Предраковые заболевания гортани

К предраковым заболеваниям гортани относятся

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

1. Дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз); 2. Пахидермия; 3. Папиллома у взрослых.. Данными заболеваниями страдают чаще мужчины в возрасте старше 40 лет.

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные): 1. Контактная фиброма; 2. Рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов.

А. При осмотре лейкоплакия имеет вид ограниченного пятна белесовато-дымчатой окраски, размером от 2 до 10 мм, почти не возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки. Образования чаще единичные, но изредка бывают и множественные. Лейкокератоз - ороговение слизистой оболочки. Поражение при лейкокератозе имеет вид бляшки серовато-белого цвета с неровной ворсинчатой поверхностью. Симптоматика этих заболеваний гортани крайне скудная. Больные отмечают першение, сухость и легкое жжение в горле, покашливание, периодическую охриплость. Все больные, как правило, - хронические курильщики. Указанные ощущения они относят к последствиям курения, и только постепенно заявляющее о себе постоянство симптомов вынуждает их обратиться к врачу. Пахидермия - эпидермоидные наросты, располагающиеся вблизи голосовых отростков черпаловидных хрящей или в межчерпаловидной области (так называемые мозоли гортани) по своему внешнему виду - образование бляшковидной или складчато-фестончатой формы. Ее окраска разнообразна: от бледно-сероватой до интенсивно-желтой и розовой. Пахидермии бывают одиночными или множественными, различными по величине и протяженности. Как правило, пахидермия слизистой оболочки развивается на фоне воспалительного процесса. Жалобы больных при пахидермии более определенны, все они в той или иной степени страдают охриплостью. Лечение лейкоплакии, лейкокератоза и пахидермии направлено на удаление патологического образования. Папилломы гортани имеют вид сосочкового разрастания, с различной степенью ороговения и склонностью к рецидивированию после их удаления. Клинические симптомы папиллом зависят прежде всего от их локализации. При локализации в области голосовой щели появляется охриплость, продолжительное изменение тембра голоса, изредка афония. При развитии папиллом в надскладочном отделе больные отмечают ощущение неудобства, присутствия инородного тела. Поражение, локализующееся под голосовыми складками, вызывает легкое першение, щекотание и покашливание, в дальнейшем могут наблюдаться затруднения при дыхании.

Клинически различают мягкую и твердую папилломы. Предложено много способов лечения папиллом. В настоящее время эффективными являются эндоларингеальное удаление опухоли. Удаленные папилломы должны обязательно подвергаться морфологическому исследованию с целью исключения малигнизации (озлокачествления). Субъективная симптоматика озлокачествления папиллом на ранних этапах не является специфичной, поэтому необходимо диспансерное наблюдение за такими больными.

Б. Контактные фибромы голосового отростка наблюдается чаще у мужчин на почве хронического воспаления, длительного курения и повышенной голосовой нагрузки. На одной складке фиброма напоминает наковальню, на другой - молоточек. Своеобразное контактное воздействие "молотка" на "наковальню" вызывает изменение поверхности с изъязвлением и ростом грануляций. Жалобы сводятся к различным изменениям голоса. Озлокачествление наблюдается редко. Лечение консервативное или оперативное, зависит от сопутствующих воспалительных процессов и размеров фибромы.

