Парезы и параличи гортанных мышц

Этиология и патогенез. в послеоперационном периоде от сдавления ветвей гортанных нервов раневым отделяемым и отечными тканями, а в последующем вследствие вовлечения нервов в рубцовый процесс.

Паралич верхнегортанного нерва и обусловленный им паралич перстнещитовидной мышцы наблюдаются при дифтерии и ранениях шеи. Токсическое поражение верхнегортанного нерва после дифтерии сопровождается расстройством чувствительности, явлениями дисфагии и потерей защитного рефлекса. Инфекционные невриты с парезом гортани иногда наблюдаются после гриппа.

Классификация. Миопатические парезы и параличи возникают при воспалительных изменениях во внутренних мышцах гортани при острых ларингитах, некоторых инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, тиф, туберкулез), вследствие кровоизлияния в мышцы при перенапряжении голоса, особенно в период мутации. Поражаются преимущественно констрикторы гортани.

Неврогенные параличи бывают периферического и центрального происхождения.

Органические бульбарные параличи (одно- или двусторонние) с поражением ядер блуждающего нерва и его проводящих путей в стволе мозга наблюдаются при кровоизлияниях, сирингомиелии, сирингобульбии, полиомиелите, отравлениях.

Нарушение глотания на фоне пареза голосовых складок приводит к окклюзии дыхательных путей слизью, мокротой и слюной.

Функционал расстройства иннервации: при истерии, неврастении и функциональных неврозах, характеризуются внезапной потерей голоса и несмыканием голосовых складок при фонации.

Периферич параличи гортани в осн обусловлены поражением возвратного или нижнегортанного нерва, преимущественно при оперативных вмешательствах на щитовидной железе.

Клиническая характеристика. Возникая остро, парезы и параличи гортани в большинстве случаев приводят к хронической дыхательной недостаточности, в ряде случаев необратимой.

В случае паралича констрикторов одна или обе голосовые складки находятся в положении максимального отведения и при фонации не сближаются, что сопровождается афонией, дисфагией в виде поперхивания во время приема жидкой пиши в связи с атонией надгортанника и выпадением функции голосовых складок.

При параличе или парезе расширителей гортани нарушается дыхание при сохранении фонаторной функции. При ларингоскопии выявляется парамедианная позиция голосовых складок с просветом голосовой щели 1—2 мм.

При перерезке ствола возвратного нерва развивается паралитический срединный стеноз с поражением констрикторов и дилататоров, проявляющийся нарушением дыхания и фонации из-за срединной фиксации голосовых складок. При быстром нарастании стеноза при двустороннем параличе возвратного нерва необходимо произвести трахеотомию.

Лечение. устраняют причину заболевания, назначают голосовой покой; проводят рефлекторную, ингаляционную терапию, тонизируют мышцы гортани фарадизацией, вибрационным массажем, иглорефлексотерапией. Назначают нейротрофические средства, витамины, антихолинэстеразные препараты в сочетании с голосовыми и дыхательными упражнениями.

Гриппозный (вирусный) стенозирующий ларинготрахеобронхит

Этиология и патогенез. Возникает у детей при любой вирусной инфекции, чаще при гриппе (преимущественно типа А, реже типа В), иногда при парагриппе, аденовирусной, респираторно-синтициальной вирусной и энтеровирусной инфекциях.

В развитии обструктивного синдрома имеют значение отек слизистой оболочки, рефлекторный спазм мышц гортани и скопление в ее просвете и в трахеобронхиальном дереве воспалительного экссудата с образованием корок, густой липкой слизи и фибринозных наслоений.

Клиническая характеристика быстро развивается обструкция дыхательных путей и нарастает интоксикация организма.

Ларинготрахеобронхит имеет острое начало, сопровождается гипертермией, рвотой, головной болью, беспокойством ребенка, затруднением дыхания, одышкой, лающим кашлем, явлениями интоксикации и дыхательной недостаточности. В отличие от подскладочного ларингита, одышка не проходит, а наоборот, очень быстро усиливается.

