Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа и крупа другой этиологии

Признак Истинный дифтерийный круп Ложный круп

Голос Нарастающая осиплость голоса,

переходящая в стойкую афонию

Осиплость голоса непостоянная,

афонии нет

Кашель Сухой, грубый, лающий, глухой.

Теряющий звучность, вплоть до полной

афонии

Грубый, лающий, не теряющий

звучности

Налеты Грязно-белые, трудно снимаемые,

остается кровоточащая поверхность

после удаления налетов

Поверхностные, легко снимаются

Шейные

лимфати-

ческие

узлы

Увеличенные, припухшие с обеих

сторон, слегка болезненные, отек

клетчатки вокруг узлов

Увеличены, очень болезненные,

отека нет. Пальпируются

отдельные лимфатические узлы

Развитие

стеноза

Стеноз гортани развивается

постепенно, вначале дыхание шумное,

переходящее в приступ удушья,

самостоятельно не проходит.

Стеноз возникает внезапно, чаще

ночью. Вдох громкий, слышен на

расстоянии, иногда стеноз

проходит спонтанно

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический

1.Визуальный осмотр общетерапевтический

2.Измерение частоты дыхания, аускультация легких

3.Измерение АД, пульса

4.Осмотр верхних дыхательных путей с использованием дополнительных

источников света, шпателя и зеркал

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Определение газового состава крови

2.Консультация реаниматолога

Тактика оказания медицинской помощи:

Цели лечения:

1. Как можно быстрее восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние

больного.

2. Предупредить прогрессирование стеноза гортани.

3. Предупредить летальные исходы

Медикаментозное лечение. Выбор метода лечения, в первую очередь, определяется

стадией стеноза, а во вторую - причиной, вызвавшей стеноз.

При I - II степени стеноза гортани (субкомпенсацииff~CА_BCп=):

1.Создать для пациента эмоциональный и психический покой.

2.Восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей.

Попытаться уменьшить явления стеноза с помощью рефлекторно отвлекающих процедур

(горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы, паровые

ингаляции), которые назначают при отсутствии гипертермии и сердечно-сосудистой

недостаточности.

3.Полусидячее положение, теплое щелочное питье.

4.Ингаляция увлажненного кислорода.

При II - III степени (декомпенсации):

5. Медикаментозное лечение. Преднизолон 3% р-р 60-90 мг (3-5 мг/кг веса ребенка)

в/м, в/в струйно. Хлоропирамин 2% -1,0 (0,1 на год жизни ребенка) или димедрол 1% -1,0

(0,1 на год жизни ребенка), в/м, в/в. Седуксен 0,5% -2,0 (0,1 мл/год жизни ребенка) в/м,

в/в.

При стенозе III-IV степени

5. Экстренная интубация трахеи и, при необходимости, перевод больного на ИВЛ,

при невозможности выполнить интубацию и имеющейся реальной угрозе жизни

производится коникотомия или коникотомию.

Показания к экстренной госпитализации:

· Стеноз III- IV степени- в реанимационное отделение.

· Прогрессирование стеноза меньшей степени.

· Подозрение на дифтерийный круп.

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

Перечень основных медикаментов:

1.*Кислород для ингаляций (медицинский газ)

2.*Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл;

3.*Диазепам раствор для инъекций 5 мг/мл в ампуле 2 мл

4.Димедрол раствор для инъекций 10 мг/мл в ампуле

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Хлоропирамин раствор для инъекций 20 мг/мл в ампуле

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:

1.Восстановление дыхательной функции

2.Улучшение состояния больного.

В течение острого стеноза можно выделить четыре стадии:

1. компенсации;

2. субкомпенсации;

3. декомпенсации;

4. асфиксии.

В стадии компенсации наблюдаются урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, уменьшение числа пульсовых ударов. Ширина голосовой щели в пределах 6-7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе появляется одышка.

В стадии субкомпенсации появляется в покое инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц; при этом отмечаются втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок, стридор (дыхательный шум), бледность кожи, беспокойное состояние больного. Пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное. Ширина голосовой щели в пределах 4-5 мм.

В стадии декомпенсации дыхание становится поверхностным, частым, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено, ширина носовой щели 2-3 мм.

В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание становится прерывистым или прекращается совсем. Ширина голосовой щели в пределах 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий. В короткое время (1-3 мин) наступают потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, и быстро происходит остановка сердца. Быстрое наступление стенозирования усугубляет тяжесть общего состояния, так как не успевают развиться компенсаторные механизмы.

