Острый аппендицит: анатомия червеобразного отростка, эпидемиология, этиология, патогенез, профилактика.

Острый аппендицит: анатомия червеобразного отростка, эпидемиология, этиология, патогенез, профилактика.

 

Червеобразный отросток – processus vermicularis. Острый аппендицит - это воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Анатомия. В правой подвздошной области располагается илеоцекальный угол ЖКТ. Он состоит из терминального отдела подвздошной кишки, начального отдела восходящей кишки и слепой кишки с червеобразным отростком, который отходит от задне-внутреннего сегмента слепой кишки, приблизительно на 2 см. ниже места впадения в нее подвздошной, в месте схождения лент. В процессе эмбрионального развития червеобразный отросток возникает за счет стенки слепой кишки, поэтому строение отростка соответствует строению толстой кишки. Длина червеобразного отростка у взрослого человека в среднем составляет 7 – 10 см. (Мб от 0,5-1 см. до 20-30 см). Толщина 0,5 – 1,0 см. С возрастом размеры уменьшаются.

Расположение слепой кишки и червеобразного отростка могут варьировать. Наиболее частыми являются:

1. Низкое, или тазовое. Слепая кишка с червеобразным отростком располагаются в малом тазу.

2. Высокое или печеночное. Слепая кишка с червеобразным отростком располагаются выше обычного, иногда достигая нижней поверхности печени.

Другие варианты расположения (левостороннее, по средней линии, в левом подреберье, в области пупка) встречаются более редко.

В свою очередь, по отношению к слепой кишке, червеобразный отросток может располагаться:

● Книзу – нисходящее положение, самое частое – 40-50% всех случаев.(субцекальное)

● Тазовое, 24% случаев – если отросток располагается в малом тазу.

● Боковое - латеральное положение (25% случаев). Отросток располагается кнаружи, в сторону пупартовой связки. (заднее субцекальное)

● Внутреннее – медиальное положение (17-20%). Отросток располагается среди петель тонкой кишки. (переднее и заднее илеоцекальное)

● Переднее – вентральное положение, встречается редко – отросток находится кпереди от слепой кишки. (прецекальное)

● Заднее – ретроцекальное (дорсальное) расположение (9 –13%). Отросток располагается позади слепой кишки в восходящем направлении, иногда достигая правой почки, печени.

Существует несколько видов ретроцекального расположения червеобразного отростка:

А. Внутрибрюшинное расположение (ретроцекальное) – отросток между слепой кишкой и париетальной брюшиной

Б. Внутристеночное (ретроцекальное интрамуральное) расположение - отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки.

В. Внебрюшинное (ретроцекальное, ретроперитонеальное) расположение (2-5%). Отросток отходит от непокрытого брюшиной участка слепой кишки и т.о. полностью располагается забрюшинно.

Этиология и патогенез. Острый аппендицит является неспецифическим инфекционным процессом. Микробы (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и др.), проникая при определенных условиях в ткани червеобразного отростка и встречая там среду для своей жизнедеятельности, вызывают местные изменения и общую реакцию организма, т.н. энтерогенное инфицирование – самое частое.

Так же возможен гематогенный путь распространения инфекции, который встречается редко, и лимфогенный – занос микробов в лимфатический аппарат из ближайших органов и тканей (воспаленные придатки матки и др.).

Т.о. этиологической причиной острого аппендицита является жизнедеятельность микробов в тканях червеобразного отростка.

Существует большое количество теорий патогенеза острого аппендицита. Основными являются:

1. Теория застоя – нарушение перистальтики, застой каловых масс.

2. Нейрорефлекторная теория – вследствие неврогенных расстройств в червеобразном отростке возникает сосудистый стаз. В результате возникают очаги некроза в стенке отростка.

3. Инфекционная теория – острый аппендицит начинается т.н. первичным аффектом – т.е. первичным локальным изменением структуры стенки отростка. Его причина – воздействие микробов, находящихся в отростке.

4. Лимфоидная теория – в связи с тем, что червеобразный отросток богат лимфоидной тканью, склонной подвергаться воспалению, предполагается, что инфекционные агенты могут мигрировать из других источников бактериемии (миндалины), приводя к развитию острого аппендицита

В настоящее время принято считать, что основной причиной развития острого аппендицита является инфекционный процесс.

К предрасполагающим факторам относятся нарушение иммунобиологического состояния организма, условия питания, застой содержимого в червеобразном отростке, его перерастяжение, спазм, парез или тромбоз сосудов.

