Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Что такое Ложный круп (острый стенозирующий ларинготрахеит)↑ Стр 1 из 9Следующая ⇒ Содержание книги
Поиск на нашем сайте
ЧТО ТАКОЕ ЛОЖНЫЙ КРУП (ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ)
Ларинготрахеобронхит острый стенозирующий (греч. larinx, laryngos гортань + трахея + бронхит; греч. stenos узкий, тесный) — синдром, развивающийся у детей первых лет жизни вследствие острых респираторных вирусных инфекций, который сопровождается обструкцией гортани, трахеи и бронхов. В связи с тем, что в большинстве случаев процесс захватывает только гортань и трахею, для обозначения данной патологии у детей чаще используют термин «острый стенозирующий ларинготрахеит». Ранее подобное состояние называли ложным крупом. Сегодня уже абсолютно доказана этиологическая роль респираторных вирусов при ОЛТ.Причиной всегда является вирусная инфекция (в 56,8% случаев — вирусы гриппа, в 20,1% случаев — вирусы парагриппа, в 16,7% случаев — аденовирусы, в 6,4% случаев — смешанная вирусная инфекция). При этом ларинготрахеобронхит может быть непосредственным клиническим проявлением основного заболевания (гриппа, парагриппа, острого респираторного заболевания) или же выступает как его осложнение в результате присоединения вторичной бактериальной микрофлоры. Клиническая характеристика различный степеней стеноза гортани
ДИАГНОСТИКА КРУПА (ОСТРОГО СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА) Диагноз
ЛЕЧЕНИЕ КРУПА (ОСТРОГО СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА) Комплексное лечение острого ларинготрахеита осуществляется с учетом патогенетических звеньев развития воспалительного процесса.
Стеноз гортани Код МКБ-10: J38.6 Стеноз гортани Определение: Стеноз гортани – сужение просвета гортани, ведущее к быстро или постепенно нарастающему затруднению для прохождения воздуха через голосовую щель. Классификация по скорости развития и этиологическому фактору: 1. Молниеносный. Развивается в течение непродолжительного времени: от нескольких секунд до нескольких минут. Этиология: инородное тело гортани, травмы гортани. 2. Острый. Развивается в течение большего промежутка времени: от нескольких минут до суток. Этиология. Отек - аллергический и при воспалительном процессе (эпиглоттит, хондроперихондрит, абсцесс гортани, гортанная ангина, флегмоны шеи и т. д.); травмы (огнестрельные ранения, термический и химический ожоги), оперативные вмешательства (повреждение нижних гортанных нервов при струмэктомии), длительная верхняя трахеобронхоскопия, травматическая интубация при эндотрахеальном наркозе, рефлекторный спазм голосовых складок при воздействии боевых отравляющих веществ (например, хлора); ларинготрахеит при острых респираторных вирусных инфекциях (самая частая причина отека в раннем детском возрасте). 3. Подострый. Развивается в течение нескольких дней (до недели). Этиология. Дифтерия гортани, а также те заболевания, которые могут приводить к развитию острого стеноза гортани. 4. Хронический. Развивается в течение нескольких недель, месяцев или лет. Этиология. Папилломатоз гортани у детей, доброкачественные и злокачественные опухоли гортани; специфические инфекционные гранулемы – гуммозный сифилис, туберкулез, склерома, проказа; рубцовые изменения как следствие перенесенного хондроперихондрита гортани, ожогов, травматических повреждений, огнестрельных ранений; внегортанные процессы, приводящие к параличу обоих нижнегортанных нервов; врожденные и приобретенные мембраны и кисты гортани. Хронический ларингит Этиология и патогенез. Всесторонними исследованиями этиологии, патогенеза и клиники воспалительных заболеваний гортани уточнена роль специфических и неспецифических защитных свойств организма, выявлено значение нарушений нервной, эндокринной систем и обменных процессов, установлена роль микробного фактора в возникновении заболевания. Среди причин, вызывающих развитие хронических воспалительных процессов в гортани, большое значение придают местным раздражающим факторам. В возникновении хронического ларингита имеют значение часто повторяющиеся и невылеченные острые воспалительные заболевания гортани, наличие хронических очагов воспаления верхних и нижележащих дыхательных путей, перенесенные инфекционные заболевания, профессиональные вредности (химические раздражающие вещества, пыль, перенапряжение голоса, пары, газы, сухость воздуха), резкие температурные колебания, а также табачный дым и алкоголь. Установлено также, что определенную роль в развитии хронического ларингита играет микрофлора гортани. Предрасполагающими к возникновению