Заболевания голосового аппарата

Профессиональные заболевания голосового аппарата чаще всего развиваются у лиц голосо-речевых профессий: педагогов, воспитателей детских садов, вокалистов, чтецов, драматических артистов, дикторов, клоунов, экскурсоводов и т. п. Основной причиной развития заболевания голосового аппарата является систематическое перенапряжение его в процессе профессиональной деятельности. Кроме того, перенапряжение голоса наблюдается при длительной, без отдыха голосовой деятельности, в результате неумелого пользования фонационным дыханием, модулированием высотой и силой звука, при неправильной артикуляции и т. д. Помимо основного этиологического момента - перенапряжения голосового аппарата в любой форме, необходимо учитывать и специфику труда: нервно-эмоциональное напряжение, повышенную интенсивность фонового шума, плохую акустику помещений, перепады температуры окружающей среды, повышенную запыленность сцены. Способствуют развитию профессиональных заболеваний гортани несоблюдение гигиены голоса (курение, алкоголь), воспалительные заболевания полости носа, глотки, аллергизация организма с развитием повышенной чувствительности к пыли, осыпи красок с декораций, гриму и т. д., а также такие факторы, как утомление, психогенная травма.

Основным клиническим симптомом профессионального заболевания голосового аппарата является нарушение голосовой функции - дисфония. Все виды дисфоний условно подразделяются на органические и функциональные. К органическим дисфониям относятся: кровоизлияния в слизистую оболочку или мышцу гортани, острые и хронические (катаральные, гипертрофические, субатрофические и атрофические) ларингиты, вазомоторный хордит, маргинальный (краевой) хордит, узелки, полипы голосовых складок, контактные язвы.

К функциональным дисфониям причисляют изменения голоса в связи с гипер- или гипотонусом мышц гортани: гиперкинетическая и гипокинетическая дисфоний, их смешанная гипер-гипокинетическая форма, спастическая дисфония и фонастения. Наиболее частая для профессионалов голоса функциональная дисфония - фонастения.

Фонастения - типичное профессиональное нарушение голоса, которое встречается преимущественно у лиц речевой или вокальной профессии с неустойчивой нервной системой. В основе ее возникновения, помимо повышенной голосовой нагрузки, ведущей к перенапряжению гортани, лежат различные неблагоприятные ситуации, вызывающие расстройство нервной системы. В результате сочетания этих факторов развивается невроз голосового аппарата - фонастения.

Для больных фонастенией характерны жалобы на быструю утомляемость голоса, различные парестезии в области горла и гортани, першение, саднение, щекотание, жжение, ощущение тяжести, напряженности, боли, спазма, сухости или повышенной продукции слизи. Весьма типичны для этого страдания обилие жалоб и большая детализация их больным. В начальной стадии заболевания голос у таких больных звучит обычно нормально, а ларингоскопический осмотр не выявляет каких-либо отклонений от нормы. Большую помощь в диагностике этого состояния оказывают современные методы функционального исследования гортани: ларингостробоскопия и микроларингостробоскопия. Характерными показателями ларингостробоскопической картины у этих больных являются неустойчивая и крайне пестрая стробоскопическая картина, асинхронизм колебаний, их малая амплитуда, частый и умеренный темп. Типичным является отсутствие «стробоскопического комфорта», т. е. при создании условий для абсолютной синхронизации частоты импульсного света и колебаний голосовых складок вместо неподвижных голосовых складок (как это наблюдается у здоровых людей) видны сокращения или подергивания на отдельных их участках, напоминающие дрожание или мерцание.

При длительно протекающих тяжелых формах фонастении, ведущих к органическим изменениям голосовых складок, типичным является отсутствие феномена смещения слизистой оболочки в области их переднего края.

Согласно действующему «Списку профессиональных заболевании» к профессиональным заболеваниям голосо-речевого аппарата относят следующие органические и функциональные заболевания: хронический ларингит, маргинальный и вазомоторный хордит, узелки, полипы, контактные язвы голосовых складок, а также фонастению. В инструкции по применению «Списка профессиональных заболеваний» указано, что к профессиональным следует относить не только заболевания, указанные в списке, но также их осложнения и прямые последствия.

