Острый аппендицит: атипичные формы, особенности клинической картины у детей, беременных, пожилых людей; тактика ведения; профилактика

 

Острый аппендицит - это воспаление червеобразного отростка.

Атипичные формы: Ретроцекальный аппендицит и ретроперитонеальный аппендицит встречается в 9-21% случаев, характеризуется аппендицит несколько меньшей интенсивностью боли в правой подвздошной области, возможной иррадиацией в поясницу, участок половых органов, правую паховую и правое бедро. При объективном обследовании аппендицита определяют сравнительно меньшую болезненность, менее выраженное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и, вместе с тем, боль в пояснице, в зоне треугольника Петит (симптом Яуре-Розанова), напряжение мышц и положительные признаки раздражения брюшины там же (симптом Габая). При забрюшинном размещении отростка аппендицита можно наблюдать умеренные дизурические признаки у больного, положительный симптом Пастернацкого справа, а в моче определить свежие (меньше) и выщелоченные (больше) эритроциты в небольшом количестве.

Тазовый аппендицит чаще встречается у женщин. В зависимости от размещения аппендицита в отношении мочевого пузыря, размещения аппендицита в отношении прямой кишки, размещения аппендицита в отношении матки и ее придатков, можно наблюдать у больного дизурические признаки аппендицита, одноразовый или повторный жидкий стул, тенезмы, боль при пальпации над паховой связкой и лобком, болезненность и инфильтрацию аппендицита при пальпации сводов влагалища, шейки матки, передней стенки прямой кишки при проведении вагинального и пальцевого исследований.

Медиальный аппендицит (мезоцелиакальний аппендицит) встречается редко, клиническая картина аппендицита объясняется ранним увлечением в воспалительный процесс петель и брыжейки тонкой кишки и характеризуется большей интенсивностью боли, ранним появлением пареза кишечника, тяжелым общим состоянием больного, распространением боли и напряжением мышц брюшной стенки, признаками раздражения брюшины в параумбиликальном участке.

Левосторонний аппендицит обусловлен или чрезмерно подвижной и удлиненной слепой кишкой, или полным или частичным обратным положением внутренностей и характеризуется теми же клиническими признаками аппендицита, что и аппендицит при обычной локализации отростка, только слева.

Клиника:

У детей:

- редко до 2 лет; слабые пластические свойства брюшины; маленький сальник; трудно обследовать; преобладают общие симптомы; часто токсические формы; трудно дифференцировать от пневмонии; выбор обезболивания.

У беременных: изменяется положение Ч.О.; трудно определить напряжение мышц; есть условия для перитонита; труден диагноз в родах; можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.; после операции возможен выкидыш.

У стариков: дряблость мышц; смазаны все симптомы; чаще деструкции; трудно отличить апп. инфильтрат от рака слепой кишки; после операции чаще наблюдается осложнения в легких, сердце, сосудах.

Тактика: В приёмном отделении в течение одного часа, со времени госпитализации в стационар больным должны быть произведены диагностические (осмотр, термометрия, исследование числа лейкоцитов в периферической крови) или дифференциально-диагностические исследования, консультация смежных специалистов (терапевт, гинеколог, уролог), рентгеноскопия брюшной полости, электрокардиография, общий анализ мочи. Диагностированный в приёмном отделении острый аппендицит является показанием к немедленной госпитализации больных в операционную, после предварительной предоперационной подготовки (бритьё, душ, промывание желудка – если необходимо) для экстренной операции. Диагностированный острый аппендицит – абсолютное показание к неотложному оперативному вмешательству – аппендэктомии. Операция противопоказана лишь при аппедикулярном инфильтрате без признаков абсцедирования. В диагностически сомнительных случаях – госпитализация в хирургическое отделение и в первые часы пребывания больного в отделении должны быть использованы дополнительные методы исследования(лейкоцитарная формула, ультразвуковое исследование брюшной полости, экскреторная урография, лапароскопия). При невозможности их применения, а также при наличие перитонеальных симптомов, явлений интоксикации показано оперативное вмешательство с использованием средне-срединной лапаротомии, в зависимости от выявленной патологии. Возможна трансфузионная предоперационная подготовка в отделении интенсивной терапии в течение 1 – 2 часов.

 

10. Острый аппендицит: дифференциальная диагностика острого аппендицита.

Острый аппендицит - это воспаление червеобразного отростка.

