Психомоторное развитие ребенка.

Период новорожденности Новорожденные беспомощны, они не могут существовать без помощи взрослых. Большую часть времени спят(20-21 час в сутки). Просыпаются лишь вследствии пищевой активации или в результате раздражения кожи мокрыми пеленками. Движения не координированные атетозоподобные, возникают вследствии раздражения низших двигательных центров без наличия периферического раздражения. Тонус мышц-сгибателей повышен. Хорошо выражены сосательный и глотательный рефлексы(последний сохраняется в течениии всей жизни). Обладает вкусовыми и болевыми ощущениями. Из других рефлексов с первых дней обнаруживаются хоботковый рефлекс, рефлекс охватывания, полания и другие. С 10-го дня появляется слуховое сосредоточение. Биологический смысл сосредоточения заключается в том, что при нем воспринимающему органу обеспечиваются наилучшие условия деятельности, в то время как задерживаются все конкурирующие, могущие помешать движения. Это происходит прежде всего для обеспечения основных жизненных процессов таких как принятие пищи.

1 месяц Появляется зрительное сосредоточение, движение глазных яблок становятся координированными, взгляд фиксируется на ярком неподвижном предмете. Начинает улыбаться. Лежа на животе на мгновение приподнимает голову так, что она находится на уровне тела. Начинает произносить отдельные гортанные звуки.

2 месяца Длительно фиксирует взгляд на неподвижном предмете. Следит за движущейся игрушкой или взрослым, поворачивая голову, улыбается. Совершает повороты головы на звук. Приподнимает и непродолжительно удерживает голо

ву, лежа на животе. Начинает произносить отдельные протяжные звуки. Начинают развиваться координированные движения рук: приближение рук к глазам и носу, потирание их, а несколько позднее - поднимание рук над лицом и разгибание их.

3 месяца Наиболее существенным и характерным для ребенка этого возраста(2-3 месяца) является комплекс оживления. Живо реагирует на попытки общения с ним, эмоционально гулит, узнает близких. Биологический смысл комплекса оживления заключается в том, что этой сложной реакцией вызываются к деятельности все элементы, из которых в дальнейшем формируются дифференцированные двигательные механизмы. Появление положительных эмоций при виде лица матери и близких обеспечивается развитием условных связей на зрительные раздражители. Удерживает голову в вертикальном положении(на руках у взрослого). Начинает ощупывать свои руки, перебирать пальцами одеяло и край пеленки. Начинают формироваться целенаправленные движения. Ребенок пытается прикоснуться к предлагаемому предмету и в течение некоторого времени удерживает его.

4 месяца Эмоционально гулит. Позитивные эмоции выражает смехом. Ищет глазами невидимый источник звука. Совершенствуется координация деятельности мышц, достигает большого совершенства в доставании предметов, расположенных в пределах досягаемости, берет их в рот для исследования. Способен захватывать висящую игрушку и длительно ее рассматривает. Способен в вертикальном положении держать голову и легко поворачивать ее из стороны в сторону.

5 месяцев Анализ и синтез явлений внешнего мира совершается все более глубоко по мере образования новых, более сложных связей в больших полушариях головного мозга. Отличает близких людей от чужих, иногда по-разному реагируя на них. Реакция радостного оживления выражена очень ярко, дети громко смеются. Способен узнавать голос матери, различать строгие и ласковые голосовые интонации при обращении к нему. Быстро берет игрушку из рук взрослого и удерживает её. Однако, ввиду незрелости моторного акта движения сопровождаются параллельными движениями второй руки, возникновением движений в руках и туловищу, нередко происходит и открывание рта. Начинает подолгу лежать на животе, опираясь на ладони выпрямленных рук; переворачивается со спины на живот;способен есть с ложки густую кашу.

6 месяцев Начинает произносить отдельные слоги("ба","на","па" - начало лепета). Берет игрушку из разных положений, рассматривает ее, перекладывает из руки в руку, тянет в рот. Может переворачиваться с живота на спину и передвигаться, переставляя руки и немного ползая. Хорошо ест с ложки, снимая пищу губами. Развивается способность сидеть.

