Инородные тела трахеи и бронхов: классификация, клиническая картина, способы диагностики и лечения,профилактика.

Причина. Инородные тела чаще всего попадают в дыхательные пути в результате их аспирации, т.е. с потоком воздуха при вдохе. В 80-97 % случаев они встречаются в детском возрасте. Чаще всего у детей аспирация инородных тел происходит во время игр, плача, смеха, когда при глубоком вдохе мелкие предметы, находящиеся во рту, легко проникают в различные отделы дыхательных путей.

Классификация инородных тел:

1. По происхождению:

− эндогенные,

− экзогенные;

2. По характеру:

− органические,

− неорганические;

3. По локализации:

− в гортани,

− в трахее,

− в бронхах (главном, долевом, сегментарном);

4. По степени фиксации:

− свободно лежащие,

− баллотирующие,

− мигрирующие,

− фиксированные;

5. По периодам клинического течения:

− острый,

− подострый (или скрытого течения),

− хронический;

6. По наличию осложнений:

− неосложненные,

− осложненные;

7. По виду осложнений:

− острые осложнения (острая дыхательная недостаточность, асфиксия, спазм голосовых связок, тотальный бронхиолоспазм, ателектаз, пневмоторакс, эмфизема средостения, кровотечение),

− хронические осложнения (пневмония, абсцесс, гангрена легких, эмпиема плевры, бронхоэктазы, пневмосклероз. И нородные тела трахеи сопровождаются бурными клиническими проявлениями. Острые нарушения дыхания зависят от величины и фиксации инородного тела, рефлекторного спазма голосовой щели.

При полной обтурации просвета трахеи состояние больных крайне тяжелое. Они возбуждены, испуганы, ощущают нехватку воздуха, стремятся занять вынужденное положение, в котором легче дышать. Характерен длительный приступообразный, лающий кашель, нередко переходящий в рвоту. Наблюдается углубленное и учащенное дыхание. Оно шумное, звучное. Одышка вначале инспираторная, затем экспираторная. При осмотре резко выражен цианоз кожных покровов и слизистых, тахикардия, артериальное давление вначале резко повышено, затем снижается. Если связки не повреждены, голос чистый. Над легкими коробочный звук, аускультативно дыхание ослаблено с обеих сторон. Сопорозное состояние быстро переходит в кому. Без оказания немедленной помощи пострадавшему быстро наступает остановка дыхания и смерть.

При небольших фиксированных инородных телах трахеи пострадавшие жалуются на боли в области шеи или за грудиной. Как правило, они имеют шероховатую поверхность с остроконечными выступами (кости, скорлупки орех, яиц, металлические предметы и т.д.).

Характерен длительный лающий кашель. Состояние больных при этом остается тяжелым, беспокоит боль за грудиной, повышено отделение слюны, дыхание затруднено, тахипное, акроцианоз, голос остается чистым, над легкими перкуторно коробочный звук, дыхание ослаблено с обеих сторон, максимум стридора определяется в месте локализации инородного тела.

Инородные тела бронхов. Наиболее часто инородные тела локализуются в бронхах (до 65 %). В связи с особенностями анатомического строения трахеобронхиального дерева инородные тела чаще попадают в бронхи правого легкого, так как правый главный бронх отходит от трахеи под меньшим углом.

Острый период, или период острых респираторных нарушений, по времени соответствует моменту аспирации и прохождения инородного тела через верхние дыхательные пути. В большинстве случаев острый период проявляется приступом кашля, иногда мучительного, порою до рвоты, сопровождающегося тахипноэ и тахикардией

. При наружном осмотре больного, аспирировавшего инородное тело, в остром периоде могут быть отмечены цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, одышка, неравномерность экскурсий половин грудной клетки, западение или вздутие яремных вен, западение подключичных ямок, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Инспираторная одышка указывает о нахождении инородного тела в шейном отделе трахеи, экспираторная одышка – в грудной части трахеи или в бронхах. Стойкая афония и охриплость голоса характерны для нахождения инородного тела в гортани или травмировании голосовых связок.