Специфические объективные критерии связи заболеваний голосового аппарата с профессией отсутствуют, что ведет к ошибкам в решении вопросов экспертизы трудоспособности.

Следует подчеркнуть, что для определения профессионального характера заболевания гортани необходимы тщательное изучение анамнеза заболевания, санитарно-гигиенической характеристики условий труда с целью выяснения степени голосовой нагрузки и динамическое наблюдение за больным с применением методов функционального исследования состояния гортани.

Экспертиза как временной, так и стойкой утраты трудоспособности при профессиональных заболеваниях голосового аппарата требует особого подхода. О временном нарушении трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий речь идет в том случае, когда возникший в гортани патологический процесс является недлительным, обратимым, через небольшой отрезок времени трудоспособность больного полностью восстанавливается. Это может быть при фонастениях при кровоизлияниях в голосовые складки, при острых ларингитах, т. е. при начальных формах профессионального заболевания. Чаще вопрос о временной нетрудоспособности при этом решается врачебно-консультативными комиссиями (ВКК). Необходимо помнить, что временное нарушение трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий является полным. Это означает, например, что певец, у которого произошло кровоизлияние в гортани, на какой-то короткий период непригоден к профессиональному труду, так как любое нарушение голосового режима (режима молчания) может усугубить течение имеющегося у него заболевания.

Стойкое нарушение трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий чаще всего развивается при обострениях ангины, хронического ларингита, при рецидивирующих фонастениях, хордитах и других заболеваниях гортани. В этих случаях больной нуждается в длительном стационарном лечении и в последующем направлении на ВТЭК или предоставлении доплатного листка нетрудоспособности с целью увеличения эффективности лечебных мероприятий и удлинении срока отстранения от чрезмерной голосовой нагрузки. При отсутствии положительного клинического эффекта от проведенного лечения, в зависимости от тяжести процесса и функционального состояния гортани, больного, находящегося в специализированном лечебном учреждении, направляют на ВТЭК для установления степени утраты трудоспособности.

Решение вопросов экспертизы трудоспособности в. некоторых случаях представляет известные трудности. Особенно это сложно, когда этиологические факторы заболевания имеют непрофессиональный характер, например, вредные привычки, а разрешающим моментом нарушения голоса явилось систематическое напряжение голосового аппарата.

При наличии профессионального заболевания голосо-речевого аппарата ВТЭК, как правило, определяет больному III группу инвалидности или процент утраты трудоспособности по профессиональному заболеванию и дает рекомендации по рациональному трудоустройству. Такие больные нуждаются в динамическом наблюдении у фониатра и оториноларинголога один раз в год и проведении активного лечения.

Лечение больных с профессиональными заболеваниями голосового аппарата базируется на принципах лечения непрофессиональных воспалительных заболеваний гортани. Во всех случаях дисфоний необходимо соблюдение голосового режима и личной гигиены голоса (исключение курения, приема алкоголя), следует избегать переохлаждений. Необходима санация очагов хронических инфекций. При органических изменениях показаны противовоспалительная терапия, прием антигистаминных средств, инсталляция масел в гортань. При вазомоторных изменениях хороший лечебный эффект оказывает вливание в гортань масел в сочетании с суспензией гидрокортизона, витамином С. Полезно применение ингаляционных процедур: при субатрофических формах - ингаляции с набором щелочей и витаминами, биостимуляторами; при гипертрофических формах - с цинком, танином, при вазомоторных- с суспензией гидрокортизона, с новокаином. Широко используются физиотерапевтические процедуры: электрофорез на область гортани с йодидом калия, хлоридом калия, витамином Е.

При фонастении широко показана дополнительная седативная терапия (прием седуксена, элениума, тазепама и др.). Для повышения тонуса этим лицам рекомендуется назначать пантокрин, женьшень, экстракт элеутерококка. Из физиотерапевтических процедур при фонастении хороший эффект оказывают гидропроцедуры (обтирание водой, хвойные ванны). Можно использовать полоскание горла настойкой из листьев шалфея, цветов ромашки, ромазуланом. Для профилактики рецидива фонастении следует избегать перенапряжения голоса и различных конфликтных ситуаций, отрицательно влияющих на нервную систему.