7 месяцев Активно занимается с игрушкой(стучит, размахавает, бросает), хорошо ползает. В ответ на вопрос "Где?" способен находить взглядом предмет, постоянно находящийся на одном месте(этап возникновения сенсорной речи). Пьет из чашки. Начинает самостоятельно сидеть.

8 месяцев Подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослого(катает, стучит, вынимает и т.д.). Самостоятельно садится и ложится, сидит без поддержки, встает и переступает держась за барьер. По просьбе взрослых производит ряд жестов: играет в "ладушки", протягивает или убирает руку. Характерная поза для детей этого возраста - положение на четвереньках. Произношение слов(лепет) усложняется, произносятся цепочки слогов, появляются новые звуки и интонации(модулированный лепет).

9 месяцев Понимает назнания нескольких предметов, по просьбе "Где ляля?","Где мишка?"- ищет названный предмет. Научившись стоять с поддержкой способен сделать несколько шагов, если его поддерживать двумя руками. Однако, возможны значительные вариации сроков появления ходьбы. Знает свое имя, машет рукой при прощании или, имитируя рукопожатие, сводит руки вместе.

10 месяцев Совершенствуются произвольные движения, что проявляется в усложнении обращения с игрушками и другими предметами. Активно ищет игрушки, вынимает их из коробки, по просьбе взрослого дает ему игрушку, рвет бумагу, следит за движением брошенных предметов.

11 месяцев Овладевает новыми движениями и начинает выполнять их по просьбе взрослого - одевает и снимает кольцо пирамидки и т.д. Способен самостоятельно стоять, делать первые самостоятельные шаги. Речевая функция приобретает свойства осмысленного лепета. Произносит первые осмысленные слова, состоящие из слогов: "ма-ма", "па-па", "би-би", "ав-ав"(возникновение речи). Различает пищу по внешнему виду. Пьет из чашки, удерживая ее обеими руками, делает попытки есть ложкой. Знает названия частей тела и по просьбе взрослых показывает их.

12 месяцев Способен узнавать на фотографии знакомых, выполнять самостоятельно разученные действия с игрушками (катает, кормит, возит и т.д.), переносит разученные действия с одного предмета на другой. Понимает (без показа) названия предметов, действий, имена взрослых, выполняет поручения(принеси, отдай, найди и т.д.). Различает значение слов "можно" и "нельзя". К году большинство детей произносит 10-12 слов. Повторяет название предмета, вырабатывает речевой уловный рефлекс на вид этого предмета. При выполнении действий лицо ребенка сосредоточено. Если действие удалось, возникает эмоция радости. Неудача сопровождается мимикой неудовольствия, плачем, а иногда - выражением гнева и протеста(отчаянный крик, изгибания тела, отталкивание). Общий комплекс оживления к концу года уже отсутствует. Начинает ходить самостоятельно, широко расставив ноги и проходит 2-5 метров.

ВПС

С обогащением малого круга. Без цианоза -Открытый артериальный проток, ДМПП, ДМЖП С цианозом Комплекс Эйзенмен гера, транспозиция магистральных сосудов.

С обеднением малого круга. Без цианоза Изолированный стеноз легочной артерии С цианозом Болезнь Фалло.

С обеднением большого круга. Без цианоза Изолированный аортальный стеноз, коарктация аорты.

ВПС с обогащением малого круга кровообращения. характерны сходные гемодин наруш: гиперволемия и гипертензия малого круга кровообращения, умеренное обеднение большого круга кровообращения, гипертрофия правых отделов сердца и рано развивается сердечная недостаточность. Дети, имеющие эти пороки, часто болеют затяжными бронхитами, пневмониями. В фазе декомпенсации может возникать вторичный цианоз, (шунта).

Открытый артериальный проток (ОАП). ОАП (ductus arteriosus, боталлов проток) в раза чаще встречается у девочек. У 5-10% детей ОАП сочетается с другими ВПС и нередко выполняет функцию компенсирующего сообщения. Облитерация протока у 90% детей происходит к мес жизни, у остальных детей - к 6 мес. У недоношенных позднее. Сохранение функции протока после периода новорожденности должно рассматриваться как ВПС.