Диф.диагноз: 1. Заболевания грудной полости (пневмония, плевриты, ИМ).

2. Заболевания желудка: (гастрит, пищевая интоксикация, проб.язва жел., прободение опухоли, флегмона стенки).

3. Заболевания печени, ж. путей, 12 п. к-ки, поджел. железы (абсцесс, печени, холецисти, ЖКБ, прободение язвы, панкреатит).

4. Заболевания кишечника (мезаденит-восп. л/у, воспаление Меккелева диверкула, кишечная непроходимость, болезнь Крона - воспаление конечных отделов подвздошной кишки).

5. Заболевания матки (аднексит) и придатков(кровотечения из яичника, внематочная беременность).

6. Заболевания мочеполовой системы: почечная колика, подвижная почка, пиелит, цистит, почено-каменная б-нь, орхоэпидимит, гидропионефроз;

7. Заболевания слепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот.

8. Перитониты: пневмококковый, травматический, туберкулезный криптогенный, стрептококковый;

9. Инфекционные и др. заболевания: брюшной тиф, опясывающий лишай, тромбоз подвздошных вен, радикулит.

 

11. Острый аппендицит: аппендикулярный инфильтрат (определение, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика)

Аппендикулярный инфильрат- это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразно­ го отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными. Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и болезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брю­шины.

Леч.: При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикуляр­ный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Первые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету.

Аппендикулярный инфильтрат, как местный воспалительный процесс, на стадии инфильтрации тканей под влиянием лечения или самостоятельно может перейти в стадию обратного развития или другие фазы — секвестрации некротизированных тканей и их гнойного расплавления с последующим образованием аппендикулярного абсцесса.

Формированию аппендикулярного инфильтрата способствует ряд объективных причин: иммунологические и возрастные особенности организма; анатомические особенности червеобразного отростка; характер воспалительного процесса; характер патогенного возбудителя.

В клиническом проявлении различают раннюю и позднюю фазы течения аппендикулярного инфильтрата. Появление ранних инфильтратов происходит в первые двое суток после начала заболевания и связано, как правило, с острыми деструктивными изменениями в аппендиксе. Их исходом, в большинстве случаев, является образование периаппендикулярного абсцесса.

Наиболее эффективной при диагностировании данного заболевания является эхография, которая позволяет определить инфильтраты в правой подвздошной области, представляющие собой эхопозитивные образования неправильной формы без четкой капсулы. В их составе идентифицируются фиксированные петли кишечника.

Лечение аппендикулярного инфильтрата оперативным методом необходимо проводить только в стадии ремиссии. Хирургическая операция, как правило, плановая и включает аппендэктомию, разъединение сальника и сращений органов, санацию брюшной полости. Но существуют и показания к экстренному оперативному вмешательству: септический шок; перфорация инфильтрата в мочевой пузырь; перфорация инфильтрата в брюшную полость.

Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с:

1) опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование;

2) болезнью Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза;

3) актиномикозом слепой кишки. Встречается чаще у жителей сельской местности, характерна синюшность кожи больного;

4) перекрученной кистой яичника. Однако обычно у таких больных имеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Диагноз можно подтвердить лапароскопически

12.Острый аппендицит: аппендикулярный инфильтрат (исходы,лечение). При несвоевременном обращении за медицинской помощью, воспалительный процесс прогрессирует, что может привести к развитию инфильтрата или перфорации стенки аппендикса в свободную брюшную полость и развитию перитонита. Чаще всего очаг воспаления ограничивается органами брюшной полости (большим сальником, петлями тонкой кишки, толстой кишкой). В таких случаях возникает осложнение, именуемое – аппендикулярный инфильтрат. Лечение должно начинаться с назначения антибактериальных препаратов, противовоспалительных средств, препаратов, повышающих резистентность организма, физиотерапевтических процедур. Оно включает соблюдение постельного режима, щадящего питания (диета, исключающая прием клетчатки). На фоне проводимого лечения, в течение 2-3 недель аппендикулярный инфильтрат обычно рассасывается. В последующем, не выписывая пациента из стационара, выполняется плановая аппендэктомия. Исход: рассасывание или же при сниженной реактивности организма, без медицинской помощи или на ее фоне, аппендикулярный инфильтрат может нагнаиваться и переходить в следующую стадию – периаппендикулярного абсцесса.