заболевания факторами являются расстройства кровообращения и обмена, дистрофические нарушения, аллергическое состояние организма. У подавляющего большинства больных хроническим ларингитом отмечаются различные соматические заболевания (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, хронический нефрит, эндокринные нарушения и др.), которые являются благоприятным фоном для развития дистрофического процесса в гортани. Клиника. По клиническому течению различают катаральную, гипертрофическую и атрофическую форму воспалительного процесса в гортани. Основными симптомами заболевания являются нарушения голосообразования (проявляющиеся дисфонией или афонией), сухость, першение, ощущение инородного тела в гортани, кашель. При катаральной форме хронического ларингита на первый план выступают расстройства местного кровообращения. Наблюдается гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки отдельных элементов или всей гортани. Голосовые складки обычно утолщены, не полностью смыкаются. Голосовая функция ухудшается за счет воспалительных изменений тканей гортани, а при голосовой нагрузке также за счет недостаточности функции нервно-мышечного аппарата гортани. Гипертрофическая форма хронического ларингита может быть следующим этапом развития хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани, после катарального ее воспаления, а может развиться самостоятельно. При этой форме ларингита гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани менее выражены, но носят более стойкий характер. Заболевание характеризуется гиперплазией слизистой оболочки гортани, которая может быть ограниченной или диффузной. Ограниченный гиперпластический ларингит может проявляться в виде отдельных образований (узелки, пахидермии, гиперкера-тоз, выпадение слизистой оболочки желудочка гортани и др.). на фоне измененной слизистой оболочки. При диффузном гипертрофическом ларингите гиперплазия захватывает значительную часть слизистой оболочки гортани, наиболее выражена она в области голосовых складок и складок преддверия, которые представляются утолщенными, гиперемированными, увеличенными в объеме, что препятствует нормальному голосообразованию. Все элементы гортани покрыты вязкой слизью в связи с нарушением функции желез слизистой оболочки гортани. При атрофической форме заболевания различают субатрофическую и атрофическую формы хронического ларингита. Основными симптомами являются сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель с трудно отходящей мокротой. При ларингоскопии определяется истончение слизистой оболочки гортани. Она представляется шероховатой, покрытой вязкой слизью, засыхающей в корки. У больных хроническим атрофи-ческим ларингитом установлено нарушение метаболизма и снижение общей резистентности организма [Натарова Н. В., 1983]. Лечение. Лечение этого заболевания предусматривает комплексное использование лекарственных и физиотерапевтических средств, оказывающих как местное, так и общее воздействие на организм. Местное лечение предусматривает вливание в гортань различных лекарственных препаратов, а также смазывание ими ее слизистой оболочки. При катаральной и гиперпластической формах используют вещества, обладающие противовоспалительным (суспензия гидрокортизона, сок каланхоэ, диоксидин, стрептомицин и др.), вяжущим (цинка сульфат 0,25 г, танин 0,5 г, глицерин 15 г, вода дистиллированная 100 г, колларгол и др.), смягчающим (растительные масла и др.) действием. Производят туширование гипертрофированных участков слизистой оболочки 1-2 % раствором нитрата серебра. При атрофическом ларингите местно применяют лекарственные вещества, способствующие разжижению слизи, корок, увлажнению слизистой оболочки и стимулирующие функцию ее железистого аппарата (химопсин, протеолитические ферменты, пелоидин, лизоцим и др.). Назначают общее курсовое лечение препаратами йода, витаминами, биостимуляторами (алоэ, ФИБС, гумизоль и др.). Среди физических методов лечения основное место занимает ингаляционная терапия. При проведении ингаляционной терапии необходимо соблюдение определенной последовательности применения лекарственных веществ. Наличие большого количества мокроты, корок на поверхности слизистой оболочки препятствует всасыванию ингалируемых веществ. В связи с этим лечение надо начинать с назначения разжижающих слизь и отхаркивающих веществ. И лишь после этого назначать аэрозоли лекарственных веществ с последующим ингалированием через 20-30 мин растительных масел (шиповника, облепиховое, ретинол и др.). При катаральной и гипертрофической формах хронического ларингита показаны