Диагностика. При наличии анамнестических данных, указывающих на причину затрудненного дыхания, а также соответствующей ларингоскопической картины затруднений не представляет. У детей гортань осматривают с помощью прямой ларингоскопии. Дифференцировать острый стеноз следует с ларингоспазмом, истерией, бронхиальной астмой, уремией.

Клиническая картина довольно характерна. В зависимости от степени стеноза появляется шумное напряженное дыхание; при осмотре наблюдается западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Все это связано с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе. У больного с выраженным стенозом появляются страх, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица, потливость, нарушаются сердечная деятельность, секреторная функция желудка и мочевыделительная функция почек. В случае продолжения стеноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты. Одновременно нарастает инспираторная одышка.

Лечение острого стеноза гортани проводится в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсированной стадиях возможно применение медикаментозного дестенозирования, схема которого изложена в разделе лечения отеков гортани. При декомпенсированном стенозе (III стадия) необходима срочная трахеостомия, в стадии асфиксии (IV) срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию.

Трахеостомия выполняется после предварительной местной анестезии 1%-ным раствором новокаина, вводимого в подкожную клетчатку и в мягкую ткань шеи до трахеи по бокам от срединной линии. Скальпелем делается вертикальный срединный разрез кожи, подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща протяженностью 6 см. Разрез кожи может быть горизонтальным на уровне второго-третьего полуколец трахеи, последующий ход операции однотипен. Далее мягкие ткани раздвигаются по средней линии тупым путем, перешеек щитовидной железы смещается тупо либо (чаще) пересекается между лигатурами. Освобождается передняя стенка трахеи. С помощью шприца с иглой в трахею вводится 0,5 мл 1-2%-ного раствора дикаина. При выполнении верхней трахеостомии рассекаются II и III полукольца трахеи, средней - III и IV и нижней - IV и V. Затем в передней стенке трахеи выкусывается (или вырезается) окошко размером 11,7-0,8 см, к которому подшивается кожа. В сформированную таким образом стому вводится трахеотомическая трубка. Выполненная таким образом операция называется трахеотомией.

Серьезный недостаток ее - большая раневая поверхность: от кожи до слизистой оболочки трахеи, при этом формируется часто довольно глубокий (4-5 см) канал. Это затрудняет введение трахеотомической трубки как в момент операции, так и в последующее время, может быть причиной непопадания ее конца в отверстие в трахее, значительно ухудшается заживление раны. Поэтому принято после выполнения трахеотомии подшивать кожные края раны к слизистой оболочке трахеи шелковыми швами через всю толщину стенки трахеи, т. е. сформировывать трахеостому.

Основные осложнения трахеостомии:

1. геморрагия с последующей аспирационной пневмонией, поэтому необходим тщательный гемостаз лигированием сосудов;

2. формирование трахеопищеводного свища, что может произойти в момент вскрытия трахеи при глубоком (более 1 см) погружении скальпеля в нее;

3. подкожная эмфизема, при которой необходимо распустить кожные швы, а в случае, если эмфизема продолжает нарастать, необходимо ввести через трахеостому трубку с раздувной манжеткой

Лечение острого стеноза гортани проводится в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсированной стадиях возможно применение медикаментозного дестенозирования, схема которого изложена в разделе лечения отеков гортани. При декомпенсированном стенозе (III стадия) необходима срочная трахеостомия, в стадии асфиксии (IV) срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию.

Трахеостомия выполняется после предварительной местной анестезии 1%-ным раствором новокаина, вводимого в подкожную клетчатку и в мягкую ткань шеи до трахеи по бокам от срединной линии. Скальпелем делается вертикальный срединный разрез кожи, подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща протяженностью 6 см. Разрез кожи может быть горизонтальным на уровне второго-третьего полуколец трахеи, последующий ход операции однотипен. Далее мягкие ткани раздвигаются по средней линии тупым путем, перешеек щитовидной железы смещается тупо либо (чаще) пересекается между лигатурами. Освобождается передняя стенка трахеи. С помощью шприца с иглой в трахею вводится 0,5 мл 1-2%-ного раствора дикаина. При выполнении верхней трахеостомии рассекаются II и III полукольца трахеи, средней - III и IV и нижней - IV и V. Затем в передней стенке трахеи выкусывается (или вырезается) окошко размером 11,7-0,8 см, к которому подшивается кожа. В сформированную таким образом стому вводится трахеотомическая трубка. Выполненная таким образом операция называется трахеотомией.