Профилактика. Профилактикой развития воспаления в червеобразном отростке является нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта, регулярное полноценное питание, контроль за ежедневным актом дефекации. Инфекция не развивается при хорошем иммунитете, отсутствии воспалительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки, ротоглотки, дыхательных путей. Здоровые зубы являются профилактикой развития заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и острого аппендицита. Здоровый образ жизни позволяет предупредить развитие острых воспалительных заболеваний.

 

Острый аппендицит: классификация.

Классификация, используемая в настоящее время в клинической практике, предложена в 1972 г. В.И. Колесовым. Он выделяет:

1. Аппендикулярную колику (colica appendicularis) – слабо выраженный аппендицит.

2. Острый простой (поверхностный) аппендицит (appendicitis simplex s. superficialis).

3. Деструктивный аппендицит (appenicitis destructiva). Он в свою очередь делится на:

- флегманозный

- гангренозный

- перфоративный (прободной)

4. Осложненный аппендицит (appendicitis complicata)

- аппендикулярный инфильтрат

- аппендикулярный абсцесс

- перитонит

- прочие (пилефлебит, сепсис и др.).

Острый аппендицит: лабораторные и инструментальные методы обследования, дифференциальная диагностика.

Лабораторные данные не являются специфическими для острого аппендицита, однако клиническое исследование крови позволяет выяснить наличие воспалительных изменений в организме. Оно проявляется увеличением количества лейкоцитов, до 10 – 15 000, со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. СОЭ – ускорена, Повышение С-РБ после первых 12 часов. Моча – не изменена (но возможно «токсическое изменение мочи» - небольшое количество Er b Leu в моче).

Инструментальное обследование

· Ультразвуковое исследование

· Рентгенография брюшной полости

· Рентгеноскопия (ирригоскопия)

· Лапароскопия

· Компьютерная томография

Дополнительные: (при сомнениях и диф. Диаг-ке)

· ректальный осмотр больного

· исследование органов грудной клетки

· ФГДС

Диф. Диагностика: острый гастрит, пищевые токсикоинфекции, перфоративная язва, острый холецистит, острый панкреатит, терминальный илеит (болезнь Крона), рак слепой кишки, острое воспаление придатков матки, внематочная беременность с нарушением целостности плодного яйца (без разрыва стенки трубы или с ее разрывом), разрыв кисты яичника, почечная колика, мочекаменная болезнь и другие (плевропневмония, свинцовая колика, заболевания сердца).

При невозможности подтверждения или исключения острого аппендицита после проведенного обследования, осуществляют динамическое наблюдение в условиях хирургического отделения с повторным осмотром через 2-3 часа. При необходимости приглашаются на консультацию другие специалисты. Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, которая может быть переведена в лечебную.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, мочекаменной болезнью и пиелопефритом, абсцессом печени, прободной язвой желудка и двенадцатиперстнои кишки, правосторонней пневмонией и плевритом.

Почечная колика отличается от острого холецистита тем, что при ней ощущается острая болезненность в районе поясницы. Эта боль отдает в зону половых органов и бедра. Одновременно наблюдается нарушение мочеиспускания. При почечной колике не повышается температура, лейкоцитоз не фиксируется. Анализ мочи показывает присутствие форменных компонентов крови и солей. Симптомов раздражения брюшины нет, а симптом Пастернацкого обнаруживается.

Острый аппендицит при высоком расположении аппендикса способен спровоцировать острый холецистит. Отличие острого холецистита от острого аппендицита заключается в том, что при нем имеется рвота с желчью, а боль отдает в правую лопатку и область плеча. Кроме того, при аппендиците не выявляется симптом Мюсси-Георгиевского. Диагностику упрощает присутствие информации в истории болезни о том, что у пациента есть камни в желчном пузыре. В отличие от острого холецистита, острый аппендицит протекает тяжелее, с быстрым развитием перитонита.

В некоторых случаях прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки маскируются под острый холецистит. Однако при остром холецистите, в отличие от язв, в истории болезни обычно есть указания на камни в желчном пузыре.

Для острого холецистита характерна рвота с содержанием желчи и боль, отдающая в другие части тела. Изначально болевые ощущения локализуются в правой подреберной области, постепенно увеличиваются, начинается жар.