Присоединяются признаки поражения легких. Выделения становятся слизисто-гнойными, выражены явления интоксикации, нередко бывают носовые кровотечения, обезвоживание, общее тяжелое состояние, изменение голоса от охриплости до афонии вследствие воспаления голосовых складок и скопления в голосовой щели слизи, корок, фибринозных наслоений.

По мере нарастания стеноза и острой дыхательной недостаточности состояние детей утяжеляется, возникают глубокие нарушения обмена, угнетение функции коры надпочечников, нарастают нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой систем, центральной нервной системы, внутренних органов.

С учетом патоморфологических изменений выделяют 5 форм воспаления слизистой оболочки дыхательных путей: катаральная, гнойная, фибринозная, геморрагич, некротич.

Диагностика учитываются эпидемиологические сведения, клинические проявления, данные прямой ларингоскопии. Голосовая щель резко сужена выраженным отеком слизистой оболочки подголосовой полости и обильным слизисто-гнойным отделяемым. Просвет трахеи и бронхов выполнен фибринозными пленками и густым отделяемым. Rg.

Дифференциальная диагностика. Прямая ларингоскопия позволяет исключить инородное тело, дифтерийный круп, уремический стеноз и низко расположенный заглоточный абсцесс.

Лечение. Ранняя госпитализация, своевременное проведение и полноценная интенсивная комплексная терапия.

Проводят этиотропную, противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, рефлекторную, корригирующую гомеостаз терапию, оксигенотерапию, внутривенную дезинтоксикационную терапию, мероприятия по снятию бронхоспазма, разжижению мокроты при соблюдении четких показаний и противопоказаний к продленной назотрахеальной интубации и трахеотомии при декомпенсированном стенозе.

При стенозе гортани I степени назначают оксигенотерапию, препараты седативного и гипосенсибилизирующего действия, бронхолитики. Противовирусные препараты (противогриппозный гамма-глобулин и сыворотка, интерферон), ингаляции муколитиков, рефлекторная терапия; гормоны, антибиотики и дезинтоксикационную терапию применяют по показаниям.

При II степени + внутривенную дезинтоксикационную терапию (плазма, глюкоза, бикарбонат натрия, глюконат кальция, гапрокортизон, кокарбоксилаза, пипольфен, витамины В1, В6), коррекцию нарушений КОС.

При декомпенсации внешнего дыхания (стеноз гортани III—IV степени) дети поступают сразу в реанимационное отделение, где им проводят интенсивную терапию, интубацию или трахеотомию, катетеризацию подключичной вены для проведения инфузионной терапии.

Для снятия токсикоза внутривенно вводят глюкозосолевые, содержащие белок препараты (плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез, глюкоза, нео-компенсан, раствор Рингера), гидрокарбонат натрия, витамины группы В, антиоксиданты, препараты калия и кальция, эуфиллин.

Для предотвращения высыхания экссудата в дыхательных путях увлажняют воздух; закапывают в интубационную или трахеотомическую трубку теплый изотонический раствор хлорида натрия, бикарбоната натрия, проводят ингаляции муколитиков.

Для борьбы с инфекцией назначают антибиотики широкого спектра действия внутримышечно, внутривенно, в виде аэрозолей, эидотрахеально.

Этиотропное лечение включает применение лейкоцитарного интерферона и индукторов его образования (закапывание в нос, трахеостому, ингаляции), противогриппозного и антистафилококкового гамма-глобулина и сыворотки, нативного анатоксина.

Хронический ларингит

Чаще встречается у мальчиков в возрасте от 4 до 10 лет.

Этиология повторяющиеся острые ларингиты, постоянное ротовое дыхание, распространение воспалительного процесса в слизистой оболочке при хронических ринофарингитах, синусите, хроническом тонзиллите, длительное и чрезмерное напряжение голоса, особенно в период мутации и после инфекции верхних дыхательных путей, вдыхание дыма, пыли, паров, газов и другие раздражающие факторы. К ларингиту приводят длительный напряженный кашель при хронических заболеваниях нижних дыхательных путей (хронический трахеобронхит, хроническая неспецифическая пневмония, туберкулез, аденопатия бронхиальных желез), застойные изменения слизистой оболочки при сердечно-сосудистых, заболеваниях, наклонность к аллергическим реакциям, влажный холодный климат или высокая температура и запыленность воздуха.