Серьезный недостаток ее - большая раневая поверхность: от кожи до слизистой оболочки трахеи, при этом формируется часто довольно глубокий (4-5 см) канал. Это затрудняет введение трахеотомической трубки как в момент операции, так и в последующее время, может быть причиной непопадания ее конца в отверстие в трахее, значительно ухудшается заживление раны. Поэтому принято после выполнения трахеотомии подшивать кожные края раны к слизистой оболочке трахеи шелковыми швами через всю толщину стенки трахеи, т. е. сформировывать трахеостому.

Основные осложнения трахеостомии:

1. геморрагия с последующей аспирационной пневмонией, поэтому необходим тщательный гемостаз лигированием сосудов;

2. формирование трахеопищеводного свища, что может произойти в момент вскрытия трахеи при глубоком (более 1 см) погружении скальпеля в нее;

3. подкожная эмфизема, при которой необходимо распустить кожные швы, а в случае, если эмфизема продолжает нарастать, необходимо ввести через трахеостому трубку с раздувной манжеткой

Лечение острого стеноза гортани проводится в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсированной стадиях возможно применение медикаментозного дестенозирования, схема которого изложена в разделе лечения отеков гортани. При декомпенсированном стенозе (III стадия) необходима срочная трахеостомия, в стадии асфиксии (IV) срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию.

Трахеостомия выполняется после предварительной местной анестезии 1%-ным раствором новокаина, вводимого в подкожную клетчатку и в мягкую ткань шеи до трахеи по бокам от срединной линии. Скальпелем делается вертикальный срединный разрез кожи, подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща протяженностью 6 см. Разрез кожи может быть горизонтальным на уровне второго-третьего полуколец трахеи, последующий ход операции однотипен. Далее мягкие ткани раздвигаются по средней линии тупым путем, перешеек щитовидной железы смещается тупо либо (чаще) пересекается между лигатурами. Освобождается передняя стенка трахеи. С помощью шприца с иглой в трахею вводится 0,5 мл 1-2%-ного раствора дикаина. При выполнении верхней трахеостомии рассекаются II и III полукольца трахеи, средней - III и IV и нижней - IV и V. Затем в передней стенке трахеи выкусывается (или вырезается) окошко размером 11,7-0,8 см, к которому подшивается кожа. В сформированную таким образом стому вводится трахеотомическая трубка. Выполненная таким образом операция называется трахеотомией.

Серьезный недостаток ее - большая раневая поверхность: от кожи до слизистой оболочки трахеи, при этом формируется часто довольно глубокий (4-5 см) канал. Это затрудняет введение трахеотомической трубки как в момент операции, так и в последующее время, может быть причиной непопадания ее конца в отверстие в трахее, значительно ухудшается заживление раны. Поэтому принято после выполнения трахеотомии подшивать кожные края раны к слизистой оболочке трахеи шелковыми швами через всю толщину стенки трахеи, т. е. сформировывать трахеостому.

Основные осложнения трахеостомии:

1. геморрагия с последующей аспирационной пневмонией, поэтому необходим тщательный гемостаз лигированием сосудов;

2. формирование трахеопищеводного свища, что может произойти в момент вскрытия трахеи при глубоком (более 1 см) погружении скальпеля в нее;

3. подкожная эмфизема, при которой необходимо распустить кожные швы, а в случае, если эмфизема продолжает нарастать, необходимо ввести через трахеостому трубку с раздувной манжеткой

Ларингит – воспаление слизистой оболочки гортани. Заболевание развивается как осложнение гриппа, коклюша или кори. Однако появление ларингита может быть связано и с другими факторами. В частности, с сильным переохлаждением, злоупотреблением алкогольными напитками, чрезмерной голосовой нагрузкой.

Воспалительный процесс охватывает всю слизистую оболочку гортани или ее часть. Симптомы ларингита - першение, боль в горле, частичная или полная потеря голоса, а также общее недомогание, выражающееся в повышении температуры и головной боли.

Выделяют две формы ларингита – острый ларингит и хронический ларингит. При хроническом ларингите общее состояние больного остается в норме. Болезнь дает о себе знать такими симптомами ларингита, как осиплость голоса или его отсутствие, а также постоянная сухость в горле и кашель.

Лечить ларингит необходимо на базе клиники, поскольку при самолечении высока вероятность рецидива. Специалисты нашего медицинского центра готовы оказать высококвалифицированную помощь при лечении как острого ларингита, так и хронического ларингита.