Подострый период, или период скрытого течения, наступает после перемещения инородного тела в бронх и фиксации его. Причем чем дальше от главных бронхов располагается инородное тело, тем менее выражены клинические симптомы этого периода: дыхание постепенно стабилизируется, приступы кашля становятся реже или совсем отсутствуют. Дыхательная недостаточность зависит от степени сужения просвета и уровня обтурации бронха инородным телом, от возраста больного и его компенсаторных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

В хроническом периоде, когда прохождение инородного тела протекает бессимптомно или кратковременно, а с течением времени забывается пациентом, клинические симптомы зависят в значительной степени от вида инородного тела, его формы, величины, фиксации и продолжительности пребывания в трахеобронхиальном дереве.

Инородные тела растительного происхождения – фасоль, горох, бобы – наиболее опасны, так как, быстро разбухая, суживают просвет бронха вплоть до полной обтурации.

При длительном пребывании инородного тела слизистая оболочка бронхов травмируется и воспаляется. Отек и грануляции перекрывают инородное тело и просвет бронха. В невентилируемой части легкого развивается воспалительный процесс, течение которого зависит от состояния макроорганизма и вирулентности микробного возбудителя. В асептических условиях ниже обструкции развивается пневмосклероз легочной ткани с развитием деформирующего бронхита или бронхоэктазов. При наличии патогенной микрофлоры ниже обтурации развивается нагноительный процесс с исходом в абсцесс или гангрену.

Диагностика. В диагностике инородных тел большое значение имеет рентгенологическое исследование. Оно является обязательным во всех случаях при подозрении на нарушение проходимости дыхательных путей. Целесообразно сочетание полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии в 2-х проекциях.

Наиболее информативным методом исследования при нарушении проходимости дыхательных путей является ларинго-трахео-бронхоскопия, которая в экстремальных ситуациях в связи с угрозой жизни больного должна выполняться по неотложным показаниям.

Если состояние больного удовлетворительное, исследование начинают фибробронхоскопом под местной анестезией.

Лечение. В экстремальной ситуации больные с инородными телами в остром периоде нуждаются в неотложной медицинской помощи. При этом больные с инородыми телами главных дыхательных путей (гортани, трахеи), а также в случаях развития острых осложнений (асфиксия, ларингоспазм, бронхиолоспазм, легочное кровотечение) нуждаются в оказании медицинской помощи на месте происшествия. На месте происшествия при инородных телах гортани и заглоточного пространства необходимо открыть рот пострадавшему, подтянуть язык и нижнюю челюсть, указательным пальцем другой руки вдоль щеки войти в гортань, удалить или сдвинуть инородное тело, стараясь не протолкнуть его глубже в дыхательные пути.

Удаление гладких инородных тел у ребенка возможно бытовым методом – потрясти вниз головой. У взрослых применяется механическое воздействие на инородное тело в трахеобронхиальном дереве: ударами по спине в межлопаточной области или приемом Хаймлиха (“толчки руками”).

Если этими попытками устранить обструкцию дыхательных путей не удалось, необходимо немедленно перейти к более решительным действиям: коникотомии (крикотиреотомии) - поперечный разрез между щитовидным и перстневидным хрящами; прокалыванию трахеи толстой иглой с инсуфляцией воздуха или кислорода; наложению трахеостомы.

С помощью гибкого фибробронхоскопа возможно удаление небольших по размеру инородных тел. Основным методом экстракции крупных инородных тел остается жесткая бронхоскопия, выполняемая под наркозом в условиях искусственной вентиляции легких

Невозможность удаления инородного тела эндоскопическим методом, легочное кровотечение или повреждение стенки трахеи или бронха являются показанием к торакотомии, как правило, задней.

Профилактика. Не рекомендуется держать инородные тела за щекой, в зубах. Это особенно относится к детям, которые во время игр со временем забывают об инородных телах и аспирируют их во время смеха, крика, плача, разговора. Взрослым людям, у которых инородные тела чаще попадают в трахеобронхиальное дерево во время приема пищи и одновременном разговор”. Пожилым людям, пользующимся зубными протезами, необходимо тщательно пережевывать пищу и есть ее малыми порциями. Профессионалам необходимо избавиться от плохой привычки держать в зубах шурупы, гвозди, спички, которые аспирируются во время разговора при сниженной функции надгортанника.

Профилактика осложнений в легочной ткани при наличии инородных тел в трахеобронхиальном дереве заключается в их ранней экстракции эндоскопическим способом, а при неуспехе - ранней торакотомии с бронхотомией. Хирургическое лечение позволяет предупредить развитие осложнений в легочной ткани ниже места обструкции