Наруш гемод при ОАП обусловлено сбросом крови из аорты в легочную артерию (лево-правый шунт), как в систолу, так и в диастолу однонаправленно из-за высокого градиента давления между этими сосудами. приводит к переполнению малого круга кровообращения и перегрузке левых камер сердца. Возникающая легочная гиперт - причина перегрузки правого желудочка.

Клиника зависит от размеров артер протока, угла отхождения его от аорты, величины общелегочного сопротивления. Признаки ОАП выявл в конце 1г или на 2-3 году. грубый сист-диаст ("машинный") шум во II межреберье слева от грудины, проводящийся на верхушку сердца, шейные сосуды, аорту и в межлопаточное пространство. Акцент II тона над легочной артерией, высокое пульсовое давление за счет снижения диастолического АД, смещение границ сердца влево и вверх, а затем - и вправо, систолическое дрожание над областью сердца, бледность кожи, отставание в физическом развитии, одышка, цианоз при нагрузке и в терминальной стадии (при право-левом шунте). Может сформироваться левосторонний сердечный горб.

Рентген- увелич левых и правых отделов сердца, повышение кровонаполнения сосудов легких, выбухание дуги легочной артерии. допплер-эхокг - патол поток крови в области бифуркации легочного ствола, а в редких случаях - сам ОАП. На ЭКГ - признаки гипертр (перегрузки) левых отд, метаболич наруш в миокарде.

диагноз ОАП м б установлен при проведении катетеризации сердца и ангиографическом исследовании. старше 6-12 мес - хирург перевязка протока. У д 1х мес жизни операция по экстренным показ. У детей до 3-х недель жизни для закрытия протока можно использовать индометацин (ингибитор простагландинов Е 42 и I 42) в дозе,1 мг/кг 3 раза в день через2 часов внутривенно.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). наиболее часто встречающийся ВПС. в различных отделах МЖП, разной форму и разм, единич и множ, сочетаться с другими ВПС. Две формы: высокий дефект (в мембранозной части МЖП и крупный дефект в мыш части; мелкий дефект в мышеч части МЖП (болезнь Толочинова-Роже).

Гемод наруш при высоком и крупном - развиваются быстро из-за выраженного лево-правого шунтир на уровне желудочков.→ гипертрофия и дилатация правого желудочка, → левого. → легочная гипертензия, →спазм и склерозирование легочных сосудов, →дилатации ствола легочной артерии (реакция Эйзенменгера) → изменению направления сброса крови (справа налево).

Клиника - частые респир заб-я, одышку, слабость, утомляемость, отставание в физическом развитии, раннюю деформацию грудной клетки (сердечный горб). При увеличении в крови количества восстановленного гемоглобина эритроцитов до 50 г/л, появляется цианоз кожи, сопровождающийся полицитемией. Границы сердца расширены вправо, вверх и влево. разлитой сердечный толчок и систол дрожание у рукоятки грудины. 3-4межреберье слева от грудины -грубый, интенсивный, продолжительный, "опоясывающий" систолический шум. На верхушке - мезодиастолический шум (относительный стеноз митрального клапана). II тон над легочной артерией усилен и расщеплен. Здесь же короткий мезодиастолический шум. Систолическое АД, обычно, снижено; диастолическое - не изменено. В легких, - незвучные мелкопузырчатые хрипы (больше слева) застойного характера. Быстро нарастают симптомы недостаточности кровообращения. При развитии симптомокомп лекса Эйзенменгера интенсивность систолического шума уменьшается, резко усиливается одышка и появляется выраженный цианоз.

Течение тяжелого ДМЖП может осложняться бактериальным эндокардитом, формированием недостаточности аортального клапана, постепенным развитием стеноза легочной артерии (вторичная болезнь Фалло).

Рентген- усиление сосудистого рисунка легких, расш легочной артерии, увелич размеров сердца во всех направлениях. При эхокг - локация дефекта и патологического потока крови с определением градиента давления. ЭКГ - степень перегрузки отделов, уровень нарушений проводимости и метаболизма миокарда. Для уточнения характера ВПС показаны катетеризация полостей сердца, ангиокардиография, ядерно-магнитный резонанс.

