Прободная язва желудка и дпк. Классификация прободений, пат. Ан. Клиника, течение, диагностика, диф. Диагноз.

По локализации различают язвы желудка (малая кривизна, передняя стенка, задняя стенка, пилорический отдел) и язвы 12-п.к. (передняя стенка, задняя стенка). Пилорические и 12-п.к. язвы всегда можно разграничить, объединять их общим термином – пилородуоденальные прободные язвы. По морфологии: острые и хронические. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость; б) прободение прикрытое; в) прободение атипичное.

Клиника: боли возникают в эпигастральной области внезапно по типу "удара кинжалом" и сопровождаются коллапсом. Больной бледен, кожа покрыта холодным потом, пульс слабый, частый, артериальное давление снижено. Боли могут иррадиировать в надплечья. Выражение лица страдальческое, испуганное, больной принимает вынужденное положение, поджимает ноги к животу, старается не менять позу. Язык влажный, живот напряжен, доскообразный, при пальпации боли усиливаются. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии печеночная тупость не определяется, а в правой подвздошной области в результате затекания содержимого желудка отмечается притупление. Рвота бывает сравнительно редко и носит рефлекторный характер.

В клиническом течении прободной язвы различают 3 периода: шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита. Период шока соответствует моменту перфорации язвы, когда через прободное отверстие в брюшную полость изливается желудочно-дуоденальное содержимое, вызывая резкое раздражение нервного аппарата брюшины. Период шока длится 6-7 ч и проявляется типичной клинической картиной: состояние больного тяжелое, выражение лица страдальческое; отмечаются бледность кожных покровов, похолодание конечностей, холодный пот на лице, замедление пульса, снижение АД. Дыхание больного частое, поверхностное, со стороны живота выявляется клиническая картина острого перитонита. С развитием периода мнимого благополучия явления шока проходят, улучшается общее состояние, уменьшаются боли в животе в результате пареза нервных окончаний брюшины, исчезают бурные признаки раздражения брюшины. Больной чувствует себя лучше. Эта стадия длится до 8-10 ч. Через 10—11 ч после перфорации развивается гнойный перитонит.ого с перфоративной язвой наблюдается картина разлитого перитонита.

Диагностика: жалобы на резкие боли в надчревной области или по всему животу, которые нередко иррадиируют в правое или оба надплечья, в правую или обе наружные половины шеи (френикус-симптом). Пульс вначале редкий. Затем, с развитием реактивного разлитого воспалительного процесса в брюшной полости, становится частым, малым, слабого наполнения. Живот в акте дыхания не участвует, втянут. У пациентов пониженного питания под кожей живота четко контурируются напряженные мышцы передней брюшной стенки, особенно прямые. Боли в животе заметно усиливаются при форсированном дыхании, покашливании, поворотах в постели. С помощью поверхностной перкуссии и легкой пальпации, которую необходимо проводить крайне нежно и теплыми кистями рук, выявляется резкое непроизвольное мышечное напряжение всей передней брюшной стенки (доскообразный живот). Перкуторно выявляется уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости, что объясняется выходом воздуха через перфоративное отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке из просвета желудочно-кишечной трубки в свободную брюшную полость и его накапливанием в верхних отделах брюшной полости.

Диф. диагностика: перфорация опухоли желудка, острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит, острый аппендицит, почечная колика, инфаркт миокарда и др.

ЖК кровотечения

Наиболее частыми причинами желудочно-кишечных кровотечений могут являться язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейсса, геморрагический гастрит, рак и другие новообразования желудка, химические ожоги при приеме внутрь агрессивных жидкостей. По локализации источника выделяют кровотечения пищеводное, желудочное, дуоденальное, тонко - и толстокишечное. По этиологическому принципу кровотечения разделяют на язвенные и неязвенные. Причинами язвенных кровотечений являются: хронические и пенетрирующие язвы, пептические язвы желудочно-кишечных анастомозов, острые язвы, возникающие в результате лекарственного или токсического воздействия на слизистую оболочку, стрессовые язвы (ожоговый, травматический, кардиогенный, психический шок), эндокринные язвы (синдром Золлингер-Элиссона), язвы при системных заболеваниях (капилляротоксикоз, лейкозы). Неязвенные кровотечения наблюдаются при: варикозном расширении вен пищевода и желудка в результате портальной гипертензии, синдроме Мэллори-Вейсса (разрывы слизистой и более глубоких слоев в зоне пищеводно-желудочного перехода), эрозивном геморрагическом гастрите, доброкачественных и злокачественных опухолях, дивертикулах пищеварительного тракта, химических ожогах, инородных телах. По клиническому течению кровотечение может быть продолжающимся, рецидивирующим, остановившимся («состоявшимся»). Клиническая картина в большой степени зависит от локализации источника кровотечения, объема потерянной крови, скорости ее истечения, а также способности организма включать компенсаторные механизмы. Больные предъявляют жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочное состояние, жажду, рвоту свежей кровью или «кофейной гущей», дегтеобразные каловые массы (мелена) или кал, перемешанный со свежей кровью (гематохезия). В анамнезе следует акцентировать внимание на наличие хронических заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови, на погрешностях в диете. При анализе объективных данных обычно определяется бледность кожи и видимых слизистых оболочек, частый и мягкий пульс. При незначительной кровопотере артериальное давление (АД) сначала повышено, затем нормализуется. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается; ЦВД снижается уже на ранних стадиях.