Скрытые прободные язвы начинаются остро. В первые несколько часов болезни сильно напрягается мускулатура передней брюшной стенки. Пациент жалуется на локализованную боль в правом подвздошье из-за того, что содержимое желудка вытекает в полость. Подобных явлений при остром холецистите не наблюдается. Кроме того, при остром холецистите сохраняется печеночная тупость.

Для острого панкреатита характерна увеличивающаяся интоксикация, учащенное сердцебиение, парез кишечника – в этом состоит его главное отличие от острого холецистита. Болевые ощущения наблюдаются, в основном, в левой подреберной области или над желудком, имеют опоясывающий характер. Боль при воспалении поджелудочной железы нередко сопровождается сильнейшей рвотой.

Различение острого панкреатита и острого холецистита весьма сложно, поэтому диагностику приходится проводить в стационарных условиях.

 

20. Желчнокаменная болезнь: острый холецистит (показания к хирургическому лечению, способы лечения, профилактика)

Механическая желтуха: лабораторная и инструментальная диагностика; санитарно-просветительная работа среди населения и организация скорой помощи в снижении осложнений и летальности при осложнениях желчнокаменной болезни

Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков. Частота. Наиболее частые причины — желчекаменная болезнь. Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли, часто сопровождаемые увеличением температуры тела до 39—40. Содержание билирубина превышает 1,6—2 мг% (20 мкмоль/л); увеличение за счёт непрямой и прямой фракций. Активность ЩФ повышена.Тимоловая проба в основной массе случаев отрицательна; положительна лишь в случае осложнения механической желтухи паренхиматозным гепатитов. Активность аминотрансфераз чаще всего нормальна или некординально повышена. Содержание холестерина увеличено. УЗИ. Жёлчные протоки расширены. При блокаде БДС диаметр общего жёлчного протока превышает 0,8—1 см. Могут быть выявлены конкременты в жёлчном пузыре, однако достоверность определения камней в общем жёлчном протоке невысока. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается блокада внепечёночных жёлчных путей. Для канюлирова-ния общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы используют фиброволоконный дуоденоскоп. Чрескожная чреспечёночная холангиография показана при блокадах жёлчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипечёночных протоков, протяжённость их окклюзии.

 

Для острой формы заболевания характерно наличие триады шарко. Заключается она в наличии трех основных симптомов. Как правило, это боль в правом верхнем квадранте живота, лихорадка и желтуха. Имеется еще и симптом Мерфи. Для него характерно наличие точечной чувствительности в области желчного пузыря. Определить это просто при проведении пальпации. Наблюдается чувствительность в правом подреберье

ЖК кровотечения

Наиболее частыми причинами желудочно-кишечных кровотечений могут являться язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейсса, геморрагический гастрит, рак и другие новообразования желудка, химические ожоги при приеме внутрь агрессивных жидкостей. По локализации источника выделяют кровотечения пищеводное, желудочное, дуоденальное, тонко - и толстокишечное. По этиологическому принципу кровотечения разделяют на язвенные и неязвенные. Причинами язвенных кровотечений являются: хронические и пенетрирующие язвы, пептические язвы желудочно-кишечных анастомозов, острые язвы, возникающие в результате лекарственного или токсического воздействия на слизистую оболочку, стрессовые язвы (ожоговый, травматический, кардиогенный, психический шок), эндокринные язвы (синдром Золлингер-Элиссона), язвы при системных заболеваниях (капилляротоксикоз, лейкозы). Неязвенные кровотечения наблюдаются при: варикозном расширении вен пищевода и желудка в результате портальной гипертензии, синдроме Мэллори-Вейсса (разрывы слизистой и более глубоких слоев в зоне пищеводно-желудочного перехода), эрозивном геморрагическом гастрите, доброкачественных и злокачественных опухолях, дивертикулах пищеварительного тракта, химических ожогах, инородных телах. По клиническому течению кровотечение может быть продолжающимся, рецидивирующим, остановившимся («состоявшимся»). Клиническая картина в большой степени зависит от локализации источника кровотечения, объема потерянной крови, скорости ее истечения, а также способности организма включать компенсаторные механизмы. Больные предъявляют жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочное состояние, жажду, рвоту свежей кровью или «кофейной гущей», дегтеобразные каловые массы (мелена) или кал, перемешанный со свежей кровью (гематохезия). В анамнезе следует акцентировать внимание на наличие хронических заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови, на погрешностях в диете. При анализе объективных данных обычно определяется бледность кожи и видимых слизистых оболочек, частый и мягкий пульс. При незначительной кровопотере артериальное давление (АД) сначала повышено, затем нормализуется. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается; ЦВД снижается уже на ранних стадиях.