При благоприятном теч- наблюдение за ребенком. Опт сроком операт лечения- 3-5 лет, но по экстренным показ-более младшем возрасте.

3. Сит зад.

Билет 7

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

Под физич развит понимается совокупность морфологич и функциональных признаков орг-ма, обусловленных наследственными ф-рами и конкретными услов внеш среды. Физич развит детей и подростков отражает реализацию генотипа и зависит от сложного взаимодействия наследственности и среды.

Для оценки физич развит детей используются соматоскопические, соматометрич(антропометрические), физиометрич(функциональные) показатели.

При соматоскопии оценивается степень развит жирового, мышечного и костного компонентов, форма грудной клетки, живота, верхних и нижних конечностей.

Из соматоскопических пок-лей чаще всего используются 3 основных - длина, масса тела и обхват грудной клетки. У детей раннего возраста - окружность головы, число зубов, размеры родничков. Измерения толщины кожных складок, над трицепсом, бицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью, м. б. полезны в оценке кол-ва жира в орг-ме. Для этого используются специальные таблицы и номограммы, позволяющие по сумме толщины кожных складок достаточно точно рассчитать общее содержание жира и активную (обезжиренную) массу тела.

При физиометрической оценке обычно ограничиваются определением жизненной емкости легких и динамометрией.

При оценке физич развит реб необходимо обращать внимание на эластичность кожных покровов, плотность(тургор) мягких тканей, мышечный тонус. Нормальные показатели вышеперечисленных параметров в сочетании с нормальным нервно-психическим развитием, нормальным функционированием всех органов позволяют оценить физич развит как нормотрофическое (эйтрофия).

Оценка физич развит должна производиться на основании анализа всех полученных признаков не только на момент осмотра,но также очень важно знание о возрастной динамике антропометрических показателей.

В последние десятилетия отмечены явления акселерации, т.е. ускорения роста и развит детей начиная с в/у периода. Акселерация выражается в ускорении процесса роста, больших показателях физич развит, более раннем зарастании родничка, прорезывании первых молочных зубов и более ранней смене молочных зубов на постоян. В школьном возрасте проявляется в ускорении процессов оссификации скелета, более ранним половом созреванием. Этот проц считается результатом сложного взаимодействия экзо- и эндогенных факторов, как наследственных, так и внешнесредовых, ускоряющих рост и стимулирующих развит.

Существуют 3 способа оценки антропометрич показателей:

- по формулам; - параметрический способ(метод "стандартов");

- непараметрический способ(по центильным таблицам).

Средняя длина тела новорожденного равна 50-52 см. Чем моложе ребенок, тем интенсивнее его рост. В первые 3 месяца жизни длина тела увеличивается на 3 см ежемесячно или на 9 см за квартал, во II квартале – на 2,5 см, т.е. на 7,5 за квартал, в III квартале на 1,5 см в мес, в IV квартале - на см в месяц, т.е. на 3 см.за квартал.

Общая прибавка длины тела за первый год- 25см. После года скорость роста начинает↓. В течен второго и третьего года прибавки в длине тела составляют соответственно 12-13 и 7-8см. Дальше рост становится относительно равномерным. С 4 до 12лет долженствующую длину тела можно вычислить по формуле: возраст(годы) х 6 + 77 см.

К 4 годам длина тела новорожденного удваивается, к 12 годам - утраивается.

В динамике роста в длину нормально развивающегося ребенка можно выделить несколько фаз. В первые два года жизни ребенок растет особенно быстро. Затем первое ускорение роста наблюдается от 4 до 5,5 лет у мальчиков и после 6 лет у девочек. В последующем скорость роста снижается, достигая минимума у мальчиков в 9,5 лет и у девочек в 8,5 лет. После этого с 11-12 лет у мальчиков и с 9-10 лет у девочек начинается новое ускорение роста с достижением максимума роста в возрасте от 13,5 до 15,5 лет у мальчиков(в среднем по 8-10 см и более в год) и в возрасте 10-11,5 лет у девочек, однако могут быть индивидуальные различия, связанные с типом конституции. Прекращение роста в длину происходит у юношей в 18-19 лет, у девушек в 16-17 лет.