Клиническая картина
Рак гортани встречается преимущественно у мужчин, составляющих 80 - 95% больных. Большинство больных находятся в возрастном периоде от 40 до 60 лет. Необходимо отметить, что на ранних стадиях раковую опухоль трудно отличить от многих заболеваний гортани. Клинические проявления во многом зависят от локализации опухоли в том или ином отделе гортани. Развитие раковых опухолей вестибулярного отдела протекает особенно агрессивно, они быстро распространяются на окружающие органы, обладают высокой потенцией к регионарному метастазированию(в лимфоузлы шеи). Это связано с хорошо развитой лимфатической системой вестибулярного отдела и ее многочисленными анастомозами с лимфатическими сосудами глотки. К сожалению это наиболее частая локализация рака гортани. Рак среднего отдела протекает наиболее благоприятно. Бедность лимфатическими сосудами данной области объясняет редкое метастазирование опухолей данной локализации. Рак подскладочного отдела встречается сравнительно редко. Опухоли этой области также имеют ряд особенностей: как правило, у них эндофитная форма роста, они радиорезистентны, метастазируют преимущественно в предларингеальные и претрахеальные лимфоузлы. Клинические проявления раковых опухолей гортани целесообразно изложить раздельно для каждого отдела.

Клиника рака вестибулярного отдела гортани
В начале обычно больные ощущают дискомфорт при глотании, который по мере пояления ригидности надгортанника вследствие его инфильтрации опухолью сменяется ощущением инородного тела. С прогрессированием заболевания возникает боль при глотании, ее интенсивность постепенно нарастает. На поздних стадиях боль иррадиирует (отдает) в уши, причиняет большие страдания больному, становится причиной ограниченного приема пищи, что приводит к резкому снижению массы тела. Симптом резкого похудания (до 20кг) в этих случаях не является проявлением раковой кахексии, наблюдаемой у инкурабельных больных, а следствием воздержания от приема пищи; после устранения болезненности в результате лечения (лучевая терапия или радикальная операция) масса тела больного быстро увеличивается. Ригидность надгортанника, обусловленная опухолевой инфильтрацией и присоединением перифокального воспаления, препятствует плотному прикрытию просвета гортани во время акта глотания и вызывает поперхивание и дисфагию. При дальнейшем развитии процесса возникает мучительный кашель вследствие попадания в трахею вначале жидкой, а затем полужидкой и твердой пищи, а так же кусочков распадающейся опухоли. При распространении опухоли в сторону среднего отдела гортани присоединяется симптом охриплости.

Явления стеноза (сужения) гортани и как следствие его дыхательная недостаточность при раке вестибулярного отдела наблюдается крайне редко вследствие анатомических особенностей.
Таким образом при раковой опухоли вестибулярного отдела гортани, как и других ее отделов, не существует патогномоничных симптомов. Для этого заболевания характернее динамика развития симптомов, проявляющаяся в их неуклонном нарастании; более определенная закономерность имеется в присоединении новых симптомов.

Клиника рака складочного (среднего) отдела гортани.
Охриплость, возникающая даже при небольшой опухоли, заставляет больного обратиться к врачу вскоре после появления этого симптома. Это обусловлено нарушением плотного смыкания голосовых складок вследствие механического препятствия, которым является экзофитная опухоль небольших размеров. В дальнейшем охриплость бывает проявлением ограничением подвижности складки или ее полной неподвижности вследствие инфильтративного роста опухоли в голосовую мышцу и подлежащие ткани.
Характерно неуклонное нарастание этого симптома - от небольшой охриплости до развития полной афонии.
В более поздний период характерно присоединение еще и затрудненного дыхания. Оно связано с ростом опухоли в просвет гортани, стенозом ее просвета, а также с неподвижностью одной или обеих половин гортани. При дальнейшем росте опухоль может распространяться на соседние отделы гортани с соответствующими клиническими проявлениями, а также может прорастать вперед в мягкие ткани шеи.

Клиника рака подскладочный отдела гортани
Составляют около 2% всех опухолей гортани. Опухоли этого отдела имеют, как правило, эндофитную форму роста. Распространяясь к голосовой складке или инфильтрируя ее, они приводят к охриплости.
Довольно редко они стенозируют просвет гортани, вызывая затруднения дыхания на вдохе.
Одним из направлений роста опухоли данной локализации является распространение на первые кольца трахеи.

Значительная часть больных поступает с поражением двух или трех отделов гортани (до?). В таких случаях наблюдается сочетание клинической симптоматики поражения различных отделов.