противовоспалительные препараты (1 % раствор иманина, химотрипсин, гидрокортизон, преднизолон). Положительные результаты наблюдаются при комбинированном применении аэрозолей суспензии гидрокортизона 1 мл, сока каланхоэ 1 мл, 2 % раствор этония 1 мл, 1 % раствора хинозола 1 мл. Для уменьшения отечности слизистой оболочки и секреции слизи, а также противовоспалительного действия, назначаются вяжущие и слабо прижигающие средства (танин 2 г, глицерин 10 мл, дистиллированная вода 100 мл; сульфат цинка 0,25 г, глицерин 15 мл, вода дистиллированная 100 мл; настой травы зверобоя, цветов бессмертника по 10,0: 200,0; отвар коры дуба 20,0: 200,0; водного настоя ромашки 10,0: 200,0; шалфея 5- 25 % раствор и др.). У больных хроническим гипертрофическим ларингитом при наличии воспалительного компонента также показаны аэрозоли стероидных препаратов (суспензия гидрокортизона 25 мг) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия (по 250000 ед.). Положительные результаты наблюдаются при применении биологических стимуляторов (пелоидин, гумизоль, сок каланхоэ, 0,5% раствор лизоцима и др.), а также лекарственных средств, регулирующих тканевой обмен (витамины группы В, С и др.). С целью уменьшения отека и воспалительных явлений рекомендуется включение в комплекс с другими препаратами гепарина, оказывающего сосудорасширяющее действие, способствующего оксигенации, тормозящего воспаление [1 мл (2500-5000 ЕД) гепарина, 1-2 мл суспензии гидрокортизона, 0,5 мл 3 % эфедрина гидрохлорида]. При атрофическом ларингите назначаются крупнодисперсные тепловлажные ингаляции щелочно-кальциевые, соленощелочные (не выше 2 % раствора), щелочные смеси, минеральные воды (кемери). Одновременно с ингаляционной терапией показаны физические методы, улучшающие кровообращение, трофические и обменные процессы в тканях гортани. С этой целью назначают УВЧ-индуктотермию. Применяют дарсонвализацию области гортани. Показаны грязевые аппликации (температура 38-42 С, продолжительность 8-10 мин) на область гортани, на курс 12-15. С целью повышения эффективности лекарственного электрофореза при заболеваниях гортани предложен специальный электрод для проведения электрофореза внутригортанным способом. Лечение больных с хроническим гипертрофическим ларингитом следует проводить поэтапно: вначале устранить воспалительные изменения, а затем применять методы, направленные на восстановление функций гортани. Больным этой формой заболевания противопоказано применение высокочастотной терапии (э. п. УВЧ, СВЧ и др.), а также светолечебных факторов (соллюкс и др.) даже в период обострения заболевания. При гипертрофической форме ларингита наиболее эффективным физическим методом лечения является УЗ-терапия и ультрафонофорез кортикостероидных препаратов. На заключительном этапе лечения всем больным показана речевая и вокальная фонопедия. В профилактике хронических ларингитов важное значение имеет закаливание организма, санация верхних и нижних дыхательных путей, у лиц голосовых профессий - правильный голосовой режим, наблюдение фониатров. Хронический ларингит Воспаление гортани IsraelMedicine.ru - 2007 Ларингит – это воспаление гортани. Причиной ларингита может быть как раздражение ее, так и инфекция, а также их функциональное перенапряжение. Хронический ларингит встречается в трех формах:
Причиной хронического ларингита может быть постоянное раздражение такими факторами, как алкоголь, частое курение или заброс кислого желудочного содержимого (так называемый рефлюксный ларингит). Лечение ларингита Лечение ларингита направлено на устранение причины, его вызвавшей. Больному не рекомендуется в течение 5-7 дней громко разговаривать, запрещается курение, потребление спиртных напитков, из пищи следует исключить острые блюда. Назначают теплое питье (молоко, боржоми), полоскания горла отваром ромашки или шалфея, теплые щелочные ингаляции, повязки и согревающие компрессы на шею, горячие ножные ванны. При хроническом ларингите назначаются физиотерапевтические процедуры: УВЧ, электрофорез лекарственных препаратов. При гипертрофическом ларингите участки разрастаний на голосовых связках прижигают либо химическим реагентами (например, нитратом серебра), либо лазером, или иссекают хирургически. При образовании корочек на связках назначаются ингаляции с ферментами, которые как бы растворяют их. Паспортная часть Ф.И.О.:_______ Профессия: Техничка. Адрес: гор. Ачинск Поступила: 06.04.04. - планово. Диагноз при поступлении: Папилломатоз гортани. Дата курации: 12.04.04. - 13.04.04. Жалобы на момент поступления: осиплость голоса, незначительное затруднение дыхания, при нагрузке. Жалобы на момент курации: осиплость голоса, незначительное затруднение дыхания, при нагрузке. Anamnesis morbi Заболела в 2001 году, когда почувствовала падение голоса. Причину заболевания ни с чем не связывает. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где была направлена на консультацию к онкологу. С 2001 по 2004 год находилась под наблюдением онколога. 05.04.04. Почувствовала ухудшение состояния, общую слабость, усиление охриплости голоса и затруднение дыхания. По поводу чего 06.04.04. обратилась в поликлинику ККБ и была планово госпитализирована в ЛОР отделение ККБ с диагнозом папилломатоз гортани. 09.04.04 Проведена операция эндотрахеальное удаление новообразование гортани. На данный момент находится на стационарном лечении. Наследственный анамнез заболеваниями ЛОР - органов не отягощен. Anamnesis vitae Перенесенные заболевания (со слов больной): ОРЗ (раз в год), в детстве - ангина, ветрянка. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ - отрицает. Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. Аллергологический анамнез: аллергию на домашнюю пыль, животных, пыльцу растений, пищевые продукты и лекарства отрицает. Status praesens Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Рост 144 см., вес 73 кг. Кожные покровы бледно-розовые, тургор в норме, влажность умеренная, отеков нет. Подчелюстные, околоушные, передние и задние шейные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются. Чдд 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Пульс 70 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Язык чистый, при пальпации живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не пальпируется, физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Мышцы развиты хорошо, тонус в норме, искривления позвоночника и костей не выявлено, суставы не изменены. Состояние ЛОР - органов: При осмотре лицо симметрично, форма носа, ушных раковин, гортани - правильная, кожа бледно розовая. Пальпация и перкуссия проекции стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, хрящей гортани - безболезненна, припухлостей не выявлено. Подчелюстные, околоушные, передние и задние шейные лимфатические узлы не пальпируются, область их проекции безболезненна. Носовое дыхание не затруднено, обоняние не нарушено. Передняя риноскопия: Преддверье носа свободно, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носовой полости розовая, влажная, носовые ходы свободные, раковины не увеличены, отделяемого в носовых ходах нет. Фарингоскопия: Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, умеренно влажная. Зубы санированы. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розового цвета, чистая, без изменений. Твердое и мягкое небо симметричны. Язычок мягкого неба расположен по средней линии, мягкое небо подвижно. Небные дужки контурируются. Слизистая задней стенки глотки обычной окраски. Небные миндалины не увеличены (1 степень), не спаяны с небными дужками, чистые, лакуны не расширены, отделяемого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Глоточный рефлекс сохранен Задняя риноскопия: Свод свободный, хоаны широкие, глоточная миндалина в норме, устья слуховых труб открыты. Сошник по средней линии. Слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная. Непрямая ларингоскопия: слизистая оболочка розовая, влажная. Голос охрипший. Голосовые связки: слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный; справа серая в подвижности не ограниченна. Подскладочное пространство справа свободное, слева розового цвета, конгломератом. Грушевидные синусы свободны, надгортанник в виде лепестка. Черпало надгортанные складки контурируются. Черпала не изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно. Отоскопия: AS: Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненные. Пальпация сосцевидного отростка в проекции антрума, сигмовидного синуса и верхушки сосцевидного отростка безболезненна; заушные, глубокие шейные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются. Отоскопия: наружный слуховой проход длиной 2,5 см покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеются участки, покрытые секретом серных желез желто-коричневого цвета. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. AD: Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненные. Пальпация сосцевидного отростка в проекции антрума, сигмовидного синуса и верхушки сосцевидного отростка безболезненна; заушные, глубокие шейные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются. Отоскопия: наружный слуховой проход длиной 2,5 см покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеются участки, покрытые секретом серных желез желто-коричневого цвета. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. Дифференциальный диагноз 1.С не эпителиальными опухолями (фиброма, ангиома и др.) 2.С другими эпителиальными опухолями (доброкачественными, злокачественными). 3. Хронический ларингит. 4. Туберкулез гортани. 5. Дискератозы. Диагноз и его обоснование Больная диагностически ясна. На основании данных анамнеза (осиплость голоса, затруднение дыхания). Рентгеноскопии области гортани (от 07.04.04.): на представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена. Объективного осмотра при ларингоскопии: Голосовая связка слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный. Подскладочное пространство слева розового цвета, представлено конгломератом. Можно поставить диагноз - папилломатоз гортани. План обследования Рентгенологическое исследование области гортани. Биохимический анализ крови (общ. белок, АСТ, АЛТ, мочевина, сахар, билирубин общ.) ОАК, ОАМ, РАК. Rh, группа крови. RW, ВИЧ Кал на я/г. ЭКГ План лечения Стол 15. Режим стационарный. Медикаментозная терапия: (S.Dioxidini 1%-5ml + S.Adrenalini 0.1%-1ml + S.Hidrocortisoni 3%-1ml) вливание в горло утром один раз в день 4. Оперативное лечение: удаление папиллом гортани под прямой ларингоскопией. Показания к операции 1.Жалобы на осиплость голоса, незначительное затруднение дыхания, при нагрузке. 2. Объективного осмотра (при ларингоскопии): Голосовая связка слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный. Подскладочное пространство слева розового цвета, представлено конгломератом. 3. Рентгеноскопии области гортани: на представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена. Эпикриз Больная _____, 50 лет госпитализирована для прохождения оперативного лечения в ККБ 06.04.04. с жалобами на: затруднение дыхания, осиплость голоса. На основании данных анамнеза (осиплость голоса, затруднение дыхания). Рентгеноскопии области гортани (от 07.04.04.): на представленных снимках гортани слева желудочек не моделируется, утолщены желудочковые и голосовые связки представлены единым образованием, на свободном крае которого определяется дополнительное бляшкообразование 0,7*0,8 с четкими контурами, справа складки не изменены, подскладочное пространство деформировано с обеих сторон. Подвижность на стороне поражения сохранена, снижена. Объективного осмотра (при ларингоскопии): Голосовая связка слева бледно-розового цвета, изменена, край не ровный. Подскладочное пространство слева розового цвета, представлено конгломератом. Был выставлен диагноз - папилломатоз гортани. В отделении 09.04.04 была проведена операция: эндотрахиальное удаление новообразования гортани. После операции назначено ежедневное вливание в гортань, масляная ингаляция, ГБО. На данный момент состояние удовлетворительное. На фоне проводимого лечения состояние улучшилось: появился голос, одышки нет. Рекомендуется продолжать назначенную терапию под контролем клинических и лабораторных показателей. Прогноз для жизни благоприятный, при положительной гистологии и адекватном лечении планируется полное выздоровление. СТЕНОЗ ГОРТАНИ — значительное уменьшение или полное закрытие ее просвета. Различают острые и хронические стенозы гортани. Острые стенозы могут возникнуть внезапно, молниеносно или развиваться постепенно в течение нескольких часов. Наблюдаются при истинном (дифтерия гортани) или ложном (острый подскладочный ларингит) крупе, остром ларинготрахеобронхите у детей, отеке гортани, флегмонозном ларингите, хондроперихондрите, инородном теле, травме (механическая, термическая, химическая), двустороннем параличе задней перстнечерпаловидной мышцы. Хронические стенозы характеризуются медленным развитием сужения просвета гортани и его стойкостью. Однако в период хронически протекающего сужения просвета гортани при неблагоприятных условиях (например, воспаление, травма, кровоизлияние и др.) может быстро развиться острый стеноз гортани. Хронические стенозы возникают на почве Рубцовых изменений в гортани после травм (механическая, термическая, химическая), хондроперихондрита, склеромы, дифтерии, туберкулеза, сифилиса, опухоли и др. Симптоматика зависит от стадии стеноза. I стадия — компенсации, характеризуется сокращением паузы между вдохом и выдохом, удлинением вдоха, рефлекторным уменьшением количества дыханий и нормальным соотношением числа дыханий и ударов
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-06-26; просмотров: 628; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.227.21.101 (0.012 с.) |