Клиническая характеристика. Основным симптомом - дисфония (изменение голоса от небольшой охриплости до периодической афонии).

Сначала голос теряет силу, высоту, становится хриплым, что более выражено по утрам, когда при кашле освобождаются дыхательные пути от накопившейся мокроты. Днем голос становится несколько чище и снова грубеет к вечеру.

Больных беспокоят неприятные ощущения в области гортани, кашель, интенсивность которого зависит от количества выделяемой мокроты. На общее состояние болезнь не влияет.

Различают 3 основные формы хронического ларингита: катаральную, гипертрофическую и атрофическую.

Хронический катаральный ларингит — чаще всего. Характеризуется нарушением местного кровообращения с выраженными явлениями венозного стаза, мелкоклеточной инфильтрацией, очаговой метаплазией цилиндрического эпителия голосовых складок в многослойный плоский. Голосовые складки смыкаются не полностью, на них видны расширенные кровеносные сосуды и вязкая слизь. Иногда присоединяется парез голосовой и поперечной черпаловндной мышц. Больные жалуются на охриплость, повышенную утомляемость голоса, першение в горле, частое покашливание с выделением слизистой мокроты. При ларингоскопии определяются гиперемия различной выраженности и утолщенность слизистой оболочки.

Хронический гипертрофический ларингит - разрастание как эпителиального слоя, так и подслизистой ткани. Различают диффузную и ограниченную формы заболевания. При диф слизистая оболочка имеет серовато-красный или серый цвет. Изменение голоса более стойкое.

Ограниченная форма проявляется в виде узелков голосовых складок, пахидермии, выпадения слизистой оболочки гортанного желудочка. Узелки наблюдаются у много и сильно кричащих детей, возникают в результате чрезмерного напряжения голоса и хронической травматизации. В клинической картине наблюдаются сначала голосовая усталость, затем стойкая охриплость. После сна она выражена меньше, к концу дня усиливается в связи с перенапряжением голоса.

Пахидермия — утолщение задних отделов голосовых складок и слизистой оболочки в межчерпаловидном пространстве, исчезающее при глубоком спокойном дыхании. Клиническая картина включает резко выраженную охриплость вплоть до афонии из-за неполного смыкания голосовых складок и вязкого отделяемого в межчерпаловидном пространстве. Хронический атрофический ларингит наблюдается у детей старшего возраста, обусловлен атрофией вследствие потери железистого аппарата, истончением слизистой оболочки гортани, которая покрыта густой вязкой слизью и присохшими корками.

А трофический процесс в гортани сопутствует такому же процессу в носу и глотке. способствуют патология желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, хронический бронхит, хронический нефрит, эндокринные заболевания, нарушение углеводного обмена. Жалобы на неловкость и ощущение сухости, инородного тела в горле, упорное першение, охриплость, слабость голоса, иногда афонию. При ларингоскопии видна бледная, сухая слизистая оболочка гортани, голосовые складки истончены, дряблые, при фонации смыкаются не полностью.

Дифференциальная диагностика. Хронический ларингит следует дифференцировать с опухолями и инфекционными гранулемами.

Лечение. В случае катарального и атрофического ларингита лечение симптоматическое.

Устраняют причину заболевания. Назначают щадящий голосовой режим, устраняют голосовую нагрузку. Проводят ингаляции или орошение с использованием разных растворов.

Это щелочные растворы, 0,25—0,5% раствор ментола в персиковом масле с добавлением эвкалиптового масла и хлорэтона (у детей старше 5 лет), бальзамические или сероводородные препараты.

Показаны смазывание слизистой оболочки гортани 0,25% раствором йода или йодила калия в глицерине. 2% раствором колларгола, орошение голосовых складок 1% раствором протаргола в глицерине или 0,25-0,5% раствором таннина.

Для улучшения местного кровообращения применяют соллюкс, УВЧ, диатермию на шею в области гортани, грязелечение и массаж.