У ребенка неравномерная скорость роста отдельных частей тела. Чем дальше от головы расположена часть тела, тем быстрее она растет. Длина ниж конечностей ↑примерно в 5 раз, верхних в 4 раза, туловища в 3 раза, а длина головы в 2 раза.

Не всегда показатели массы тела и длины тела нарастают параллельно. В процессе развития происходит чередование периодов преимущественного роста в длину с ростом "в ширину". Так называемый период I-ой полноты наступает в возрасте 3-4 лет. Период I-го вытягивания от 4 до 5,5 лет у мальчиков и после 6 лет у девочек. Период второй полноты (преимущественный рост в ширину)- 8-10 лет. Период II-го вытягивания -11-12 лет у мальчиков и 9-10 лет у девочек.

Кроме неравномерности роста, сопряженной, в частности, с половой специфичностью роста, имеется определенная "сезонность". В зимнее время (первые 4 мес года) обычно равномерно ↑и длина и масса тела, в мае-августе более интенсивен рост в длину, осенью ребенок растет преимущественно в "ширину".

Важное значение имеют не только колебания абсолютных размеров тела, но и его пропорции. Ориентировочные представления о гармоничности телосложения и состоянии питания можно получить, используя индексы.

Индексы Л.И.Чулицкой.

а) 3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени - длина тела. У хорошо упитанных детей первого года жизни величина этого индекса составляет 20-25. ↓индекса подтверждает недостаточность питания ребенка.

б) длина ноги - длина туловища; У новорожденных нормальные значения - 2-4 см, в возрасте 1 года - 6 см. Характеризует относительную длину нижних конечностей.

Индекс Эрисмана. Обхват груди - полурост. Характеризует развитие грудн клетки и пит реб. У новорожденных равен 8-9 см, в возрасте 1 года -12 см, в 5 лет - 0.

Определение роста сидя и стоя. (Рост сидя, см / Рост стоя, см)*100 Нормальные значения: у новорожд - 70%, 3 года - 57%,в 12 лет у девочек и около 15 лет у мальчиков - 52%. Значения этого индекса ↑при врожденных нарушениях роста костей (гипохондроплазия) и ↓у подростков с некотор формами гипогонадизма.

Массо-ростовой индекс Вервека. Длина тела, см / 2х масса тела в кг. + обхват грудной клетки, см. Этот показатель у детей с возрастом не меняется 0.85 -1.25. ≥1.35 выражен вытягивание - высокий рост (долихоморфии). 1,35-1,25 преобладание роста в длину. 0,75-0,85 - умерен отставание в росте, а ниже 0,75 - о выражен брахиморфия. Инд Вервека приемлем для хар-ки нормальных вариантов физич развит, но не м.б. использован для патологичес низкого или высокого роста.

Индеекс Кеттле: в детском возрасте не может быть применен, т.к. в периоды "вытягивания" или "полноты" величины индекса изменяются и сильно зависят от возраста. Возрастные нормативы этого индекса отсутствуют.

Физич развит, антропометрич пок-ли можно оценивать по табл центильного типа.

Если величина массы тела или обхвата груд клетки не соответствует данной длине тела, необходимо учитывать, за счет какого компонента (жирового, мышечного, костного) изменены эти показатели. Для решения этого вопроса используется калиперометрия, соматоскопическая оценка. Большое значение для оценки развития ребенка имеет определение типа его соматической конституции.

Дополнительную информацию об особенностях строения тела дают методы сферосоматометрии (объемные характеристики туловища), кифосколиозометрии (определение контура позвоночника), у девочек пубертатного возраста - измерение размеров малого таза. Плоскостопие выявляется методом плантографии.