Лечение 1.Профилактика и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2 -рецепторов — ранитидина, фамотидина.
2.Блокаторы протонной помпы — омепразол, холинолитики, антациды и препараты, уменьшающие кровоснабжение слизистой оболочки.
3.Для поддержания онкотического давления:в/в альбумин, плазма. Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кислородной емкости крови.
4. Зонд Блекмора при кровотечении из вен пищевода.
5. Уменьшение кровоснабжения СО желудка: вазопрессин.
6. Желудок периодически промыва ют холодной водой
7.Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей: восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию: начинатется с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере: инфузию реополиглюкина+ солевые и глюкозосодержащие растворов. При среднетяжелой: плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1 кг массы тела больного: полиглюкин и реополиглюкин+солевые и глюкозосодержащие растворов.

 

 

Пиелородуодеальный стеноз

Стеноз выходного отдела - нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника. 7-11 %.всех дуоденальных язв осложняется стенозом. Развитию рубцового стеноза предшествует различной длительности язвенный анамнез.

Симптомы, течение. Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически-некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6-12 ч. Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда - резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту. Характерны общая слабость, утомляемость, похудание. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически-гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет. Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Лечение. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с обязательным исследованием во время операции проходимости пилородуоденальной зоны (если через привратник и место сужения проходит толстый желудочный зонд, то необходимости в выполнении дренирующей операции нет). При субкомпенсированном стенозе показана ваготомия сдренирующей желудок операцией. При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2/3 желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией

 

 

36. Острая кишечная непроходимость

Толстокишечная непроходимость

Несколько чаще непроходимость толстой кишки встречается у лиц пожилого и старческого возрастов. Толстокишечная непроходимость развивается при различных заболеваниях, однако наиболее часто - при опухолях толстой кишки.

Клиника: Схваткообразные боли(связаны с перистальтикой), рвота, вздутие, температура, стула нет, язык сухой с желтым налетом. Ассиметрия живота:мб вздута правая половина или вся кишка.

Объективно: форма живота мб ассиметричной, волны перистальтики. Грыжевые выпячивания, рубцы. Участие в акте дыхания. с-м Кивуля (тимпанит+Ме звук); Валя (видимая перистальтка), Склярова (шум плеска); Обуховской больницы (баллоное расширение ампулы прямой кишки), Шум падающей капли.

Д-ка: 1. Rg: гориз. уровни жидкости в меньшем количестве, чем при тонкокиш.Н. Расположены по периферии брюшн. полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизонтал. На фоне газа - гаустры. Уровни жидкости при наличии оформленного кала в жидком содержимом не имеют ровной поверхности. При динамич - горизонт. уровни жидкости.

2. Ирригоскопия: ретроградно вводят рентгеноконтрастный препарат и выполняются рентгеновские снимки.

3. Колоноскопия: врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки при помощи эндоскопа.

4. УЗИ. КТ

 

Лечение

Консервативно: Постоян. аспирация. Сифон. клизма. Колоноскопия. Проводится не более 2 ч.

При обтурац. опухолью: Гемиколонэктомию. Неопераб. опухоль - обходной илеотрансверзоанастомоз. При loc опухоли в левых отделах ободочной кишки - 2 и 3 этапные операции.

При закупорке калом: колотомия, удаление конкремента и наложение временной колостомы.

Герниопластика при ущемлен. грыже с погружением жизнеспособной петли кишки в брюшн. полость или резекция нежизнеспособн. ущемлен. петли.

Резекция при некрозе.

Расправление заворота или узла при странгуляции.

Энтеротомия для извлечения инородных тел.

 

Тонкокишечная непроходимость

Клин: Симметричн. вздутие всего живота. Схваткообразные боли(связаны с перистальтикой), рвота, задержка стула и газов, вздутие, температура.

Д-ка: 1. Обзорная Rg вертикально и на боку: раздутые петли - "чаши Клойбера" - уровень газа и жидкости над ними. Петли растянуты в виде аркад. На фоне газа - круговые складки СО, имеющие формы растянутой спирали. Горизонтальные уровни жидкости ровные. Непроходимость тощей - они loc в лев. подреберье и эпигастр. обл. Терминальн. отдел подвздошн - в чревной обл. С-м органных труб - петли в виде вертикально расположенных труб с уровнем жидкости (при странгуляц - ч\з 1-2ч, обтурации - ч\3 3-5ч). При динамич - горизонт. уровни жидкостию.