Лечение 1.Профилактика и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2 -рецепторов — ранитидина, фамотидина.
2.Блокаторы протонной помпы — омепразол, холинолитики, антациды и препараты, уменьшающие кровоснабжение слизистой оболочки.
3.Для поддержания онкотического давления:в/в альбумин, плазма. Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кислородной емкости крови.
4. Зонд Блекмора при кровотечении из вен пищевода.
5. Уменьшение кровоснабжения СО желудка: вазопрессин.
6. Желудок периодически промыва ют холодной водой
7.Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей: восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию: начинатется с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере: инфузию реополиглюкина+ солевые и глюкозосодержащие растворов. При среднетяжелой: плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1 кг массы тела больного: полиглюкин и реополиглюкин+солевые и глюкозосодержащие растворов.

 

 

Пиелородуодеальный стеноз

Стеноз выходного отдела - нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника. 7-11 %.всех дуоденальных язв осложняется стенозом. Развитию рубцового стеноза предшествует различной длительности язвенный анамнез.

Симптомы, течение. Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически-некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6-12 ч. Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда - резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту. Характерны общая слабость, утомляемость, похудание. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически-гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет. Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Лечение. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с обязательным исследованием во время операции проходимости пилородуоденальной зоны (если через привратник и место сужения проходит толстый желудочный зонд, то необходимости в выполнении дренирующей операции нет). При субкомпенсированном стенозе показана ваготомия сдренирующей желудок операцией. При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2/3 желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией

 

 

36. Острая кишечная непроходимость

Толстокишечная непроходимость

Несколько чаще непроходимость толстой кишки встречается у лиц пожилого и старческого возрастов. Толстокишечная непроходимость развивается при различных заболеваниях, однако наиболее часто - при опухолях толстой кишки.

Клиника: Схваткообразные боли(связаны с перистальтикой), рвота, вздутие, температура, стула нет, язык сухой с желтым налетом. Ассиметрия живота:мб вздута правая половина или вся кишка.

Объективно: форма живота мб ассиметричной, волны перистальтики. Грыжевые выпячивания, рубцы. Участие в акте дыхания. с-м Кивуля (тимпанит+Ме звук); Валя (видимая перистальтка), Склярова (шум плеска); Обуховской больницы (баллоное расширение ампулы прямой кишки), Шум падающей капли.

Д-ка: 1. Rg: гориз. уровни жидкости в меньшем количестве, чем при тонкокиш.Н. Расположены по периферии брюшн. полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизонтал. На фоне газа - гаустры. Уровни жидкости при наличии оформленного кала в жидком содержимом не имеют ровной поверхности. При динамич - горизонт. уровни жидкости.

2. Ирригоскопия: ретроградно вводят рентгеноконтрастный препарат и выполняются рентгеновские снимки.

3. Колоноскопия: врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки при помощи эндоскопа.

4. УЗИ. КТ

 

Лечение

Консервативно: Постоян. аспирация. Сифон. клизма. Колоноскопия. Проводится не более 2 ч.

При обтурац. опухолью: Гемиколонэктомию. Неопераб. опухоль - обходной илеотрансверзоанастомоз. При loc опухоли в левых отделах ободочной кишки - 2 и 3 этапные операции.

При закупорке калом: колотомия, удаление конкремента и наложение временной колостомы.

Герниопластика при ущемлен. грыже с погружением жизнеспособной петли кишки в брюшн. полость или резекция нежизнеспособн. ущемлен. петли.

Резекция при некрозе.

Расправление заворота или узла при странгуляции.

Энтеротомия для извлечения инородных тел.

 

Тонкокишечная непроходимость

Клин: Симметричн. вздутие всего живота. Схваткообразные боли(связаны с перистальтикой), рвота, задержка стула и газов, вздутие, температура.

Д-ка: 1. Обзорная Rg вертикально и на боку: раздутые петли - "чаши Клойбера" - уровень газа и жидкости над ними. Петли растянуты в виде аркад. На фоне газа - круговые складки СО, имеющие формы растянутой спирали. Горизонтальные уровни жидкости ровные. Непроходимость тощей - они loc в лев. подреберье и эпигастр. обл. Терминальн. отдел подвздошн - в чревной обл. С-м органных труб - петли в виде вертикально расположенных труб с уровнем жидкости (при странгуляц - ч\з 1-2ч, обтурации - ч\3 3-5ч). При динамич - горизонт. уровни жидкостию.

2. Контрастн. Rg (если нет странгуляц. КН): с гастрографином или взвесью бария. При полной - вещество задерживается на уровне препятствия, дает возможность выявить изменения в приводящ. отделе. При частичной - контраст может продвинуться до слепой кишки.

3. зонд (напрямую в кишку): интестиноскопия.

4. УЗИ. КТ

Лечение

Постоян. аспирация через зонд. После операция. Потом оставляют зонд на некоторое время для промывки, введения препаратов.

При обтурац. опухолью: Резекция кишки с первичным межкишечным анастомозом. Неопераб. опухоль - обходной илеотрансверзоанастомоз.

Герниопластика при ущемлен. грыже с погружением жизнеспособной петли кишки в брюшн. полость или резекция нежизнеспособн. ущемлен. петли.

Резекция при некрозе.

Расправление заворота или узла при странгуляции.

Энтеротомия для извлечения инородных тел.