Хронический ларингит

Этиология и патогенез. Всесторонними исследованиями этиологии, патогенеза и клиники воспалительных заболеваний гортани уточнена роль специфических и неспецифических защитных свойств организма, выявлено значение нарушений нервной, эндокринной систем и обменных процессов, установлена роль микробного фактора в возникновении заболевания.

Среди причин, вызывающих развитие хронических воспалительных процессов в гортани, большое значение придают местным раздражающим факторам. В возникновении хронического ларингита имеют значение часто повторяющиеся и невылеченные острые воспалительные заболевания гортани, наличие хронических очагов воспаления верхних и нижележащих дыхательных путей, перенесенные инфекционные заболевания, профессиональные вредности (химические раздражающие вещества, пыль, перенапряжение голоса, пары, газы, сухость воздуха), резкие температурные колебания, а также табачный дым и алкоголь. Установлено также, что определенную роль в развитии хронического ларингита играет микрофлора гортани. Предрасполагающими к возникновению заболевания факторами являются расстройства кровообращения и обмена, дистрофические нарушения, аллергическое состояние организма.

У подавляющего большинства больных хроническим ларингитом отмечаются различные соматические заболевания (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, хронический нефрит, эндокринные нарушения и др.), которые являются благоприятным фоном для развития дистрофического процесса в гортани.

Клиника. По клиническому течению различают катаральную, гипертрофическую и атрофическую форму воспалительного процесса в гортани. Основными симптомами заболевания являются нарушения голосообразования (проявляющиеся дисфонией или афонией), сухость, першение, ощущение инородного тела в гортани, кашель.

При катаральной форме хронического ларингита на первый план выступают расстройства местного кровообращения. Наблюдается гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки отдельных элементов или всей гортани. Голосовые складки обычно утолщены, не полностью смыкаются. Голосовая функция ухудшается за счет воспалительных изменений тканей гортани, а при голосовой нагрузке также за счет недостаточности функции нервно-мышечного аппарата гортани.

Гипертрофическая форма хронического ларингита может быть следующим этапом развития хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани, после катарального ее воспаления, а может развиться самостоятельно. При этой форме ларингита гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани менее выражены, но носят более стойкий характер. Заболевание характеризуется гиперплазией слизистой оболочки гортани, которая может быть ограниченной или диффузной. Ограниченный гиперпластический ларингит может проявляться в виде отдельных образований (узелки, пахидермии, гиперкера-тоз, выпадение слизистой оболочки желудочка гортани и др.). на фоне измененной слизистой оболочки. При диффузном гипертрофическом ларингите гиперплазия захватывает значительную часть слизистой оболочки гортани, наиболее выражена она в области голосовых складок и складок преддверия, которые представляются утолщенными, гиперемированными, увеличенными в объеме, что препятствует нормальному голосообразованию. Все элементы гортани покрыты вязкой слизью в связи с нарушением функции желез слизистой оболочки гортани.

При атрофической форме заболевания различают субатрофическую и атрофическую формы хронического ларингита. Основными симптомами являются сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель с трудно отходящей мокротой. При ларингоскопии определяется истончение слизистой оболочки гортани. Она представляется шероховатой, покрытой вязкой слизью, засыхающей в корки. У больных хроническим атрофи-ческим ларингитом установлено нарушение метаболизма и снижение общей резистентности организма [Натарова Н. В., 1983].

Лечение. Лечение этого заболевания предусматривает комплексное использование лекарственных и физиотерапевтических средств, оказывающих как местное, так и общее воздействие на организм.

Местное лечение предусматривает вливание в гортань различных лекарственных препаратов, а также смазывание ими ее слизистой оболочки. При катаральной и гиперпластической формах используют вещества, обладающие противовоспалительным (суспензия гидрокортизона, сок каланхоэ, диоксидин, стрептомицин и др.), вяжущим (цинка сульфат 0,25 г, танин 0,5 г, глицерин 15 г, вода дистиллированная 100 г, колларгол и др.), смягчающим (растительные масла и др.) действием. Производят туширование гипертрофированных участков слизистой оболочки 1-2 % раствором нитрата серебра.

При атрофическом ларингите местно применяют лекарственные вещества, способствующие разжижению слизи, корок, увлажнению слизистой оболочки и стимулирующие функцию ее железистого аппарата (химопсин, протеолитические ферменты, пелоидин, лизоцим и др.). Назначают общее курсовое лечение препаратами йода, витаминами, биостимуляторами (алоэ, ФИБС, гумизоль и др.).