2. Острый гломерулонефрит. Заб-ние развивается после перенесенной инфекции (ангина, скарлатина, средний отит, импетиго и др.), вызванной b-гемолитич стрептококком группыА. По прошествии латентного периода (10-14 дней) наступает реакция антиген-антитело, которая приводит к обр-нию иммунокомплексов, циркулирующих в крови, фиксирующихся на базальной мембране клубочковых капилляров. Под влиянием фиксированных в клубочках иммунокомплексов происходит поражение эндотелия капилляров, ↑их проницаемость для таких компонентов крови, как белок, эритроциты.

Заб-ние начинается с общих симптомов: повышенной утомляемости, ↑темп-ры до субфебрильных или фебрильных цифр, ↓аппетита, головных болей, жажды, бледности кожных покровов, отеков, прежде всего на веках и голенях. В отдельных случаях эти признаки заб-ния не наблюдаются. Гипертензионный синдром выявляется лишь в первые дни заб-ния. Синдром гипер-тензионной энцефалопотии (экламптическая пвсевдоуремия) встречается редко. Моча концентрированная, макроскопически темная, из-за выра-женной гематурии может быть цвета «мясных помоев». Умерен протеинурия. В осадке много эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров. Отмечаются ↑СОЭ, ↑титра антистрепто-лизинов в сыворотке, умеренное ↑в крови остаточного азота и креатинина. Электрофорез белковых фракций обнаруживает гипоальбуминемию и гипер- 7g 0-глобулинемию. Тяжелые гистологические изменения встречаются нечасто, они свидетельствуют о неблагоприятном течен заб-ния. Посещать школу разрешается ч/з 2-3 мес от начала заб-ния с освобождением от уроков физ-ры на срок до 6 мес.

Диагноз ОГН. Наличие предшествующей стрептококковой инфекции и латентного периода после нее; острое начало заб-ния; отчетливо выраженный клинико-лабораторный симптомокомплекс нефротич синдрома гематурия, цилиндрурия нередко с нарушением ф-ции почек в остром периоде; положительные результаты серологического исследования, обнаружение ЦИК и низкого уровня С 43 0 фракции комплимента в сыворотке крови дают основание поставить диагноз острого постстрептококкового ГН.

Лечение. Диета острого периода ограничение жидкости, поваренной соли и белка. Жидкость назначается по диурезу предыдущего дня с учетом потери перспирацией. Расширение диеты постепенно. При доказанной связи заболевания со стрептококковой инфекцией - пенициллин или антибиотики пенициллинового ряда, длительность терапии непрерывным курсом 3-4 недели; при необходимости и более. Назначаются антиагреганты - курантил 2,5-3,0 мг/кг/сутки курсом 3-4 недели. При развитии эклампсии используются гипотензивные и диуретические препараты. В случае выраженной артериальной гипертензии целесообразно пероральное назначение капотена. Положительный эф-фект оказывает внутривенное введение 2,4% р-ра эуфиллина в 10-20% р-ре глюкозы с последующей инфузией лазикса 1-4 мг/кг. Гипотензивный эффект оказывает введение 0,1% р-ра клофелина. При развитии судорог следует вводить оксибутират натрия или реланиум; 1%р-р седуксена. Диуретики назначают при выраженных отеках, артери-альной гипертензии, признаках сердечной недостаточности, ангиос-пастической энцефалопатии. Хороший эффект дает применение фуросемида(лазикса), возможно внутривенно в течение 6 часов в дозе 2 мг/кг массы тела. Диуретическим и гипотензивным эффектом облада-ют эуфиллин в комплексе с антиагрегантами. При остром постстреп-тококковом ГН терапия глюкокортикостероидами применения не нашла. Особое внимание следует уделить выявлению и санации очагов инфекции.

Хронические гломерулонефриты - большая группа первичных заб-ний почек с различной клини-ко-морфологической картиной, течением и исходом. Как правило, это двустороннее иммунно-воспалительное заб-ние преимущественно клубочкового аппарата, клинически проявляющиеся нефритическим, гематурическим, нефротическим или смешанными вариантами, уже в детском возрасте нередко приводящие к прогрессирующей гибели функциональных элементов нефрона и межуточной ткани почек с исходом в ХПН.

ХГН м. б. следствием неизлеченного острого нефрита, но часто развиваются и без предшествующей острой атаки, что позволяет допустить существование первично хронического течения заб-ния. По клинике традиционно выделяется гематурический, нефротический и смешанный варианты ХГН, при этом уточняется морфологический вариант заб-ния.

