную медицинскую и социальную проблему в связи с большой частотой встречаемости данной патологии. По данным отечественных авторов частота встречаемости венозной патологии в России составляет 17 – 25% среди работоспособного населения. В Европе болезнями вен страдают 35% трудоспособного населения и 50% пенсионеров, из них 73% - женщины, выполняющие часто “двойную” работу - по специальности и по дому.

Причины возникновение и методы профилактики:

У женщин вероятность развития хронической венозной недостаточности и ВРВ значительно выше. Это различие связывается с влиянием гормональных факторов \ эстроген, прогестерон \, беременностями, длительным пребыванием в вертикальном положении, изменением мышечной массы в течение жизни, использования обуви на высоком каблуке или вообще без него. Профилактическими мерами в данной ситуации будет ограничение приема пероральных контрацептивов, ношение удобной обуви на невысоком (до 5 см) каблуке, применение компрессионного белья во время работы, беременности и при интенсивных нагрузках.

У мужчин ВРВ часто поражает лиц, вынужденных стоять длительное время, или выполнять работу, связанную с подъемом тяжестей, значительными физическими нагрузками \врачи, станочники, официанты, грузчики, спортсмены \.

Увеличение массы тела, хронические запоры, обструктивные заболевания легких ведут к увеличению внутрибрюшного давления, ограничению подвижности диафрагмы, что ведет к нарушению оттока в системе подвздошная - нижняя полая вена, увеличивает венозное давление и приводит к дистальному рефлюксу крови через сафено - бедренное соустье с последующим рефлюксом в подкожные вены и возникновению ВРВ, устранение этих причин предупреждает или уменьшает риск развития варикозной болезни.

Механизм возникновения ВРВ во время и после беременности связан с изменением тонуса вен под влиянием прогестерона и последующим сдавлением тазовых и подвздошных вен во время беременности, частые повторные беременности усугубляют это состояние. По данным А.П.Аскерханова\1972 г.\, после каждой беременности риск возникновения ВРВ увеличивается в 2 раза.

Укреплению венозной стенки способствует режим питания, богатый растительными продуктами, особенно зеленью, рисом, цитрусовыми, тропическими фруктами \ известно, что вытяжки из ананасов, апельсинов, папайи используются в составе некоторых препаратов для лечения ВРВ и в биологически активных добавках\.

Лечение:

1. Консервативный

- профилактика, рекомендации в отношении образа жизни и положения тела лекарственная терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки – препараты ряда флавоноидов растительного происхождения –детралекс – вытяжка из плодов дикого зеленого апельсина, гинкофорт – вытяжка из древовидного папоротника, венозол – вы-тяжка из листьев красного винограда и др.

2. Склерозирующая терапия – метод лечения, основанный на введении в просвет различных препаратов, способных вызвать воспаление и облитерацию просвета вены.

Препараты на основе солей жирных кислот – склеровен, варикоцид, склероцид, тромбовар – эти препараты менее токсичны, дают меньше аллергических реакций, применяются в настоящее время.

Новое поколение препаратов – производные парабензойной кислоты - практически не дают осложнений, но намного дороже по своей стоимости – препарат “Фибровейн”, синтезированный в Англии.

Показания к применению склерозирурющих препаратов:

- венозные телеангиоэктазии

- внутрикожный варикоз

- варикозные мелкие коллатерали вне магистральных подкожных вен

- остаточный варикоз после удаления подкожных вен на голени и бедре

3. Хирургическое лечение

Способы операций:

- операция Троянова – Тренделенбурга – перевязка и пересечение большой подкожной вены у остиального клапана с пересечением перевязкой боковых притоков

- операция Бэбкокка – удаление подкожных вен на протяжении специальным зондом из 2 – 3 небольших разрезов

- операция Нарата – удаление варикозных узлов и подкожных вен из нескольких разрезов по ходу вены \ применяется при рассыпном типе вен при невозможности проведения зонда\.

- операция Маделунга – применяется при ВРВ крайне редко из-за длинных “лампасных” разрезов по ходу вены, этим способом в настоящее время пользуются для забора вены для бедренно-подколенного или аортокоронарного шунтирования.

- операция Коккета – надфасциальная перевязка коммуникантных вен при их недостаточ-ности применяется достаточно редко, как самостоятельное вмешательства из-за ослож-нений, связанных с краевыми кожными некрозами.

- операция Линтона – субфасциальная перевязка коммуникантных вен при их недостаточ-ности – основной тип операции при выраженной хронической венозной недостаточности, последствиях посттромбофлебитического синдрома, наличии трофических язв.

- лигатурные способы перевязки варикозных вен по Соколову, Клаппу, Кохеру, Шеде, Мжельскому дополняют вышеперечисленные способы операций.

- Косметическая операция при помощи крючков Мюллера.

Предложены некоторые оригинальные способы лечения ВРВ, например электро - или лазерная коагуляция вены на всем протяжении под видеоконтролем специальным эндоскопом, эндоскопическая коагуляция перфорантных вен, закрытая венодиссекция специальными фрезами и т.д.

Оперативное лечение проходит чаще под общим обезболиванием - применяется внутривенное обезболивание, эндотрахеальный наркоз, перидуральная и различные виды проводниковой анестезии. За рубежом рекомендована в основном проводниковая анестезия с нейролептаналгезией.