2. Контрастн. Rg (если нет странгуляц. КН): с гастрографином или взвесью бария. При полной - вещество задерживается на уровне препятствия, дает возможность выявить изменения в приводящ. отделе. При частичной - контраст может продвинуться до слепой кишки.

3. зонд (напрямую в кишку): интестиноскопия.

4. УЗИ. КТ

Лечение

Постоян. аспирация через зонд. После операция. Потом оставляют зонд на некоторое время для промывки, введения препаратов.

При обтурац. опухолью: Резекция кишки с первичным межкишечным анастомозом. Неопераб. опухоль - обходной илеотрансверзоанастомоз.

Герниопластика при ущемлен. грыже с погружением жизнеспособной петли кишки в брюшн. полость или резекция нежизнеспособн. ущемлен. петли.

Резекция при некрозе.

Расправление заворота или узла при странгуляции.

Энтеротомия для извлечения инородных тел.

 

Лечение.

Основные виды операций при тонкокишечной непроходимости:

1. Операционная декомпрессия кишки при ее вздутии

2. Резекция патологически измененного участка кишки с анастомозом «конец в конец» или «конец в бок». Разделение всех спаек (энтеролиз).

3. Предотвращение повторного образования спаек.

- физиологическая интестинопликация (использование каркасной функции кишечного зонда).

Установление механической ОКН, особенно странгуляционной ее формы, требует неотложной операции, которой должна предшествовать кратковременная интенсивная подготовка. Это значит, что в абсолютном большинстве случаев, задержка операции оправдана лишь при обоснованном сомнении в диагнозе ОКН вообще, или при механической ее природе.

Профилактика

Профилактика развития грыж – укрепление мышц передней брюшной стенки, своевременное лечение хронических болезней, приводящих к постоянному повышению внутрибрюшного давления. Пациентам с открытым влагалищным отростком брюшины показана плановая операция. Им противопоказаны действия, приводящие к повышению внутрибрюшного давления. Плановое оперативное лечение по поводу вправимой грыжи – профилактика развития осложнений.

Геморрой: классификация, клиническая картина, диагностика, консервативное и хирургическое лечение, санитарно-просветительная работа среди населения и организация скорой помощи для снижения осложнений при хирургических заболеваниях прямой кишки.

Термин «геморрой» (hemorrhoe) переводится как кровотечение, так как этот симптом является основным проявлением заболевания. Болеют в основном люди среднего возраста, мужчины чаще женщин.

Классификация геморроя. По происхожднию геморрой бывает врожденный (у детей) и приобретенный. Приобретенный геморрой может быть первичным и вторичным (симптоматическим). По локализации геморрой бывает внутренним (подслизистым), наружным (подкожным) и межуточным, при котором узлы располагаются под переходной складкой (линией Хилтона). По течению различают острую и хроническую стадии заболевания.

Клиническая картина геморроя зависит от выраженности геморроидальных узлов, наличия осложнений. Длительной время геморрой протекает бессимптомно, затем появляются неприятные ощущения, зуд в области заднего прохода. Обычно эти явления возникают после нарушения функции кишечника, приема алкоголя. Первым симптомом, который возникает при наличии клинических проявлений, является кровотечение вначале во время дефекации, иногда каплями после дефекации. Количество теряемой крови может быть незначительным, но иногда бывает настолько сильным, что приводит к анемии. У большинства больных геморрой протекает с периодическими обострениями, воспалением (тромбозом) и выпадением узлов. Вначале обострения наблюдается болезненное припухание узлов, ощущение распирания в заднем проходе и неловкости при ходьбе. Далее узлы резко увеличиваются, появляется резкая боль, отек заднего прохода. Дефекация затруднена и резко болезненна. Воспалительная реакция может привести к частичному поверхностному некрозу узлов.

К осложнениям относятся трещины, зуд заднего прохода, острый парапроктит, свищи и прокталгия. Вторичный геморрой является следствием портальной гипертензии из-за наличия в этой зоне портокавальных анастомозов.

Диагностика геморроя не представляет затруднений. Осмотр заднего прохода и ректоскопия в неосложненных случаях позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от локализации геморроидальных узлов, размеров, наличия осложнений. Лечение может быть консервативным, инъекционным (склерозирующим) и оперативным.