Диагностика рака гортани
1. Непрямая ларингоскопия, внешний осмотр и пальпация.
2. Фиброларингоскопия (легкость и безопастность введения инструмента в гортань, большая разрешающая способность оптики, исключающаа наличие "слепых зон", возможность производить прицельную биопсию с целью получения материала для цитологического исследования, возможность визуализации подскладочного отдела, возможность выполнения высококачественной фотосъемки).
3. Морфологическое исследование (гистологическое и (или) цитологическое) материала полученного при биопсии, пункции и соскобах.
4. Боковая рентгенография гортани (оценка состояния хращей гортани не видимых при ларингоскопии, дополнительная информация о вестибулярном отделе гортани и гортаноглотке).
5. Рентгенотомография гортани в прямой проекции (оценка состояния голосовых складок, подскладочного отдела, просвета гортанных желудочков, черпалонадгортанные складки, грушевидные синусы)
6. Рентгенография легких (отдаленные метастазы)
7. Ультразвуковое исследование печени (отдаленные метастазы) и лимфоузлов шеи (регионарные метастазы).
8. При наличии увеличенных регионарных лимфоузлов - пункция их для цитологического подтверждения.

Лечение
Лечение рака гортани чрезвычайно сложная задача. Особенность лечения является стремление не только излечить больного, но и восстановить дыхательную, голосовую и защитную функции этого органа. Задача эта решается после обследования больного тремя врачами ЛОР-онкологом, радиологом и химиотерапевтом комиссионно. Лечение может быть длительным и состоять из различных сочетаний нижеприведенных методов (комбинированный и комплексный методы).

Лучевая терапия (дистанционная гамма-терапия).
Показана пациентам при опухолях вестибулярного и среднего отделов гортани. Проводится как в предоперационном режиме (40-45Гр), так и в лечебном по радикальной программе (70Гр). По данным отечественных и зарубежных авторов 70-80% больных раком гортани I - II стадий может быть излечено(используя последний режим облучения), и 45-52% - III стадии. Противопоказаниями к проведению лучевой терапии на первом этапе являются:

1) выраженный стеноз гортани
2) хондроперихондрит гортани
3) наличие отдаленных метастазов
4) прорастание опухоли в окружающие органы (пищевод, трахею) и ее распад
5) неподвижные конгломераты метастазов
6) тяжелое общее состоние, вызванное прогрессированием туберкулеза, диабета, заболевания сердечно-сосудистой системы.
7) подскладочный отдел гортани

Хирургическое лечение
Лечение первичного очага

1. Хордэктомия (удаление одной голосовой складки)- показана при опухолях 1 стадии, расположенной в средней трети голосовой складки, не достигающей передней комиссуры и голосового отростка при сохранении подвижности.
2. Резекции гортани (удаление части гортани с сохранением функций органа)

• Боковая резекция гортани - показана при опухолях голосовой складки, распространяющаяся на гортанный желудочек и вестибулярную складку, а ткаже на подскладочный отдел с одной стороны и вызывающее ограничение подвижности голосовой складки. Противопоказания - распространение на надгортанник, комиссуру и черпаловидные хрящи.
• Переднебоковая резекция - тоже самое с переходом на переднюю комиссуру и передние отделы стенки гортани противоположной стороны0
• Горизонтальная резекция гортани - при опухолях вестибулярного отдела гортани
• Комбинированные резекции гортани - при распространении опухолей на соседние органы
• Ларингэктомия (Экстирпация гортани) - полное удаление гортани с формированием на передней поверхности шеи трахеостомы (соустье с дыхательными путями). Восстановление голосовой функции возможно в результате занятий с логопедом.

Лечение метастатического поражения регионарных лимфоузлов

• Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи
• Операция Крайля

Химиотерапия.
Может проводиться в режимах неоадъювантной, адъювантной и лечебной