Класссификация ХГН. Морфологически: мембранозный ГН, мембранозно-пролиферативный ГН; мезангиопролиферативный, фокально-сегментарный гломерулоскле-роз, фибропластический. Быстропрогрессирующий (экстракапиллярный) ГН.

Течен ХГН м. б. рецидивирующим, персистирующим и прогрессирующим. Рецидивирующее теч характеризуется лекарственными или спонтанными ремиссиями различной продолжительности. Для персистирующего варианта хар-на непрерывная активность процесса, на ранних стадиях с сохранной ф-цией почек, однако в дальнейшем ч/з несколько лет наступает исход ХПН. При прогрес-сирующем течен отмечается более быстрое развитие ХПН - ч/з 2-5 лет от начала заб-ния. Прогноз ХГН зависит от клинико-морфологического варианта и своевременной адекватной терапии. Определенные трудности вызывает проведение диф диагноза между гломерулонефритом (гематурической его формой) и дизметаболическим интерстициальным нефритом.

Интерстициальный нефрит (ИН) м. б. вызван нарушениями обмена оксалатов, уратов, электролитов, применением анальгетиков и других лекарственных препаратов. В периоде обострения или при остро развившемся ИН выявляются ↓относительной плотности мочи, иногда гематурия, ↑АД, лихорадка, анорексия, боли в животе. С целью исследований причин гематурии и возможности метаболич нарушений обязательно определение в крови и моче концентрации оксалатов, уратов, фосфатов. Нормальные показатели у детей экскреции с мочой оксалатов - 1 мг/кг/сут, фосфатов - 0,01-0,04 мг/кг/сут, уратов - более 0,6 г или 3,6 ммоль/сут.

Лечение ХГН - диета, медикаментозное леч, строго индивидуально в зав-ти от формы теч болезни, наличия и стадии почечной недостаточности, сопутствующих заб-ний и осложнений. Госпитализация и постельный режим показаны при обострениях процесса, также при наличии отеков, АГ, макрогематурии. Из диеты необходимо исключить продукты, вызывающие аллергизацию, с большим содержанием соли, экстрактивных в-в. Рекомендуется широкое использование фруктов и овощей; при применении кортикостериодной тер наряду с препаратами калия - сухофрукты, содержащие калий. В острой фазе заб-ния необходимо примен бессолевой диеты. Питьевой режим устанавливается в соответствии с выделеной жид-тью (объем суточ диуреза + 400.0 мл на 1 м 52 поверхности тела). При ликвидации отеков и при нормализации содерж в крови азота мочевины и креатинина ребенок переходит на питан, соответствующее его возрасту.

Сит зад

Билет 8

ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

Половое созревание начинается у мальчиков в среднем в 11,5—12 лет, у девочек в 10—10,5 лет. Половое созревание продолжается в среднем около 5—6 лет и проходит ряд стадий.

Первыми признаками полового созревания являются увеличение гонад (яичек, яичников) и повышение уровня половых гормонов (андрогенов, эстрогенов). Под влиянием половых гормонов происходит увеличение размеров внутренних и наружных половых органов (матка, трубы, влагалище, большие и малые половые губы у девочек; рост полового члена, мошонки, предстательной железы, придатков семенников у мальчиков). Появляются и формируются вторичные половые признаки (половое оволосение, пубертатная гинекомастия у мальчиков, рост молочных желез у девочек, а также изменение пропорций тела, перераспределение жира, повышенная сальность кожи, юношеские угри). Одновременно происходит формирование фолликулов в яичниках у девочек и дифференцировка сперматозоидов в семенниках у мальчиков, что проявляется началом менструаций у девочек и поллюций у мальчиков.

Оценка стадий полового развития по Таннеру у мальчиков предусматривает оценку степени выраженности развития наружных половых органов, гонад, степени лобкового и подмышечного оволосения, оволосения на лице. У девочек — размеры молочных желез и состояние соска, лобковое и подмышечное оволосение, становление менструального цикла.