При неосложненном геморрое с нечастыми и небольшими кровотечениями проводится консервативная терапия, включающая в себя диету с содержанием достаточного количества клетчатки, исключением острой, прянной пищи и приема алкоголя; применение слабительных средств, клизм; туалет области заднего прохода; применение физиотерапевтического лечения (УВЧ, электрофорез). При умеренном кровотечении назначают постельный режим, местно применяются свечи с адреналином, гемостатические средства. При сильном кровотечении показана тампонада по Локкарту-Маммери (1934 г.). Для этого на резиновую трубку в виде валика набинтовывают марлевую турунду, и, смочив вазелином, вводят в прямую кишку. При потягивании за трубку валик плотно сдавливает сосуды слизистой оболочки. Для фиксации снаружи делают второй такой же валик.

При остром тромбозе геморроидальных узлов назначается вышеуказанная диета, эскузан, гливенол, слабительные средства, свечи с гепарином и протеолитическими ферментами, примочки с риванолем, новокаином, жидкостью Бурова, свинцовой водой. Проводится введение антикоагулянтов, дезаггрегантов, спазмолитиков, антибиотиков.

Склерозирующая терапия показана при частых рецидивах кровотечения. Противопоказаниями к ее применению являются воспаление и выпадение узлов, анальная трещина, парапроктит, параректальный свищ. Для склерозирующей терапии используются те же препараты, что и при проведении склерозирующей терапии при варикозной болезни (аврикоцид, тромбовар, фибро-вей.

Оперативное лечение показано при упорном геморроидальном кровотечении, повторных тромбозах, изъязвлениях и больших геморроидальных узлах, нарушающих акт дефекации. Противопоказаниями к операции являются портальная гипертензия, гипертоническая болезнь 111 ст., выраженное нарушение кровообращения. Предоперационная подготовка включает в себя бесшлаковую диету, назначение очистительных клизм накануне и в день операции. Способы операции: перевязка узлов, иссечение узлов, циркулярное иссечение слизистой оболочки вместе с варикозно расширенными венами, иссечение геморроидальных узлов в подслизистом слое. Обезболивание может быть и общее и местное. Наиболее простым и дающим хорошие исходы является лигатурный метод, заключающийся в рассечении кожного края и круговом надсечении слизистой оболочки у основания узлов с последующей их перевязкой. Одномоментно перевязывается не больше 3 узлов. Широко применяется иссечение геморроидальных узлов (описано более 30 способов). Наиболее часто применяемой является операция Миллигана-Моргана, в основу которой положено учение о трех геморроидальных комплексах, расположенных на 3, 7, 11 часах по циферблату. Узлы захватывают зажимом, растягивают, образуя "миллигановский треугольник", окаймляют V-образным разрезом и выделяют снаружи внутрь. Ножку узла прошивают и перевязывают, узел отсекают. Рану не зашивают. В другой модификации оставшуюся треугольную рану ушивают с подшиванием свободного кожно-слизистого края ко дну раны.

 

Облитерирующий эндартериит

Эндартериит (самый распространенный синоним «облитерирующий эндартериит») – это серьезное неуклонно прогрессирующее заболевание артерий, приводящее к полному закрытию их просвета, нарушению кровообращения в пораженном органе и развитию гангрены.

Причина –аутоиммунные антитела, вызывающие воспалительное поражение стенки артерий, в результате которого развивается соединительная ткань, а просвет сосуда суживается.

 

 

Клиника: периодически возникающее чувство похолодания ног - ощущение «ползания мурашек» - повышение потливости нижних конечностей На правах рекламы - бледность и сухость кожи ног - ломкость и посинение ногтей пальцев ног - быстрая утомляемость при ходьбе - судороги и боль при ходьбе, а позднее и в покое - уменьшение пульсации на артерии тыла стопы
Диагностика эндартериита нижних конечностей
объемную сфигмографию (измерение пульсации), ультразвуковую допплерографию, реовазографию и рентгеноконтрастное исследование сосудов нижних конечностей.