Среди физических методов лечения основное место занимает ингаляционная терапия.

При проведении ингаляционной терапии необходимо соблюдение определенной последовательности применения лекарственных веществ. Наличие большого количества мокроты, корок на поверхности слизистой оболочки препятствует всасыванию ингалируемых веществ. В связи с этим лечение надо начинать с назначения разжижающих слизь и отхаркивающих веществ. И лишь после этого назначать аэрозоли лекарственных веществ с последующим ингалированием через 20-30 мин растительных масел (шиповника, облепиховое, ретинол и др.).

При катаральной и гипертрофической формах хронического ларингита показаны противовоспалительные препараты (1 % раствор иманина, химотрипсин, гидрокортизон, преднизолон). Положительные результаты наблюдаются при комбинированном применении аэрозолей суспензии гидрокортизона 1 мл, сока каланхоэ 1 мл, 2 % раствор этония 1 мл, 1 % раствора хинозола 1 мл.

Для уменьшения отечности слизистой оболочки и секреции слизи, а также противовоспалительного действия, назначаются вяжущие и слабо прижигающие средства (танин 2 г, глицерин 10 мл, дистиллированная вода 100 мл; сульфат цинка 0,25 г, глицерин 15 мл, вода дистиллированная 100 мл; настой травы зверобоя, цветов бессмертника по 10,0: 200,0; отвар коры дуба 20,0: 200,0; водного настоя ромашки 10,0: 200,0; шалфея 5- 25 % раствор и др.).

У больных хроническим гипертрофическим ларингитом при наличии воспалительного компонента также показаны аэрозоли стероидных препаратов (суспензия гидрокортизона 25 мг) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия (по 250000 ед.). Положительные результаты наблюдаются при применении биологических стимуляторов (пелоидин, гумизоль, сок каланхоэ, 0,5% раствор лизоцима и др.), а также лекарственных средств, регулирующих тканевой обмен (витамины группы В, С и др.). С целью уменьшения отека и воспалительных явлений рекомендуется включение в комплекс с другими препаратами гепарина, оказывающего сосудорасширяющее действие, способствующего оксигенации, тормозящего воспаление [1 мл (2500-5000 ЕД) гепарина, 1-2 мл суспензии гидрокортизона, 0,5 мл 3 % эфедрина гидрохлорида].

При атрофическом ларингите назначаются крупнодисперсные тепловлажные ингаляции щелочно-кальциевые, соленощелочные (не выше 2 % раствора), щелочные смеси, минеральные воды (кемери).

Одновременно с ингаляционной терапией показаны физические методы, улучшающие кровообращение, трофические и обменные процессы в тканях гортани. С этой целью назначают УВЧ-индуктотермию. Применяют дарсонвализацию области гортани. Показаны грязевые аппликации (температура 38-42 С, продолжительность 8-10 мин) на область гортани, на курс 12-15.

С целью повышения эффективности лекарственного электрофореза при заболеваниях гортани предложен специальный электрод для проведения электрофореза внутригортанным способом.

Лечение больных с хроническим гипертрофическим ларингитом следует проводить поэтапно: вначале устранить воспалительные изменения, а затем применять методы, направленные на восстановление функций гортани. Больным этой формой заболевания противопоказано применение высокочастотной терапии (э. п. УВЧ, СВЧ и др.), а также светолечебных факторов (соллюкс и др.) даже в период обострения заболевания.

При гипертрофической форме ларингита наиболее эффективным физическим методом лечения является УЗ-терапия и ультрафонофорез кортикостероидных препаратов.

На заключительном этапе лечения всем больным показана речевая и вокальная фонопедия.

В профилактике хронических ларингитов важное значение имеет закаливание организма, санация верхних и нижних дыхательных путей, у лиц голосовых профессий - правильный голосовой режим, наблюдение фониатров.

Хронический ларингит

Воспаление гортани

IsraelMedicine.ru - 2007

Ларингит – это воспаление гортани. Причиной ларингита может быть как раздражение ее, так и инфекция, а также их функциональное перенапряжение.

Хронический ларингит встречается в трех формах:

• катаральной,
• гипертрофической
• атрофической.

Причиной хронического ларингита может быть постоянное раздражение такими факторами, как алкоголь, частое курение или заброс кислого желудочного содержимого (так называемый рефлюксный ларингит).