Лечение:

отказ больного от курения и употребления алкоголя,

Пациентам с избыточным весом рекомендуется похудеть

Противовоспалительные препараты

Хирургическое:

Шунтирование – создание сосудистого анастомоза в обход пораженного участка артерии. Это – один из самых эффективных методов лечения эндартериита. - Тромбинтимэктомия – удаление тромба, перекрывающего просвет сосуда, пораженного эндартериитом, вместе с патологически разросшейся интимой (внутренней оболочкой артерии). - Ампутация конечности
55. Артериальные тромбозы и эмболии.
Тромбоз - патологическое состояние, характеризующееся образованием свертка крови в том или ином участке сосудистого русла.

Этиология и патогенез. условиями возникновения артериальных тромбозов являются нарушение целостности сосудистой стенки, изменение системы гемостаза и замедление кровотока.

высокая частота тромбозов у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, облитерирующим атеросклерозом, тромбангиитом, сахарным диабетом. Нередко развитию тромбозов способствуют повреждения стенок артерий при ушибах мягких тканей, вывихах и переломах костей конечностей, компрессия сосудистого пучка опухолью или гематомой.

Тромбозы возникают также на фоне некоторых гематологических (эритроцитоз) и инфекционных (сыпной тиф) заболевании

Эмболия - закупорка просвета кровеносного сосуда эмболом, который обычно представлен частью тромба или бляшки, "оторвавшейся" от сосудистой стенки, мигрирующих с током крови по кровеносному руслу.

Причины:Заболевания сердца, внутрипредсердный тромбоз, Источниками эмболов могут стать тромбы, образующиеся в аневризмах брюшной аорты и крупных магистральных артерии,

Клиническая картина и диагностика. Симптомы острой артериальной непроходимости наиболее выражены при эмболиях.

Боль бывает очень сильной, может быть холодный пот и даже кратковременная потеря сознания. Конечность становится бледной, иногда мраморного цвета, холодной, пульсация артерий ниже места закупорки отсутствует. Позднее развивается нарушение чувствительности, формируются контрактуры (ограничения движений).

Симптомы острой артериальной не­проходимости наиболее выражены при эмболиях Скопировано с сайта

Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Кожная температура значи­тельно снижена, особенно в дистальных отделах конечности.

Инстументальные:Доплерография,ангиография

Лчение • профилактика нарастания тромбоза;

• лизис тромба;

• улучшение кровообращения в ишемизированных тканях;

• поддержание функций жизненно важных органов (сердца, почек, лёгких, печени), поражённых первичным патологическим процессом.

) гепарин вводят внутривенно в виде непрерывной инфузии в начальной дозе 1000-1500 ЕД в час

ацетилсалициловая кислота по 50—100 мг, тиклопидин по 500 мг, клопидогрел по 75 мг, дипиридамол по 400 мг.

Профилактика

Проблема предотвращения эмболии артерий большого круга кровообращения связана с коррекцией эмбологенных заболеваний (клапанные пороки левых отделов сердца, ИБС). Своевременное протезирование сердечных клапанов, реваскуляризация миокарда путём аортокоронарного шунтирования или стентирования венечных артерий и устранение нарушений сердечного ритма препятствуют возникновению внутрисердечных тромбов,

Профилактика

Вместе с тем профилактические меры по лечению прогрессируюшего атеросклероза и эндартериита, предупреждение травм, лечение нарушений ритма, хирургическая коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца, своевременное лечение и профилактика эндокардитов, оперативное лечение аневризм сердца и аорты, всеобщая диспансеризация пациентов с сердечно-сосудистой патологией может привести к желаемым результатам и снижению летальности.

Диагностика

При проведении диагностических мероприятий при подозрении на ОАН, необходимо помнить старый тезис, высказываемый ангиохирургами всех стран на протяжении последних 50 лет - “Время работает против нас”. Это должно определять объем и скорость диагностических мероприятий, куда включаются:

1. Сбор анамнеза и осмотр пациента,

2. Определение кожной температуры

3. Проверка пульсации сосудов в стандартных точках

4. Определение болевой и тактильной чувствительности, подвижности суставов

5. Проведение ультразвуковой допплерографии, ангиографии

6. Определение степени ишемии и показаний к консервативному или оператив-ному лечению

7. Параллельно с клиническим обследованием выполняется ЭКГ, определяются биохимические параметры, КЩС крови, начинается предоперационная подготовка.

Лечение

Тактика лечения определяется степенью и вариантами течения ишемии у данного пациента и меняется по мере необходимости. Консервативная терапия включает в себя введение гепарина до25 – 30 тыс. Ед в сутки, реополиглюкина, трентала, спазмолитиков,никотиновой ки